Manejo nutricional de la cistitis idiopática felina

Entre el 3 y el 5 % de los gatos que acuden a las clínicas veterinarias tienen enfermedades del tracto urinario inferior felino (FLUTD en sus siglas en inglés). Las FLUTD incluyen un grupo de enfermedades que afectan a la vejiga y la uretra con muchos factores contribuyentes, como el estrés, el bajo consumo de agua, el exceso de peso corporal, los bajos niveles de actividad y estilos de vida sedentarios. La cistitis idiopática (CI) es la FLUTD más frecuente, representando el 55-65 % de los casos. El manejo dietético debe formar parte de una estrategia multimodal tanto para ayudar en el control de los signos clínicos como para reducir el riesgo de recurrencia. Su diagnóstico es por eliminación, con lo que todos los gatos con signos de FLUTD deben recibir diagnósticos básicos, incluyendo examen físico, hemograma, bioquímica sanguínea, análisis de orina, cultivo de orina y pruebas de imagen.

La etiopatogenia de la CI no está del todo definida y aún se considera una enfermedad idiopática. Su tratamiento es multimodal e incluye el manejo nutricional, además de manejo médico, comportamental y modificaciones ambientales.

Las principales estrategias dietéticas que implementar son:

• Dieta húmeda: la primera aproximación al soporte nutricional de los pacientes con CI es la administración de alimento húmedo (enlatado, en sobres, etc.), particularmente en gatos consumiendo alimento principalmente seco en el momento de ser diagnosticados. En estos casos el uso un alimento terapéutico para trastornos urinarios no siempre es necesario. Un estudio clínico sin grupo control realizado por Markwell y colaboradores evaluó el uso de una dieta terapéutica urinaria (acidificante) en la recurrencia de CI durante un año y reportaron que los gatos alimentados con la versión húmeda del alimento mostraron menor recurrencia que los alimentados con la versión seca del mismo. Otro estudio clínico de Gunn-Moor y Shenoy evaluando el uso de glucosamina en gatos con CI vs placebo no vio diferencias con el suplemento, pero sí que se observó una menor recurrencia en todos los gatos. Los autores hipotetizan que se debió a la recomendación común de alimentar con comida húmeda en ambos grupos, apoyado por una menor densidad urinaria al final del estudio. Por otra parte, otro estudio clínico más reciente de Kruger y colaboradores evaluando una dieta urinaria felina en gatos con CI no se observaron diferencias en la recurrencia en gatos alimentados con alimento seco vs húmedo. Ninguno de estos estudios se ha diseñado específicamente para evaluar el efecto de la humedad del alimento per se, sin embargo, esta estrategia es segura y fácil de usar, con lo que es recomendable aplicarla si el gato la acepta. Aunque no se conoce el mecanismo de acción por el cual un alimento húmedo puede ser positivo en CI, la administración de dieta húmeda se ha asociado a una disminución en la densidad urinaria, que tal como se ha sugerido en la cistitis en mujeres, diluiría la concentración de productos en la orina potencialmente nocivos para la mucosa vesical (Figura 1).Sin embargo, otros factores como la textura, palatabilidad o la interacción con el propietario al ofrecer la comida, pueden jugar también un papel en la respuesta de los pacientes con CI a la alimentación húmeda. Hay otras estrategias que pueden promover dilución urinaria, como la adición de agua al alimento o el uso de dietas enriquecidas en sal (cloruro sódico o potásico). Algunas dietas urinarias secas son altas en sal para diluir la orina, sin embargo, su efecto a largo plazo en la densidad urinaria o su potencial beneficio en pacientes con CI no ha sido estudiado. Vale la pena considerar su uso en casos donde los pacientes no acepten una dieta húmeda o con agua añadida.

