Estrategias nutricionales en alteraciones cardíacas caninas

Hay varios tipos de enfermedades cardíacas caninas, incluyendo cardiomiopatías y valvulopatías. Históricamente, el manejo dietético se ha enfocado en pacientes con fallo cardíaco, pero a medida que se investiga y se conoce la fisiopatología cardíaca se recomienda la incorporación de un manejo dietético de forma temprana, para mejorar de la calidad de vida de estos pacientes y ayudar al control de las alteraciones metabólicas presentes. Los objetivos nutricionales generales en estos pacientes incluyen asegurar un aporte calórico adecuado, cubrir las necesidades nutricionales, y obtener beneficios de ciertos nutrientes con roles sobre la patología. No existe una dieta ideal para todos los pacientes con enfermedad cardíaca, y la evaluación nutricional completa en cada visita va a ser crucial para decidir la mejor opción en cada caso y ajustar las recomendaciones a medida que la enfermedad progresa.

Una alimentación adecuada y adaptada a cada paciente va a permitir, por un lado, evitar alteraciones cardíacas ligadas a la alimentación y, también en aquellos pacientes con alteraciones cardíacas presentes, las estrategias nutricionales específicas permiten la mejora de la calidad de vida de estos pacientes y puede ayudar al control de las alteraciones metabólicas.

En los últimos años el soporte nutricional de pacientes cardíacos se ha centrado en un soporte en etapas tempranas de la enfermedad, más que como años atrás, en el control de los síntomas en etapas avanzadas.

Los objetivos generales en estos pacientes deben ser:

• Aportar las calorías adecuadas para mantener un peso estable y una condición corporal ideal durante todos los estadios de la enfermedad.
• Cubrir las necesidades nutricionales del paciente, evitando tanto deficiencias como excesos.
• Incluir ciertas estrategias nutricionales beneficiosas en la evolución de algunas enfermedades y el control de los síntomas (p. ej., ciertas dosis de ácidos grasos omega 3).

Sin embargo, la situación y potenciales beneficios de diferentes estrategias deben evaluarse de forma individual en cada caso. Para ello, además de un examen físico y anamnesis general, una evaluación nutricional y una historia dietética debe recogerse en cada paciente¹ (Figura 1).

A medida que la enfermedad progrese y los síntomas evolucionen o se manifiesten nuevos, las recomendaciones nutricionales se reajustarán y se debe valorar la mejor opción en cada caso².

En el paciente cardíaco, especialmente cuando se manifiestan síntomas relacionados con la enfermedad congestiva, la pérdida de peso suele darse frecuentemente.

La pérdida de peso se da tanto por una pérdida de tejido graso (relacionada con una disminución de la ingestión o un mayor gasto energético) como una pérdida de tejido muscular que se denomina caquexia cardíaca (pérdida de masa muscular patológica)³.

En pacientes con alteraciones cardíacas una reducción de la ingesta o un aumento de las necesidades energéticas, que en un perro sano causaría principalmente una pérdida de tejido graso, favorece la pérdida de masa muscular y en consecuencia la progresión de la caquexia por los cambios en señales celulares asociados a la enfermedad cardíaca (Figura 2)⁴.

La pérdida de masa muscular tiene efectos negativos en la fuerza, capacidad inmunitaria y supervivencia en estos pacientes^3,4.

Aunque se evidencia esta caquexia en fases sintomáticas, se sospecha que empieza a desarrollarse en fases tempranas en las que puede ser más sutil y puede estar presente también en pacientes con condición corporal alta (sobrepeso).

Es muy importante, por lo tanto, incluir la evaluación de la condición muscular en la evaluación de estos pacientes, incluso en estadios tempranos o asintomáticos. Aunque no tenemos un método estandarizado de evaluación, se considera que una pérdida de peso involuntaria (al menos del 5 % del peso inicial) en un periodo de 6-12 meses como signo de pérdida de masa muscular, sin embargo, la pérdida de peso en sí misma no es suficientemente sensible, ya que puede afectarse por pérdida de grasa y verse enmascarada por acumulación de fluidos, con lo que el uso de la puntuación de condición muscular es la mejor herramienta actual, pese a ser un método subjetivo y no cuantitativo⁶ (Figura 3).

La pérdida de masa muscular también se da asociada a la edad (sarcopenia). Los factores que contribuyen a la sarcopenia son una menor actividad, cambios hormonales, cambios en el tipo de fibras musculares y reducción de la síntesis proteica. Dado que los pacientes con enfermedad cardíaca tienden también a ser perros de edad avanzada, la sarcopenia puede coexistir con la caquexia cardíaca y contribuir a fragilidad, fatiga y pérdida de calidad de vida del paciente.

La pérdida de masa muscular por caquexia cardíaca se suele apreciar inicialmente en el músculo epaxial, glúteo, escapular y temporal (Figura 4).

