Enteropatías crónicas caninas: estrategias dietéticas

La enteropatía crónica (EC) incluye un grupo de enfermedades con signos gastrointestinales asociada a inflamación intestinal de causa desconocida con una duración de más de tres semanas1. Los signos clínicos son poco específicos y variables, y pueden ser intermitentes o recurrentes y pueden incluir vómitos, diarrea, pérdida de peso, flatulencia y anorexia. En casos asociados a perdidas de proteína (enteropatía perdedora de proteína, PLE en sus siglas en inglés) también se pueden observar signos clínicos asociados a hipoalbuminemia, como disnea o ascitis.

Las EC se pueden clasificar según su respuesta al tratamiento2: dieta, antibióticos o inmunosupresores (esta última también llamada enfermedad inflamatoria intestinal o IBD en sus siglas en ingles); aunque su diferenciación clínica, incluso con endoscopia y biopsias, es complicada y hay cierto solapamiento entre ellas. La etiopatogenia de las EC es desconocida, y se hipotetiza que implica alteraciones en la genética, el sistema inmunitario y/o el ambiente intestinal (microbiota), y se considera que la disbiosis intestinal contribuye al problema.

Los perros con EC que responde a la dieta suelen tener enfermedad mas moderada que otros tipos y la dieta por si sola puede ser suficiente para el control de los signos clínicos y alteraciones metabólicas a largo plazo3. En los perros con otras EC, la elección del plan de alimentación es también muy importante, ya que estos pacientes pueden estar predispuestos a malnutrición secundaria a malabsorción y reducciones del apetito.

Por tanto, en perros con EC el manejo nutricional puede usarse tanto como proceso diagnostico (para identificar perros con EC que responde a la dieta) como para el tratamiento a largo plazo (en EC que responden a la dieta) como para el soporte del sistema gastrointestinal (en todos los casos). El alimento siempre debe aportar suficiente energía y nutrientes para mantener un peso estable (o crecimiento adecuado en cachorros) con una buena condición corporal y para mantener las funciones orgánicas.

Dietas altamente digestibles (intestinales)

Las dietas altamente digestibles (comercializadas como dietas intestinales) son una recomendación habitual en enfermedades gastrointestinales agudas, con la idea de facilitar el proceso digestivo y maximizar la absorción de nutrientes.

Aunque no son la recomendación habitual en enfermedad crónica, es posible que ciertos pacientes respondan a esta estrategia. En un estudio⁴, con 15 perros con EC leve a moderada sin hipoalbuminemia, el uso de una dieta altamente digestible en base a huevo como única terapia resulto en reducción del índice clínico de la enfermedad (indicando mejora) en una mediana de 13 días, con 12 de los 15 perros mostrando mejora marcada.

Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de grupo control y la falta de seguimiento a largo plazo, con lo que se necesitan mas estudios para determinar si esta aproximación es igual de recomendable que el uso de dietas de eliminación (en general, la opción mas recomendada).

El uso de dietas intestinales esta indicado en EC que no responden a la dieta, ya que son completas y equilibradas (algunas incluso para cachorros), fáciles de digerir, y con una buena densidad energética.

Dietas intestinales bajas en grasa

El uso de alimentos bajos en grasa puede ser útil en casos de PLE. Las dietas intestinales no son en general bajas en grasa, y en algunos casos son altas (en general >30 % de calorías grasas), pero hay un subgrupo en perros de alimentos intestinales que aportan menos del 20 % de las calorías como grasas, que se considera moderado-bajo en perros.

Estas son útiles en casos donde la PLE es secundaria a inflamación o en casos de linfangiectasia intestinal primaria. La restricción de grasa está indicada ya que dietas altas en ácidos grasos de cadena larga pueden empeorar la perdida de linfa a la luz intestinal (rica en proteína y otras sustancias).

Se ha descrito que algunos pacientes con PLE responden mejor a dietas aún más bajas en grasa que las dietas “low fat” comerciales^5,6, con lo que se puede usar una dieta casera formulada para estos casos. Se debe consultar a una especialista y evitar el uso de recetas genéricas de internet o libros, ya que pueden tener problemas asociados, como inadecuación nutricional⁷.

