El rol de la taurina en el corazón

La taurina¹ (ácido 2-amino-etano-sulfónico) es un compuesto orgánico comúnmente clasificado como un aminoácido, aunque su estructura (Figura 1) es algo diferente, al no contener un grupo carboxilo. La taurina no forma parte de proteínas, es un aminoácido libre, especialmente abundante en el cerebro, vísceras, y músculo.

La taurina está presente en alimento para mascotas, proveniente principalmente de ingredientes de origen animal, ya que su concentración es muy escasa en ingredientes de origen vegetal. También puede incluirse en el alimento en forma purificada.

La taurina es esencial en gatos, pero no en perros. En perros, la taurina puede sintetizarse a partir de sus precursores (Figura 2), los aminoácidos azufrados metionina y cisteína. En gatos, las actividades de dos de los enzimas implicados en esta síntesis son muy reducidas, con lo que deben obtener la taurina principalmente del alimento. Se hipotetiza² que esta ruta biosintética no es eficaz en gatos al haber evolucionado consumiendo presa animal, que típicamente aporta cantidades elevadas de este nutriente.

La síntesis de taurina en perros depende de varios factores³ incluyendo la disponibilidad de cisteína, que a su vez depende de su aporte dietético, de la concentración de metionina, y de la disponibilidad de las vitaminas B12 y folato, entre otros.

Las funciones fisiológicas de la taurina en el organismo no están bien definidas. Cuantitativamente, la taurina es importante en perro y gato para la conjugación de los ácidos biliares. En otras especies, estos se pueden conjugar con otros aminoácidos como la glicina, pero en perro y gato se usa taurina de forma exclusiva⁴. Las sales biliares son reabsorbidas en el íleon y son recaptadas por el hígado (circulación enterohepática), lo que permite reciclar la taurina (Figura 3).

Otras funciones propuestas de la taurina incluyen protección antioxidante, osmorregulación, modulación del calcio intracelular, con roles especialmente importantes en el miocardio y sistema nervioso central.

Gatos

En gatos, la deficiencia de taurina es la consecuencia de consumir una dieta insuficiente en este nutriente. Las necesidades de taurina^1,5 en gatos se muestran en la Tabla 1. Estas son diferentes según el procesado^6,7, siendo las necesidades en alimento húmedo más altas que en alimento seco extrusionado. Una de las hipótesis es que el alimento enlatado resulta en cambios en el microbioma^8–10, resultando en una mayor deconjugación de las sales biliares, lo que resultaría en una mayor degradación y pérdida fecal de taurina.

Las necesidades de taurina en las dietas felinas crudas se desconocen. Se ha descrito cardiomiopatía dilatada (CMD) asociada a deficiencia de taurina en gatos alimentados con conejo crudo-congelado, y esto parece deberse a la baja concentración de taurina en esta especie¹¹. Un estudio de las arenas en gatos alimentados con una dieta cruda vs una dieta extrusionada mostró que los animales alimentados con la dieta extrusionada tenían valores de taurina en sangre más elevados, pese a que la dieta cruda tenía una mayor concentración de taurina dietética¹². Se requieren más estudios para conocer el efecto de las dietas crudas, con diferentes ingredientes, en el estatus de taurina de los gatos.

Perros

En perros, la taurina no es esencial, pero su deficiencia puede suceder en ciertas situaciones. El estatus de taurina puede afectarse negativamente si hay un aporte reducido de precursores en la dieta (metionina y cisteína) o si hay una menor biodisponibilidad de estos. Otros factores que pueden contribuir a deficiencia son el ritmo de síntesis y aumento de pérdidas (de taurina o precursores).

El consumo reducido de precursores puede deberse a dietas deficitarias, inadecuadamente formuladas. Aunque esto se considera raro en las dietas comerciales, es posible que suceda si no se formulan o fabrican de forma adecuada. Por ejemplo, un estudio identificó niveles menores a los recomendados de aminoácidos (incluyendo azufrados) en el 25 % de dietas vegetarianas en Estados Unidos¹³. Un estudio evaluando recetas de dietas caseras para pacientes con enfermedad renal¹⁴ encontró que un 76.9 % de las recetas eran deficientes en proteína o en al menos un aminoácido, con lo que las dietas caseras se deben evaluar en cada caso para asegurar que son completas.