• Nutraceúticos antiinflamatorios y antioxidantes: un estudio realizado por Kruger y colaboradores evaluó el efecto de una dieta urinaria enriquecida en ácidos grasos omega 3 (con efecto antiinflamatorio) y antioxidantes vs una dieta control en gatos con CI no obstructiva durante 1 año. Las dietas también diferían en concentraciones de minerales. No se vieron diferencias en el número de gatos que mostraron al menos un episodio de recurrencia con más de un signo clínico. Se notaron ciertas mejoras en la dieta enriquecida, mostrando, los gatos, una menor incidencia de episodios de más de un día de duración y una menor incidencia de episodios con un único signo clínico (hematuria, disuria o estranguria) y estos gatos requirieron menos analgésicos.
• Nutraceúticos para el manejo de la ansiedad: la suplementación (o uso de dietas enriquecidas) con L-triptófano o la α-casozepina se han postulado como potencialmente beneficiosos para el paciente con CI por su efecto modulador del estrés, particularmente la ansiedad. El L-triptófano es un aminoácido precursor del neurotransmisor serotonina. Aumentos de la serotonina circulante han mostrado efectos moduladores de la ansiedad en humanos y modelos animales. Existe un estudio publicado como abstract por Pereira y colaboradores en gatos sanos suplementados con L-triptófano (12.5 mg/kg) que a los 3.5 meses de suplementación un menor número de conductas asociadas al estrés que el grupo sin suplementación. La α-casozepina es un decapéptido derivado de la hidrólisis por tripsina de la caseína de la leche; un estudio de Beata y colaboradores mostró ventajas en el tratamiento de los trastornos de ansiedad de los pacientes suplementados con este producto (15 mg/kg) durante 56 días. No existen estudios evaluando estos nutrientes en gatos con CI, solos o en combinación, a corto o a largo plazo. Se puede considerar su suplementación, pero no existen dosis definidas y el uso de suplementos puede ser estresante en gatos. Si el alimento los incluye, esta puede ser una manera menos estresante de incorporarlos al tratamiento. Existe un estudio de Naarden y Corbee que evaluó el uso de una dieta urinaria, incorporando antioxidantes y antiinflamatorios además de estar enriquecida con estos dos nutraceúticos, en gatos con CI durante 5 semanas. Este estudio encontró una menor recurrencia de los gatos tratados con esta dieta. El estudio no es aleatorizado y es a muy corto plazo; más aún, el grupo control consumía una variedad de alimentos (elegidos por los tutores) con lo que no existe un control dietético estricto.
• Otros suplementos nutricionales: los glucosaminoglicanos o sus precursores se han sugerido como potenciales recambios de la capa de GAG que recubre naturalmente la mucosa vesical. Su aplicación intravesical ha mostrado efectos positivos en mujeres, sin embargo, su administración oral ha mostrado resultados poco conclusivos en estudios clínicos en humanos. En estudios en gatos con CI, no se han demostrado ventajas en la recurrencia por el momento.

Todos los pacientes deben recibir una evaluación nutricional completa, incluyendo una historia dietética, para identificar el mejor plan de alimentación en cada caso.

La historia dietética es clave, ya que permite identificar la dieta actual, ver si es seca o húmeda, completa o no, etc. El conocer las dietas anteriores también es importante, para ver que estrategias ya se han probado en cada paciente.

En pacientes consumiendo principalmente un alimento seco y recientemente diagnosticados, es recomendable cambiar a un alimento húmedo de un fabricante de buena reputación. Esto no siempre es posible, ya que algunos gatos prefieren consumir alimento seco, y la alimentación húmeda puede ser costosa. También se puede añadir agua al alimento seco. Se puede combinar alimento seco con húmedo, aunque, un estudio de Xu y colaboradores mostró que es necesario más de un 66 % de la energía diaria como alimento húmedo para conseguir efectos en la densidad urinaria. Estimular la ingesta hídrica del paciente va a ser un punto importante en su manejo (se refiere al lector a otro artículo en esta publicación para más información).

En pacientes con episodios recurrentes y/o en aquellos que no acepten la alimentación húmeda, se puede considerar el uso de alimentos felinos veterinarios para problemas urinarios tanto húmedos como secos; ciertas marcas comerciales tienen versiones específicas para CI con la adición de uno o más de los nutraceúticos mencionados anteriormente. Aunque la evidencia es aún bastante preliminar, son alimentos formulados como completos y con pocas contraindicaciones en gatos que no sufren de otras enfermedades concomitantes. Si existen otras enfermedades sensibles a la nutrición, es posible que no se pueda usar un alimento urinario (por ejemplo, en gatos con enfermedad renal crónica o con reacciones adversas al alimento), pero sí que se puede seguir promoviendo el consumo de agua. El alimento es solo una parte del manejo multimodal de la CI y los otros aspectos del tratamiento se pueden incorporar con una variedad de alimentos. En todos los casos, se debe elegir un alimento que el paciente acepte y disfrute, vista la incidencia negativa que el estrés tiene en esta enfermedad.

En pacientes con FLUTD y otras enfermedades concomitantes se deberá evaluar cada caso de forma individualizada para escoger la opción de dieta más adecuada. La obesidad es un factor de riesgo para FLUTD, con lo que debe de tratarse siempre. En estos casos, elegiremos, obien una dieta para pérdida de peso húmeda (y añadiremos más agua si es necesario) o, en el caso de urolitiasis, también podemos usar dietas para pérdida de peso donde se haya medido el RSS para diferentes urolitos (consultar las guías de producto) o usar dietas formuladas con estrategias combinadas para ambos problemas.