Se ha sugerido que el uso de triglicéridos de cadena media, al absorberse en parte por vía portal, puede ser una buena opción en perros con PLE con alteraciones del sistema linfático y se incluyen en algunas dietas intestinales. Sin embargo, aunque es una estrategia prometedora, todavía no existen estudios al respecto y no se recomienda suplementar un alimento completo con este tipo de grasa.

Dietas de eliminación

Las dietas de eliminación son aquellas dietas que contienen un número limitado de ingredientes (una fuente proteica y una de carbohidratos, normalmente, a veces llamadas “monoproteicas”) bien en base a ingredientes poco comunes en alimentos para mascotas o en base a proteína hidrolizada

La idea es reducir la alergenicidad del alimento, con ingredientes bien noveles para el paciente o hidrolizando la fuente proteica. La hidrolisis reduce el tamaño de la proteína y esto reduce el número de epítopos que podrían iniciar la respuesta anómala.⁸

Las fuentes de carbohidratos en estas dietas pueden ser poco comunes (como patata), altamente digestibles (como arroz) o almidón purificado, donde la parte proteica de la fuente de carbohidrato se ha retirado. Frecuentemente, las dietas de eliminación pueden también ser altamente digestibles.

Las dietas de eliminación son las que usamos para clasificar a un perro con EC en la categoría de EC que responden a dieta⁹ (Figura 1), con lo que son parte importante del proceso diagnóstico. Brevemente, el paciente debe recibir una dieta de eliminación durante 2 semanas de forma exclusiva, sin otras fuentes potenciales de antígenos. Los cuidadores pueden usar escalas de puntuación fecal para evaluar la diarrea durante estas dos semanas (Figura 2). El equipo veterinario puede usar índices de gravedad clínica específicos para EC como el CIBDAI o el CCECAI³.

Si los signos clínicos mejoran, se debe reintroducir el alimento (o ingredientes) anterior (fase de provocación). En el caso que los signos clínicos recurran, se puede diagnosticar al paciente con reacción adversa al alimento. En casos de EC, no siempre se realiza la fase de provocación, si los clientes están contentos con la mejora clínica.

¿Ingredientes noveles vs proteína hidrolizada?

El uso exitoso de dietas de eliminación en el manejo de EC caninas esta descrito en varios estudios^{3, 10-14}, tanto con dietas de ingredientes limitados poco comunes como con dietas hidrolizadas.

Un estudio prospectivo¹⁰, recluto 26 perros con EC, y comparo el uso de una dieta intestinal altamente digestible (8 perros) con el uso de una dieta hidrolizada (18 perros), y estos se evaluaron aproximadamente a los 3, 6-12 y 36 meses; incluyendo CIBDAI. En general, los perros mejoraron en ambos grupos en la primera revisión, pero en la segunda (6-12 meses) y la tercera (3 años) encontraron un mayor porcentaje de perros en remisión y una mayor reducción en el CIBDAI en los perros recibiendo la dieta hidrolizada.

Un estudio compara ambas estrategias. Un estudio retrospectivo¹¹ identifico 76 perros con EC y los separo en tres grupos (medicación + dieta, solo medicación y solo dieta,) y analizo la respuesta clínica a los 6 meses de inicio del tratamiento. El grupo de solo dieta incluía los casos leves, mientras que los otros dos grupos eran casos moderados a graves (según CIBDAI).

El estudio mostro una diferencia en la mejora entre los pacientes más graves (medicados) si se usaba una dieta de eliminación. Sin embargo, la razón por la que ciertos pacientes graves solo tomaban medicación inmunosupresora y no la dieta se debe a que los cuidadores no dieron la dieta por decisión propia (es decir, por falta de cumplimiento), lo que puede afectar a los resultados.

Cuando compararon dieta novel vs dieta hidrolizada, los autores no vieron diferencias en los índices clínicos, pero describen una menor recurrencia con el uso de la dieta hidrolizada.