El consumo reducido de precursores también puede suceder en dietas adecuadamente formuladas, pero usadas en perros con bajas necesidades de energía. Las dietas se formulan balanceando el aporte nutricional al energético, asegurando que las necesidades nutricionales se cubren una vez el perro consume las calorías que necesita. Sin embargo, las necesidades nutricionales en perros son altamente variables¹⁵. En perros que necesitan menos calorías que la media, donde la cantidad de alimento necesaria para mantener un peso estable y una condición corporal ideal es menor que lo recomendado por la etiqueta, el consumo de ciertos nutrientes puede ser muy marginal, incluyendo el de aminoácidos azufrados.

La biodisponibilidad de los precursores también puede afectar a la síntesis hepática de taurina. Por ejemplo, dietas con digestibilidad reducida pueden resultar en una menor absorción de aminoácidos, y la digestibilidad puede verse afectada por factores del alimento (ingredientes, procesado, cantidad y tipo de fibra) o del animal (edad, estado de salud).

El ritmo de síntesis de taurina varía entre individuos. Hay estudios que han descrito que ciertas razas tienen una síntesis de taurina más limitada, como los Terranova^16,17, lo que puede contribuir a un menor estatus de taurina¹⁸. Finalmente, la pérdida de precursores, por ejemplo, en perros con cistinuria19, puede reducir la síntesis de taurina.

Por lo tanto, en perros donde uno o más de estos factores está presente, la deficiencia de taurina es posible y se debe considerar en perros con signos clínicos compatibles. Un ejemplo clásico son los Terranovas, donde se combina una síntesis de taurina reducida con necesidades energéticas considerablemente menores que la media. Otros perros con necesidades energéticas menores que la media incluyen Labradores y perros con sobrepeso.

Un estatus insuficiente de taurina en perros y gatos se ha asociado a fallo reproductivo y a CMD. En gatos, también se ha descrito degeneración retinal central^20,21. Esta puede tardar meses (con una dieta deficiente) en manifestarse.

No todos los gatos consumiendo una dieta insuficiente en taurina y con concentraciones reducidas en sangre muestran signos clínicos de deficiencia³. Los gatos con deficiencia de taurina muestran signos variables, desde aparentemente sanos a mostrar CMD fatal o ceguera. Los factores que afectan la presentación clínica de esta deficiencia no se conocen del todo. De forma similar, en perros se han descrito situaciones de CMD asociadas a dieta¹⁸, donde no todos los individuos consumiendo estas dietas muestran reducción en taurina en sangre y/o signos clínicos, y esto puede depender de otros factores del animal o externos.

El mecanismo o lesión por el cual la deficiencia de taurina resulta en CMD no está bien definido¹. Estos individuos muestran cardiomegalia, con un adelgazamiento de las paredes del corazón, lo que resulta en una reducción de la contractilidad de este órgano, y reducción del gasto cardíaco. Los signos clínicos de CMD son los de enfermedad cardíaca congestiva. No hay lesiones histopatológicas específicas en estos pacientes, con lo que se sospecha que el defecto es bioquímico y no estructural, potencialmente relacionado con la regulación del calcio.

En CMD tanto canina como felina es común suplementar con taurina (250 mg por gato PO q 12 horas; 500 mg por perro PO q 12 horas), aunque no se mida el estatus de taurina en sangre o la CMD sea de tipo hereditario. Se cree que la suplementación con este aminoácido es bastante segura y puede contribuir a una mejor salud cardíaca mediante corrección de potenciales deficiencias, pero también por su efecto farmacológico, ya que se ha descrito que la taurina tiene un efecto inotrópico positivo²².

CMD asociada a la dieta: ejemplos

Las dietas comerciales felinas suelen aportar niveles suficientes de taurina, desde que se descubrió la asociación entre taurina y CMD felina hace unas décadas²³, pero se deben evaluar caso por caso en situaciones donde se sospeche una deficiencia. Las dietas vegetarianas se consideran más arriesgadas en este sentido^24,25. Las dietas caseras felinas son también potencialmente problemáticas²¹, si no están bien formuladas, y también dependiendo del método de cocción²⁶ (la taurina en carne y órganos puede perderse si se cocinan en agua).