La caquexia cardíaca puede resultar difícil de tratar, sin embargo, empezar a detectarla en fases iniciales nos ayudará en fases más avanzadas. Las principales estrategias a nivel nutricional para enlentecer su control es proveer la suficiente energía y nutrientes al paciente y abordar situaciones de anorexia o hiporexia (pérdida de apetito, reducción de la ingesta) de forma temprana (Tabla 1), la modulación de citoquinas inflamatorias (mediante la suplementación con omega 3 como se discute más adelante) y asegurar el aporte de niveles adecuados de proteína.

Aunque no se conocen los niveles de proteína específicos en enfermos cardíacos se estiman iguales o superiores a los de un perro sano. La calidad de la proteína es aún más importante que su cantidad, la proteína debe ser altamente digestible y con un buen perfil de aminoácidos. Por ello, es importante escoger una dieta hecha por fabricantes que invierten en investigación y controles de calidad, ya que la información sobre la calidad proteica no se encuentra en la etiqueta.

Las dietas renales son una recomendación común en pacientes sintomáticos, debido a su contenido moderado en sodio, dado que su contenido proteico es más bajo que dietas típicas de mantenimiento y puede ser marginal en pacientes con necesidades energéticas bajas. Además, pueden ser menos apetentes en pacientes con el apetito afectado y, por lo tanto, no son la mejor primera opción, especialmente en estadios tempranos de la enfermedad, donde no hace falta aún moderar el sodio de la dieta.

En perros, como en humanos con enfermedad cardíaca, se ha descrito cierto beneficio en la supervivencia en pacientes con sobrepeso en fases sintomáticas aún estando demostrado un mayor riesgo de enfermedad cardíaca en pacientes con sobrepeso (obesity paradox)⁷, se sugiere que esta relación está ligada a una menor caquexia en estos pacientes y no al sobrepeso per se.

Un estudio con el objetivo de buscar potenciales intervenciones nutricionales utilizó técnicas de metabolómica y transcriptómica en plasma y tejido valvular de perros con enfermedad valvular degenerativa comparándolos con perros sanos e identificó varias diferencias entre ambos, incluyendo metabolismo energético, estrés oxidativo (entre otros, mayores concentraciones de glutatión oxidada en sangre en perros enfermos), metabolismo del óxido nítrico y alteraciones de la matriz extracelular de la válvula⁸. En base a estos resultados se realizó un estudio clínico de 6 meses en perros con enfermedad valvular degenerativa, comparando una dieta control con una dieta enriquecida en un grupo de nutrientes: MCT (ricos en ácidos octanoico y decanoico, para aportar cuerpos cetónicos como fuente energética alternativa), aceite de pescado (rico en EPA y DHA, con propiedades antinflamatorias y antiarrítmicas, entre otras), taurina (antioxidante, efecto inotrópico), magnesio (metabolismo energético, esencial para función cardíaca) y los precursores de la L-carnitina (lisina y metionina). En 19 perros al cabo de 6 meses se observaron reducciones leves en el tamaño del atrio izquierdo en los suplementados, mientras que éste aumentó en los perros control. Más perros progresaron de B1 a B2 en el grupo control que el suplementado. La dieta experimental resultó en aumentos en sangre de arginina y citrulina, precursores del óxido nítrico, pero se desconoce si esto tiene relación con los efectos de la dieta sobre el corazón. Este estudio tiene varias limitaciones: número limitado de pacientes, medición ecográfica de la respuesta clínica y no inclusión de otros indicadores como supervivencia o tiempo entre diagnóstico y desarrollo de fallo cardíaco congestivo y la contribución individual e importancia relativa de cada modificación dietética, con lo que son necesarios más estudios a largo plazo valorando estas estrategias9. Sin embargo, el estudio demuestra que la intervención nutricional temprana puede jugar un papel importante en reducir la progresión de la enfermedad valvular degenerativa y la importancia de ciertos nutrientes (aminoácidos, ácidos grasos, antioxidantes) en la salud cardíaca canina.

La grasa es un nutriente energéticamente denso y palatable que permite aplicar estas ventajas en la dieta de los pacientes cardíacos, además algunos tipos específicos de grasas tienen beneficios en estos pacientes.

Ácidos grasos omega 3

Los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 EPA y DHA se encuentran en fuentes marinas: aceites de pescado, krill y algas. En perros con fallo cardíaco congestivo se ha descrito una menor concentración de EPA y DHA plasmática respecto a perros sanos y su suplementación permite igualar estos niveles¹⁰.

El EPA y DHA han demostrado efectos beneficiosos más allá de su valor nutricional mediante efectos sobre la expresión génica y como precursores de eicosanoides (ver Figura 4, Clinnutrivet 3, p. 5).