Otro estudio reciente¹⁵ identifico 29 perros con EC, y los alimento con un alimento en base a proteína hidrolizada durante 2 semanas, donde el 69 % de los pacientes respondieron positivamente. El otro 31 % de perros se trató con antibiótico (metronidazol) dos semanas y, si no había mejora, con prednisona. Los perros con EC que responde a la dieta tenían enfermedad más leve, y el uso exclusivo de un alimento hidrolizado resulto en una reducción importante del CCECAI.

En este estudio, el análisis fecal confirmo que los pacientes con EC mostraban disbiosis y el uso de una dieta hidrolizada altero la microbiota fecal en los pacientes que respondieron a la dieta, haciéndola más similar a la de un perro sano. Los autores hipotetizan que el en EC con respuesta a la dieta la respuesta puede deberse a un efecto del alimento sobre el microbioma intestinal, aunque no se puede descartar que estos cambios sean una consecuencia, y no la causa, de la mejora clínica.

En este estudio, el uso de metronidazol empeoro la disbiosis y la inclusión de prednisona la mejoro ligeramente. Otro estudio¹⁶, usando una dieta en base a proteína vegetal (no hidrolizada) en 10 perros con EC y 14 perros sanos resulto en mejora clínica en los perros con EC (durante los dos meses de seguimiento) y cambios en el microbioma fecal en los perros enfermos, pero no en los perros sanos. Es posible que el efecto de una dieta de eliminación tenga efectos diferentes en perros con EC vs aquellos sin enfermedad.

Otro estudio¹⁷, en este caso con perros tratados con dieta y predisona simultáneamente, encontró que el tratamiento resultaba en cambios en la distribución espacial de las bacterias de la mucosa en muestras obtenidas por biopsia antes y después de tratamiento, más parecido a la situación en animales sanos. Es difícil conocer el efecto de la dieta en este ultimo caso debido al uso conjunto de medicación, pero confirma la importancia del microbioma en la patogenia de las EC.

Una revisión sistemática reciente² concluye que la evidencia de la eficacia del tratamiento dietético en perros es fuerte, pero que los estudios actuales no permiten establecer la superioridad de un alimento de ingredientes noveles sobre uno en base a proteína hidrolizada, o viceversa, con lo que se pueden considerar ambas opciones; dependiendo de precio, disponibilidad, palatabilidad, u otras características de interés (por ejemplo, adecuación para crecimiento, densidad energética, etc.).

Dietas fortificadas en fibra

Ciertos casos de EC asociada con colitis (diarrea de intestino grueso) pueden responder al uso de dietas enriquecidas en fibra o a suplementación con fibra¹⁸. Un estudio retrospectivo¹⁹ identifico 37 casos con colitis recurrente tratados con una dieta intestinal mas suplementación con cascara de psyllium (fibra soluble y viscosa, moderadamente fermentable, Figura 3) a una dosis (mediana) de 2 cucharadas soperas por día.

En general estos perros estaban en general clínicamente bien (manteniendo el peso, sin alteraciones analíticas) y respondieron bien al uso de dieta intestinal más fibra. En algunos casos, la dosis se redujo e incluso elimino, y en otros los perros volvieron a su dieta habitual sin problemas. Las limitaciones del estudio incluyen su naturaleza retrospectiva, bajo tamaño de muestra y falta de grupo control.

Otro estudio reciente²⁰ propone que el uso de una dieta alta en fibra puede ayudar en perros con colitis crónica. En este estudio, 30 perros con EC con signos de colitis de duración previa de 38 semanas (como mediana) se trataron con una dieta comercial reportada como alta en fibra en combinación con un probiótico (con varias cepas) durante un mes. Los perros mejoraron su consistencia fecal, además de ver una reducción en la frecuencia de defecación, en una media de 8,5 días.

En el día 30, el CCECAI también había mejorado, así como el análisis de las biopsias obtenidas por colonoscopia. Lamentablemente, este estudio es muy difícil de interpretar ya que los perros fueron tratados con dieta y probióticos, no existe grupo control, y no se da información detallada de la dieta, solo la cantidad de fibra bruta (7.8 %, o 23 g/1000 kcal de energía metabolizable).