En perros, se han descrito casos de CMD asociada a dieta. Por ejemplo, se han descrito casos de deficiencia de taurina potencialmente atribuibles a dietas reducidas en proteína en dálmatas²⁷ y otras razas²⁸. Hace unos años, se describieron casos en Terranovas consumiendo dietas en base a harina de cordero y arroz²⁹. Un bajo estatus de taurina se identificó en esta raza consumiendo este tipo de dietas, incluso antes de ver signos de CMD³⁰. El estatus de taurina se corrigió con cambio de dieta o suplementación con metionina (precursor). Los autores hipotetizaron que la harina de cordero utilizada en esta dieta tenía una digestibilidad reducida, con lo que el aporte de precursores era demasiado limitado en estos perros y también podría afectar a la composición microbiana en el colon (afectando a la circulación enterohepática de taurina). El arroz, sobre todo si contiene el salvado, podría también contribuir a un estatus reducido de taurina³¹. Todo esto se podía ver agravado por las necesidades energéticas reducidas de esta raza¹ y su menor biosíntesis de taurina¹⁷.

Más recientemente, se ha descrito una asociación (sobre todo en perros) entre CMD y el uso de ciertas dietas sin cereales, especialmente aquellas ricas en legumbres como guisantes o lentejas. La FDA (Food and Drug Administration en Estados Unidos)³² recibió durante varios años casos de veterinarios, especialmente cardiólogos, donde reportaban CMD en razas atípicas que potencialmente mejoraban con cambio de dieta y suplementación con taurina. La FDA publicó un documento en 2019, que se ha ido actualizando. En el 2019 se habían reportado más de 500 casos, y en la última actualización se describen más de 1000. De momento, no se han tomado acciones (como decomiso) por desconocimiento sobre la naturaleza de esta relación.

Ciertos autores incluso dudan de que esta relación sea verdadera³³, aunque la evidencia que se esta acumulando desde varios grupos investigadores apoya la existencia de una mayor incidencia de este problema con el uso de alimentos sin cereales, especialmente de aquellas marcas que no cumplen las recomendaciones de la WSAVA³⁴. Lo que no está claro es que este problema se asocie a un estatus inadecuado de taurina en todos los casos: las concentraciones de precursores en estas dietas son adecuadas (aunque no se conoce si hay algún efecto en su biodisponibilidad) y el estatus de taurina no siempre es reducido.

La taurina parece jugar un rol principal en Golden Retrievers. En un estudio prospectivo y multicéntrico³⁵, se evalúan 24 Golden Retrievers con CMD y deficiencia de taurina, 23 de ellos estaban consumiendo dietas sin cereales y ricas en legumbres (por un tiempo mediano de 815 días), 23 de ellos responden positivamente con mejoras a cambio de dieta y suplementación con taurina (2 a 4.5 g/día PO) tras una media de 9 meses. De los perros con insuficiencia cardíaca congestiva, 11 revierten completamente y 5 ya no necesitan diuréticos. El mismo grupo investigador³⁶ realizó otro estudio prospectivo observacional donde se reclutaron 86 Golden Retrievers sin signos clínicos de CMD, y se separaron según su dieta habitual (convencional vs no convencional, la mayoría de las dietas en el grupo no convencional eran sin cereales), que consumieron como mediana 18 meses, y se evaluó información ecocardiográfica y la taurina en sangre y plasma. Los resultados mostraron una menor concentración de taurina y mayor disfunción sistólica en los pacientes alimentados con dietas no convencionales. Las posibles razones por las cuales una dieta de este estilo puede reducir el estatus de taurina son varias: aumento de pérdidas fecales de taurina (por el tipo y cantidad de fibra o la digestibilidad), menor biodisponibilidad de precursores, más efecto del individuo. Los Golden Retrievers pueden tener necesidades energéticas menores que la media, y es importante que los fabricantes de alimento tengan en cuenta esta variabilidad.