El uso de EPA y DHA ha mostrado efectos beneficiosos en una variedad de enfermedades asociadas con procesos inflamatorios, como dermatitis atópica, osteoartritis y enfermedad renal. Un estudio en perros Bóxer con arritmias por cardiomiopatía suplementados con aceite de pescado (rico en EPA y DHA omega 3) durante 6 semanas, resultó en una reducción en la frecuencia de contracciones ventriculares prematuras que no se observó en los pacientes suplementados con aceite de linaza (rico en α-linolénico, omega 3 de origen vegetal terrestre) o aceite de girasol (rico en ácido linoleico, omega 6)¹¹.

Otro efecto positivo del EPA y DHA en perros con cardiopatías es su efecto sobre la caquexia cardíaca (ver Figura 2). La suplementación con aceite de pescado (25 mg/kg EPA y 18 mg/kg DHA) en perros con fallo cardíaco congestivo durante 8 semanas resultó en una reducción de interleucina-1 y factor de necrosis tumoral alfa, además de atenuar la pérdida de masa muscular respecto el grupo control¹⁰.

La dosis recomendada de EPA y DHA en perros con enfermedad cardíaca es 115 mg de EPA y DHA/kg0,75 ¹². Se puede usar una dieta que ya los incluya o suplementar con aceite de pescado.

Ácidos grasos de cadena media (MCT, médium chain triglicerides)

Otra grasa de interés son los MCT, fuente de ácidos grasos de cadena media (entre 8 y 12 carbonos de longitud). Estos ácidos grasos tienen capacidad cetogénica en perros, en mayor medida que los de cadena larga. Estudios en tejidos de perros con enfermedad valvular degenerativa sugieren que el metabolismo energético cardíaco está alterado de tal manera que el tejido cardíaco no puede utilizar los ácidos grasos, la fuente de energía principal de este órgano, de manera eficaz⁸. Se hipotetiza que el aporte de MCT puede dar una fuente de energía alternativa, cuerpos cetónicos, para mantener la función orgánica. En estudios recientes incluyendo MCT (13 g/Mcal) como parte de un complejo de nutracéuticos mostró un enlentecimiento de la progresión de la enfermedad valvular a lo largo de 6 meses⁹.

La proteína dietética es importante para asegurar el aporte de aminoácidos para el mantenimiento y función de la masa muscular (como se ha discutido). Además, ciertos aminoácidos han mostrado una relación con la enfermedad cardíaca en perros.

Taurina

La taurina es un aminoácido libre, que no forma parte de proteínas, y es abundante en carne y vísceras. Los perros la pueden sintetizar a partir de su precursor cisteína, que, a su vez, se sintetiza a partir de metionina (aminoácidos azufrados). Sin embargo, se ha descrito el desarrollo de cardiomiopatía dilatada asociada a un estatus inadecuado de taurina, en razas donde esta enfermedad no es común por una síntesis endógena puede ser insuficiente para cubrir las necesidades en ciertas situaciones, como se discute en otro artículo de esta publicación¹³.

L-Carnitina

La L-carnitina es una amina cuaternaria derivada de aminoácidos (lisina y metionina). Tiene un papel muy importante en la oxidación de la grasa lo que le confiere un papel relevante en el metabolismo energético del miocardio, que depende principalmente de la oxidación de ácidos grasos. No es un nutriente esencial, ya que se sintetiza en el organismo, pero se han descrito cardiomiopatías asociadas a un estatus inadecuado o que sea secundario al fallo cardíaco¹⁴. Aún no se dispone de estudios clínicos prospectivos que permitan establecer recomendaciones generales para su suplementación en pacientes con fallo cardíaco.

Sodio

Históricamente, una de las principales estrategias nutricionales en pacientes con fallo cardíaco congestivo ha sido la moderación de sodio dietético. Estudios antiguos confirman su utilidad, sin embargo, esta estrategia ha perdido relevancia con las medicaciones disponibles en la actualidad. Dado que las dietas moderadas en sodio pueden tener una palatabilidad más limitada, se debe valorar en cada caso su idoneidad.

En perros con alteración cardíaca la reducción de los niveles de sodio dietético recomendados se basa en el estadio de la enfermedad (Tabla 2)¹⁵.

Se puede considerar restricción leve, moderada y agresiva valores dietéticos de <1, <0.8 y <0.5 g de sodio por 1000 kcal de energía metabolizable respectivamente16.

Se recomienda evitar restricciones agresivas en estadios iniciales, ya que esto puede resultar en la activación del eje renina-angiotensina-aldosterona.

Potasio

El potasio se debe evaluar de forma individualizada y frecuente en el paciente cardiópata ya que su estatus puede verse afectado negativamente por inapetencia (reducción del consumo) y uso de diuréticos (aumento de las pérdidas). El potasio en sangre también puede aumentar en algunos pacientes por el uso de ciertas medicaciones como inhibidores del enzima convertidor de angiotensina; en estos casos elegir una dieta con menos potasio está indicado. En pacientes con hipokalemia se puede considerar su suplementación.