Esta realmente no es una cantidad de fibra muy alta, pero la fibra bruta puede subestimar el contenido en fibra de forma muy marcada. Sin embargo, los autores no aportan otra medida de fibra ni describen su composición (solubilidad, fermentabilidad, etc.).

Quizás la limitación mas importante es que este alimento es en base a proteína de pescado hidrolizada, con lo que puede considerarse una dieta de eliminación. Por lo tanto, este estudio no apoya necesariamente el uso de la fibra como estrategia positiva.

De momento, el uso de dietas con fibra en casos de EC asociada a colitis es una recomendación básicamente empírica y nos faltan estudios que la confirmen, pero es una opción adicional, y vale la pena probarla en pacientes con enfermedad asociada a colitis que no responden a una dieta de eliminación

Las dietas intestinales y de eliminación no son altas en fibra, pero incluyen cantidades moderadas de fibra fermentable, para aportar una fuente de energía a las bacterias intestinales. El uso de fibras especificas (prebióticas) puede el crecimiento de ciertas bacterias que se consideran deseables, al competir con bacterias patógenas, y producir sustancias tróficas para el intestino, como ácidos grasos volatiles¹⁸.

Vitamina B12

En perros con EC, la cobalamina puede ser deficiente por varias razones21. La absorción de vitamina B12 (Figura 4) requiere su unión al factor intrínseco (FI), sintetizado por el páncreas y ciertas células gástricas en perros, y este complejo se absorbe mediante receptor en el íleo.

En EC con afección ileal, esta absorción puede estar afectada. Mas aun, en pacientes con disbiosis, la vitamina B12 puede ser usada por las bacterias y reducir la disponibilidad para el huésped. Finalmente, los perros con EC, especialmente casos mas graves, pueden tener una reducción del apetito y, por ende, un menor consumo de vitamina B12. En pacientes con EC siempre se debe medir su estatus y, si esta reducida, suplementar, bien parenteralmente o por vía oral²².

Es muy importante asegurar que la dieta del paciente es completa, y que esta aporta vitamina b12 y las otras vitaminas y electrolitos, cuyo estatus también pueden verse afectado por causa de inapetencia y aumento de perdidas (como vómitos y diarrea).

Probioticos

Las EC se asocian a disbiosis (cambios en la microbiota intestinal que resultan en cambios funcionales)^23,24. Las sales biliares secundarias (producidas por la fermentación bacteriana de las sales biliares primarias) tienen un papel importante en la regulación de la microbiota y su síntesis también puede verse afectada durante EC, lo que puede contribuir a la disbiosis también.

Un grupo investigador ha desarrollado un índice de disbiosis²⁵, utilizando métodos en base a PCR para analizar la microbiota en muestras fecales. Este índice puede usarse para evaluar el efecto del tratamiento en la población bacteriana intestinal.

Los diferentes tratamientos de la EC pueden afectar a la población microbiana intestinal. Por ejemplo, dietas altamente digestibles y con fibra prebiótica pueden promover el crecimiento de bacterias beneficiosas y reducir fermentaciones anómalas.

En un estudio citado anteriormente¹⁵ el uso de una dieta en base a proteína hidrolizada resulto en menor disbiosis y mayores concentraciones de sales biliares secundarios. El uso de antibióticos como el metronidazol, por otra parte, puede causar disbiosis¹⁵, aunque pueda mejorar los signos clínicos mientras se usa (al reducir ciertas bacterias especificas y/o la síntesis de toxinas bacterianas).

En un estudio en perros sanos²⁶, el metronizadol resulto en disbiosis y reducción de sales biliares secundarias, y este efecto negativo se mantuvo hasta 4 semanas después de descontinuar el tratamiento.