Algunos estudios prospectivos a corto plazo en números reducidos de perros sanos no han identificado una asociación entre el uso de ciertas dietas sin cereales y el estatus de taurina^37,38. Un estudio³⁷ evaluó el estatus de taurina en 8

Labradores consumiendo una dieta en base a cerdo y calabaza durante 26 semanas y la concentración de este nutriente en sangre aumentó durante estos seis meses, aunque la excreción fecal de sales biliares también aumentó. La falta de grupo control dificulta la interpretación de este estudio. Otro estudio a corto plazo³⁹ con varias fuentes de carbohidratos (cereales o legumbres) no vio cambios tras una semana en la concentración de taurina en sangre, pero si que describieron una reducción en la digestibilidad aparente fecal de proteína y aminoácidos, que podría tener efectos a largo plazo. Otro experimento⁴⁰ compraó´ dos dietas con diferentes fuentes de almidón (una con cereales: sorgo, mijo y espelta y otra sin cereales: patatas, guisantes y tapioca) durante un mes en perros Beagle. Aunque no hubo un efecto claro de la dieta sobre la concentración de taurina en sangre, la dieta sin cereales tuvo una menor digestibilidad de la materia orgánica y una mayor excreción de ácidos biliares primarios. La hipótesis de los autores es que la cantidad y tipo de fibra de la dieta puede afectar al microbioma y a la composición de sales biliares fecales pero el efecto de estos cambios sobre el estatus de taurina a largo plazo es desconocido.

No todos los estudios han encontrado una reducción del estatus de taurina en perros alimentados con alimentos sin cereales y CMD^41–44, incluyendo el estudio de la FDA, pero estos estudios han descrito diferencias claras con CMD hereditaria, tanto en la reseña (razas atípicas) como en la respuesta clínica (cambio de dieta +/- suplementación con taurina). Es difícil saber el papel de la suplementación con taurina en casos con un estatus adecuado, puede deberse a su efecto inotrópico positivo o es posible que la concentración en sangre no siempre refleje la concentración de este nutriente en el miocardio. Otras hipótesis que se barajan como causa de la asociación de ciertas dietas y CMD incluyen otras deficiencias nutricionales o reducción de biodisponibilidad, interacciones entre nutrientes, presencia sustancias tóxicas, o efecto sobre el microbioma. Otros factores genéticos y de manejo pueden también contribuir a la predisposición de ciertos perros a este problema.

La taurina es un nutriente esencial en gatos y condicionalmente esencial en perros, y es importante para la salud cardíaca en ambas especies. Su deficiencia se asocia a CMD, por lo tanto, en pacientes diagnosticados con este problema es importante realizar una buena historia dietética.

El uso de dietas poco convencionales (como vegetarianas, caseras, o sin cereales) o reducidas en proteína requiere una evaluación más detallada. En perros, ciertas razas con necesidades energéticas reducidas pueden tener un mayor riesgo de deficiencia.

En perros y gatos con CMD (o en pacientes consumiendo una dieta considerada de riesgo) es recomendable medir la taurina en sangre entera (reflejo a largo plazo) y plasma (reflejo a corto plazo) antes de introducir el tratamiento (p. ej., cambio de dieta y/o suplementación con taurina).

Aun se necesitan más datos sobre la relación entre taurina en sangre/plasma con taurina en el miocardio, y sobre el metabolismo de este aminoácido, incluyendo efectos genéticos, de manejo o dietéticos.