Magnesio

El magnesio se ha relacionado con capacidad antiarrítmica, antihipertensiva, antioxidante y anti-hiperlipidémica en animales de laboratorio y, en humanos, niveles reducidos en sangre se relacionan con un aumento del riesgo de fallo cardíaco y alteraciones cardiovasculares¹³, sin embargo no tenemos datos de su rol en perros con enfermedad cardíaca aunque recientes intervenciones lo consideran como parte de la suplementación en estos pacientes⁹.

Antioxidantes

La enfermedad cardíaca se asocia a estrés oxidativo¹⁷. Ciertos nutrientes son muy importantes para el sistema antioxidante endógeno, como vitaminas (C y E, por ejemplo) y minerales (zinc, cobre, manganeso y selenio). La taurina también tiene propiedades antioxidantes, aunque se desconoce su implicación en la evolución de la patología, estos nutrientes además de otros componentes con capacidad antioxidante se sugieren como útiles en la alimentación de perros con alteración cardiovascular⁸.

Vitaminas del complejo B

Las vitaminas del grupo B son esenciales para el metabolismo energético y sus necesidades pueden aumentarse en enfermedad cardíaca por el uso de diuréticos por un aumento de pérdidas por vía urinaria y un consumo que puede verse reducido en pacientes con inapetencia. Es importante que la dieta las aporte en cantidades ampliamente superiores a las necesidades mínimas de estos nutrientes para asegurar su cobertura nutricional en el paciente cardíaco.

Vitamina D

En personas con fallo cardíaco se ha descrito valores de vitamina D en sangre reducidos y se hipotetiza que esto puede jugar un papel en los signos clínicos de la enfermedad ya que el miocardio tiene receptores para vitamina D. En perros se ha visto que la concentración de 25-hidroxi-vitamina D era menor en perros con estadio B2 que B1¹⁸. Sin embargo, aunque la asociación entre el estatus de vitamina D y las enfermedades cardíacas es de interés, todavía no se tienen datos sobre su papel en la mortalidad en estos pacientes o si los cambios en estatus son secundarios a otros procesos. No tenemos evidencia que la suplementación con vitamina D cambie las concentraciones séricas de esta hormona o que mejore la calidad de vida o el pronóstico de los pacientes.

En pacientes con enfermedad cardíaca independientemente de la causa, es importante realizar una evaluación nutricional avanzada para identificar factores de riesgo que puedan afectar al estatus nutricional del paciente y escoger una alimentación y manejo de esta adaptado a cada caso. La recomendación principal es dar una dieta completa y equilibrada para la especie y etapa de vida, que aporte los nutrientes que requiere el paciente, y que sea apetente.

La cantidad de alimento debe ser la suficiente para mantener un peso adecuado estable y una condición corporal ideal. El sobrepeso puede ser aceptable en pacientes sintomáticos, donde la pérdida de peso no es una prioridad. Idealmente, hay que conocer el consumo calórico actual para determinar las recomendaciones, pero si no se conoce, se pueden usar fórmulas para calcular el MER.

Se pueden administrar extras que no superen el 10 % de las calorías diarias y deben seguir las mismas estrategias que la dieta principal. Si se dan suplementos calóricos, como aceite de pescado, estos se deben contar en este 10 %.

En pacientes de apetito caprichoso, es recomendable dar múltiples comidas de pequeñas cantidades al día, o dejar el alimento seco a voluntad. En pacientes con tendencia a la obesidad o ya con sobrepeso se debe alimentar de forma racionada para evitar ganancia adicional de peso, que puede afectar a la calidad de vida. En pacientes obesos, si el estadio de enfermedad es temprano, se puede considerar un plan de pérdida de peso.

El uso de estimulantes del apetito y la colocación de sondas de alimentación está indicado si el paciente no come lo suficiente.

Es importante hacer un seguimiento del paciente regular, debe pesarse al paciente cada 2-4 semanas y ajustar la dosis de alimento para mantener el peso estable y una condición corporal aceptable. Es recomendable que los propietarios de pacientes con cardiopatías, especialmente en estadios más avanzados, lleven un diario de alimentación, donde cada día se apunta lo que se ofrece y lo que el paciente consume¹⁶. Esto, junto con un control frecuente de peso, condición corporal y muscular, permitirá evaluar el consumo calórico y nutricional del paciente y ayudará a decidir cuando hay que realizar un soporte nutricional más intensivo o considerar nutrición asistida. El control cuidadoso de los signos clínicos de la enfermedad y de las medicaciones también ayudará a conseguir el consumo calórico deseado.

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