En EC que responde a esteroides, el tratamiento con esteroides en 23 perros con EC mejoro el índice clínico de la enfermedad, pero no cambio el índice de disbiosis. Sin embargo, se asoció a un aumento de las sales biliares secundarias (efecto considerado positivo) en heces tras 2-3 meses de tratamiento. Con lo que, pese a la mejora clínica, la disbiosis puede seguir presente en estos perros.

Se ha propuesto el uso de probióticos en EC para corregir esta disbiosis. Los estudios son pocos y los resultados son poco concluyentes de momento. En el estudio anterior en perros con EC asociada a colitis²⁰, el uso de una dieta hidrolizada moderadamente alta en fibra junto con un probiótico (mezcla de 8 microorganismos diferentes) resulto en mejora de índices clínicos, pero no del índice de disbiosis.

Otro estudio²⁷, en este caso con un grupo control, en 20 perros con EC, los separo en dos grupos, donde uno recibió un probiótico (con 8 cepas bacterianas) y el otro una combinación de medicaciones (metronidazol y prednisona). Se trataron por dos meses y luego se evaluaron 1 mes después del final del tratamiento.

Ambos grupos mejoraron, aunque los resultados sugieren que el uso del probiótico en comparación con el uso de antibiótico + esteroides resulto en una mejora de la disbiosis (según análisis fecal) y de ciertos marcadores intestinales, incluyendo la expresión intestinal de la “tight junction protein” (TJP), que puede indicar una mejora en la función barrera intestinal.

Otro estudio²⁸ con perros con EC utilizo una dieta en base a proteína hidrolizada en todos los perros y dos tratamientos: placebo o un sinbiótico (con Enterococcus faecium) durante 6 semanas. Solo 12 perros completaron el estudio, y no se vieron diferencias en eficacia clínica o histología. La falta de resultados puede deberse a que este probiótico no tiene el efecto deseado o al bajo número de animales evaluados.

Otro estudio²⁹ recluto 34 perros con EC con tratamiento dietético y prednisona, y se separaron en dos: con o sin probiótico con múltiples cepas (8). Tras dos meses, se evaluó la respuesta clínica, además de evaluar la bacteria de la mucosa intestinal (obtenida por endoscopia) y la expresión de TJP. En este estudio, los dos tratamientos consiguieron remisión clínica de la enfermedad, pero sin mejorar la inflamación a nivel histológico.

El uso del probiótico resulto en una mayor expresión del gen de las TJP, sin cambios en la bacteria de la mucosa (usando el método FISH en muestras de biopsia). Otro estudio²⁹ recluto 12 perros con EC con respuesta a la dieta, alimentados con una dieta de proteína hidrolizada, y recibieron bien un placebo o un sinbiótico (con Enterococcus faecium) durante 6 semanas.

Las muestras fecales se compararon también a perros sanos alimentados con la misma dieta. Este estudio no identifico cambios en la composición microbiana fecal con el cambio de dieta (en perros sanos o enfermos) per el uso del sinbiótico aumento la riqueza bacteriana en ambos grupos.

El uso de probióticos, por tanto, es prometedor en perros con CE, especialmente con múltiples cepas, aunque se necesitan estudios con un numero mas alto de animales. Los estudios son difíciles de comparar ya que usan diferentes productos y no miden la composición microbiana siempre de la misma manera.

Es importante, si se decide usar un probiótico o un sinbiotico en estos casos, el introducirlo de modo sistemático. Por ejemplo, no cambiar la dieta al mismo tiempo, para poder separar en cada paciente el efecto de cada estrategia utilizada.

Otra estrategia propuesta para mejorar la disbiosis, en este caso no nutricional, es el uso de trasplantes de microbiota fecales², utilizados en medicina humana para ciertas enteropatías como infecciones por Clostridium dificile. Sin embargo, solo se han publicado casos, y no existen estudios clínicos para recomendar esta práctica de manera generalizada de momento.

Otros

El uso de ácidos grasos omega 3 EPA y DHA se ha propuesto para el manejo de enfermedades inflamatorias intestinales en perros³⁰. La dosis recomendada es de 125 mg EPA y DHA por kg de peso metabólico (kg^0,75).