1. NRC. Nutrient Requirements of Dogs and Cats. Nutrient Requirements of Dogs and Cats. Washington DC: The National Academies Press; 2006.
2. Morris JG. Idiosyncratic nutrient requirements of cats appear to be diet-induced evolutionary adaptations. Nutrition Research Reviews. 2002;15(01).
3. Larsen JA, Fascetti AJ. The Role of Taurine in Cardiac Health in Dogs and Cats. Advances in Small Animal Care. 2020;1.
4. Hickman MA, Morris JG, Rogers QR. Intestinal taurine and the enterohepatic circulation of taurocholic acid in the cat. Advances in Experimental Medicine and Biology. 1992;315.
5. FEDIAF. Nutritional Guidelines for Complete and Complementary Pet Food for Cats and Dogs. 2020.
6. Hickman MA, Rogers QR, Morris JG. Effect of processing on fate of dietary [14C]taurine in cats. Journal of Nutrition. 1990;120(9).
7. Hickman MA, Rogers QR, Morris JG. Taurine balance is different in cats fed purified and commercial diets. Journal of Nutrition. 1992;122(3).
8. Kim SW, Rogers QR, Morris JG. Maillard reaction products in purified diets induce taurine depletion in cats which is reversed by antibiotics. Journal of Nutrition. 1996;126(1).
9. Kim SW, Rogers QR, Morris JG. Dietary antibiotics decrease taurine loss in cats fed a canned heat-processed diet. Journal of Nutrition. 1996;126(2).
10. Anantharaman-Barr G, Ballevre O, Gicquello P, Bracco-Hammer I, Vuichoud J, Montigon F, et al. Fecal bile acid excretion and taurine status in cats fed canned and dry diets. In: Journal of Nutrition. 1994.
11. Owens TJ, Fascetti AJ, Calvert CC, Larsen JA. Rabbit Carcasses for Use in Feline Diets: Amino Acid Concentrations in Fresh and Frozen Carcasses With and Without Gastrointestinal Tracts. Frontiers in Veterinary Science. 2021;7.
12. Crissey SD, Swanson JA, Lintzenich BA, Brewer BA, Slifka KA. Use of a Raw Meat-Based Diet or a Dry Kibble Diet for Sand Cats (Felis margarita). Journal of Animal Science. 1997;75(8).
13. Kanakubo K, Fascetti AJ, Larsen JA. Assessment of protein and amino acid concentrations and labeling adequacy of commercial vegetarian diets formulated for dogs and cats. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2015;247(4).
14. Larsen JA, Parks EM, Heinze CR, Fascetti AJ. Evaluation of recipes for home-prepared diets for dogs and cats with chronic kidney disease. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2012;240(5).
15. Gross KL, Yamka RM, Khoo C, Friesen KG, Jewell DE, Schoenherr WD, et al. Macronutrients. In: Hand MS, Thatcher CD, Remillard RL, Roudebush P, Novotny BJ, editors. Small Animal Clinical Nutrition. 5th ed. Topeka, KS: Mark Morris Institute; 2010. p. 49–105.
16. Ko KS, Backus RC, Berg JR, Lame MW, Rogers QR. Differences in taurine synthesis rate among dogs relate to differences in their maintenance energy requirement. Journal of Nutrition. 2007;137(5).
17. Ko K, Backus UC, Berg JR, Lame MW, Fascetti AJ, Rogers QR. Newfoundlands have lower rates of taurine biosynthesis than beagles. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 2006;28(4 SUPPL.).
18. Backus RC, Kwang SK, Fascetti AJ, Kittleson MD, MacDonald KA, Maggs DJ, et al. Low plasma taurine concentration in newfoundland dogs is associated with low plasma methionine and cyst(e)ine concentrations and low taurine synthesis. Journal of Nutrition. 2006;136(10).
19. Sanderson SL, Osborne CA, Lulich JP, Bartges JW, Pierpont ME, Ogburn PN, et al. Evaluation of urinary carnitine and taurine excretion in 5 cystinuric dogs with carnitine and taurine deficiency. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2001;15(2).
20. Barnett KC, Burger IH. Taurine deficiency retinopathy in the cat. Journal of Small Animal Practice. 1980;21(10).
21. Lenox C, Becvarova I, Archipow W. Metabolic bone disease and central retinal degeneration in a kitten due to nutritional inadequacy of an all-meat raw diet. Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports. 2015;1(1).
22. Lourenço R, Camilo ME. Taurine: A conditionally essential amino acid in humans? An overview in health and disease. Vol. 17, Nutricion Hospitalaria. 2002.
23. Pion PD, Kittleson MD, Rogers QR, Morris JG. Myocardial failure in cats associated with low plasma taurine: A reversible cardiomyopathy. Science. 1987;237(4816).
24. Gray CM, Sellon RK, Freeman LM. Nutritional adequacy of two vegan diets for cats. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2004;225(11).
25. Fantinati M, Dufayet R, Rouch-Buck P, Priymenko N. Relationship between a plant-based ‘vegan’ pet food and clinical manifestation of multiple nutrient deficiencies in two cats. Journal of Animal Physiology and Animal Nutrition. 2021;105(6).
26. Spitze AR, Wong DL, Rogers QR, Fascetti AJ. Taurine concentrations in animal feed ingredients; cooking influences taurine content. Journal of Animal Physiology and Animal Nutrition. 2003;87(7–8).
27. Freeman LM, Michel KE, Brown DJ, Kaplan PM, Stamoulis ME, Rosenthal SL, et al. Idiopathic dilated cardiomyopathy in Dalmatians: Nine cases (1990-1995). Journal of the American Veterinary Medical Association. 1996;209(9).
28. Sanderson SL, Gross KL, Ogburn PN, Calvert C, Jacobs G, Lowry SR, et al. Effects of dietary fat and L-carnitine on plasma and whole blood taurine concentrations and cardiac function in healthy dogs fed protein-restricted diets. American Journal of Veterinary Research. 2001;62(10):1616–23.
29. Fascetti AJ, Reed JR, Rogers QR, Backus RC. Taurine deficiency in dogs with dilated cardiomyopathy: 12 Cases (1997-2001). Journal of the American Veterinary Medical Association. 2003;223(8).
30. Backus RC, Cohen G, Pion PD, Good KL, Rogers QR, Fascetti AJ. Taurine deficiency in Newfoundlands and balanced diets. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2003;223(8).
31. Stratton-Phelps M, Backus RC, Rogers QR, Fascetti AJ. Dietary rice bran decreases plasma and whole-blood taurine in cats. In: Journal of Nutrition. 2002.
32. FDA. Questions & Answers: FDA’s Work on Potential Causes of Non-Hereditary DCM in Dogs [Internet]. [cited 2021 Sep 8]. Available from: https://www.fda.gov/animal-veterinary/animal-health-literacy/questions-answers-fdas-work-potential-causes-non-hereditary-dcm-dogs
33. McCauley SR, Clark SD, Quest BW, Streeter RM, Oxford EM. Review of canine dilated cardiomyopathy in the wake of diet-associated concerns. Vol. 98, Journal of Animal Science. 2020.
34. Freeman L, Becvarova I, Cave N, Mackay C, Nguyen P, Rama B, et al. WSAVA Nutritional Assessment Guidelines. Journal of Small Animal Practice. 2011;52(7):385–96.
35. Kaplan JL, Stern JA, Fascetti AJ, Larsen JA, Skolnik H, Peddle GD, et al. Taurine deficiency and dilated cardiomyopathy in golden retrievers fed commercial diets. PLoS ONE. 2018;13(12).
36. Ontiveros ES, Whelchel BD, Yu J, Kaplan JL, Sharpe AN, Fousse SL, et al. Development of plasma and whole blood taurine reference ranges and identification of dietary features associated with taurine deficiency and dilated cardiomyopathy in golden retrievers: A prospective, observational study. Vol. 15, PLoS ONE. 2020.
37. Donadelli RA, Pezzali JG, Oba PM, Swanson KS, Coon C, Varney J, et al. A commercial grain-free diet does not decrease plasma amino acids and taurine status but increases bile acid excretion when fed to Labrador Retrievers. Translational Animal Science. 2020;4(3).
38. Gizzarelli M, Calabrò S, Vastolo A, Molinaro G, Balestrino I, Cutrignelli MI. Clinical Findings in Healthy Dogs Fed With Diets Characterized by Different Carbohydrates Sources. Frontiers in Veterinary Science. 2021;8.
39. Quilliam C, Ren Y, Morris T, Ai Y, Weber LP. The Effects of 7 Days of Feeding Pulse-Based Diets on Digestibility, Glycemic Response and Taurine Levels in Domestic Dogs. Frontiers in Veterinary Science. 2021;8.
40. Pezzali JG, Acuff HL, Henry W, Alexander C, Swanson KS, Aldrich CG. Effects of different carbohydrate sources on taurine status in healthy Beagle dogs. Journal of Animal Science. 2020;98(2).
41. Freeman LM, Stern JA, Fries R, Adin DB, Rush JE. Diet-associated dilated cardiomyopathy in dogs: What do we know? Vol. 253, Journal of the American Veterinary Medical Association. 2018.
42. Adin D, DeFrancesco TC, Keene B, Tou S, Meurs K, Atkins C, et al. Echocardiographic phenotype of canine dilated cardiomyopathy differs based on diet type. Journal of Veterinary Cardiology. 2019;21.
43. Walker AL, DeFrancesco TC, Bonagura JD, Keene BW, Meurs KM, Tou SP, et al. Association of diet with clinical outcomes in dogs with dilated cardiomyopathy and congestive heart failure. Journal of Veterinary Cardiology. 2021 Feb 18;
44. Freid KJ, Freeman LM, Rush JE, Cunningham SM, Davis MS, Karlin ET, et al. Retrospective study of dilated cardiomyopathy in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2021;35(1).