Evaluación nutricional

Todos los perros con EC deben recibir una evaluación nutricional avanzada de forma frecuente³¹. Es crucial obtener una historia dietética sea completa y detallada, para poder listar los ingredientes a los que el paciente ha estado expuesto y identificar las estrategias ya utilizadas.

Elección de dieta

El uso de dietas de eliminación completas está indicado durante el proceso diagnóstico, para identificar aquellos perros con EC que responde a dieta. Si se usan dietas de proteína hidrolizada, un porcentaje pequeño de pacientes que reaccionan a la proteína nativa pueden también reaccionar a su hidrolizado.

En muchos casos es imposible saber los ingredientes a los que un perro ha estado expuesto, bien porque se han probado múltiples dietas o porque la lista de ingredientes está en categorías, y no por el nombre especifico. En estos casos, las dietas de proteína hidrolizada son una mejor elección que las basadas en ingredientes poco comunes. La autora recomienda realizar una segunda prueba de eliminación en el caso que la primera falle, por si el primer intento no fuera novel para el paciente.

Es importante escoger alimentos de marcas de buena reputación que inviertan en investigación y que tengan mecanismos para comprobar que sus productos no tienen contaminación cruzada (lo que podría aportar ingredientes no controlados e interferir con los resultados de la prueba de eliminación).

Se ha descrito en varios artículos la presencia de ADN de proteínas no declaradas en algunas de estas dietas^32-34, con lo que las compañías tienen que invertir en tecnología para comprobar la adecuación de estas dietas. Es también importante no incluir otras fuentes de antígenos durante la prueba, como medicaciones saborizadas (incluyendo ciertos probióticos/sinbióticos).

Estas dietas suelen ser altas en densidad energética y por lo tanto adecuadas en pacientes con tendencia a la delgadez por su enfermedad. Sin embargo, hay variabilidad en este aspecto, y se pueden encontrar también productos moderados en calorías, indicados en pacientes con tendencia al sobrepeso.

En perros con PLE pueden responder a una dieta baja en grasa. Si se quiere dar a su vez una dieta de eliminación, se debe evaluar el contenido en grasa de las dietas disponibles, algunas tienen contenidos moderados (<25 % de las calorías), aunque mas alto que las dietas “low fat” (16-22 % calorías grasas). Siempre se puede consultar a un especialista en nutrición veterinaria ECVCN o ACVN para obtener una receta balanceada con ingredientes noveles para el paciente y reducida en grasa.

En casos que no respondan a dieta de eliminación, se pueden usar dietas intestinales. En casos de colitis, el uso de dietas intestinales enriquecidas en fibra esta también indicado.

Ración diaria

La ración viene determinada por las necesidades energéticas de mantenimiento (MER) de los perros (o de crecimiento en cachorros). Esta se estima por formulas o se pueden usar las recomendaciones de la etiqueta. En ambos casos, el error asociado es alto y la cantidad se debe ajustar para mantener un peso estable y una condición corporal ideal en adultos; y promover un crecimiento adecuado en cachorros.

Los premios o extras deben aportar máximo 10 % de las calorías diarias, con 90 % de las calorías provenientes de la dieta completa. No se deben dar durante la prueba de eliminación, salvo que tengan los mismos ingredientes.

Método de alimentación

La mayoría de los perros con EC pueden alimentarse dos o más veces al día. Si el perro tiene una condición corporal reducida y tiene apetito caprichoso, la alimentación ad libitum está indicada.

Se debe realizar la evaluación nutricional en cada visita para ajustar cantidad a alimentar y método de alimentación. Se recomienda el uso de marcadores clínicos (como el CIBDAI o CCECAI) para evaluar la respuesta clínica y decidir si el manejo dietético es adecuado. La recomendación es dar al menos 2 semanas a cada estrategia dietética antes de seguir con el proceso. La mejor estrategia se va a hallar por ensayo y error, tanto en EC que responden a la dieta totalmente como en las que no, con lo que las dietas se deben ofrecer de forma ordenada y sistemática.

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