Se debe dar la cantidad de comida suficiente para mantener un peso estable y una condición corporal ideal. El manejo y la cantidad a administrar variarán si nuestro paciente tiene sobrepeso o no. En la Figura 2 se describe un método de condición corporal felina, donde 5 sobre 9 es ideal, y valores por encima de 5 indican sobrepeso (6-7) u obesidad (8-9). Evaluar el peso y la condición corporal de forma regular permite ajustar la ración para conseguir los objetivos deseados.

Una buena historia dietética puede identificar el consumo calórico actual, sin embargo, esto no es siempre posible, por ejemplo, no todos los tutores pesan la comida, algunos pacientes se alimentan a voluntad o tienen acceso a otras fuentes de alimento. En estos casos se pueden usar fórmulas para calcular las necesidades de mantenimiento para gatos dependiendo de su condición corporal (Figura 3). El error asociado de estas fórmulas es de un 50 % con lo que son solo un punto de inicio y la dosis debe ajustarse cada 2 semanas hasta conseguir mantenimiento de peso.

Como se ha mencionado antes, la obesidad y el sobrepeso son factores de riesgo de la aparición de problemas urinarios en gatos. Recientes estudios retrospectivos apuntan la obesidad como factor relacionado con la CI. En pacientes obesos con CI o urolitiasis se recomienda tratar la obesidad, instaurando un plan de pérdida de peso, que sea poco agresivo para minimizar el estrés asociado a la restricción calórica.

Para que la dieta ejerza sus efectos de forma consistente a lo largo del día, es mejor alimentar múltiples veces al día, idealmente 3 o más. En gatos que prefieren múltiples comidas de pequeñas cantidades se puede aportar su ración diaria por la mañana y dejar que ellos autorregulen el acceso al comedero a su ritmo, para minimizar que la alimentación contribuya al estrés del paciente. En pacientes de condición corporal baja (< 5) o en aquellos sin riesgo de sobrepeso se podría también alimentar ad libitum.

Hay que tener en cuenta que muchas dietas urinarias son altas en densidad energética. Si estas se usan y no se ajusta la cantidad ofrecida (o se alimenta ad libitum) se puede promover el desarrollo del sobrepeso. Para paliar este problema alguna casa comercial ha creado versiones más bajas en calorías (e incluso alguna dieta diseñada para tratar la obesidad y problemas urinarios). Siempre se recomienda una alimentación racionada si la condición corporal del paciente es alta (> 5/9) o si es ideal y el paciente tiene a riesgo de desarrollar sobrepeso.

En resumen:

1. Gato de condición corporal baja o normal (sin riesgo de sobrepeso): alimentar ad libitum (si el paciente se autorregula bien y mantiene su peso adecuado) o de forma racionada múltiples veces al día, utilizando la dieta de elección. En alimentación húmeda no es posible alimentar ad libitum por temas de conservación del alimento. Se debe pesar y evaluar al paciente una vez al mes para asegurar que llega o mantiene un peso y una condición corporal ideal.

2. Gato con sobrepeso u obesidad: alimentar de forma racionada un alimento formulado para pérdida de peso húmedo (o para pérdida de peso más problemas urinarios), administrando un 15 % menos de su consumo calórico actual (o un 15 % menos de sus necesidades energéticas de mantenimiento estimadas). Pesar cada 2 semanas y ajustar la dosis para conseguir una pérdida de peso semanal de un 1 % aproximadamente.

En lo pacientes con CI, especialmente sensibles al estrés, cualquier cambio en la alimentación deben incorporarse muy progresivamente y con precaución. Se debe introducir el nuevo alimento (en un recipiente separado, sin mezclarlo con el antiguo) de forma muy lenta hasta que lo acepte, proceso que puede tardar semanas.

El método de alimentación puede ayudar a enriquecer el ambiente para el gato con CI y debe adaptarse a las preferencias y situación de cada paciente. El uso de juguetes dispensadores de alimento (con una porción de la alimentación diaria) para que el gato trabaje por su comida es muy interesante, así como el uso de otras estrategias que imiten “cazar” el alimento. Colocar el comedero y los bebederos en distintas zonas de la casa, como en espacios elevados, también ayudará a reducir el estrés y a aumentar un poco la actividad física. Consultar con especialistas en comportamiento puede ayudar a realizar un plan individualizado de enriquecimiento ambiental, que incluya el método de alimentación más interesante en cada caso.

El seguimiento es clave para decidir si el manejo nutricional elegido es el adecuado o hacen falta cambios. Además de la evaluación nutricional, se debe controlar la reaparición de signos clínicos y realizar análisis de orina (incluyendo densidad urinaria).

Es importante que los cuidadores realicen parte de la evaluación nutricional en casa, específicamente peso y puntuación de la condición corporal de forma mensual, para evitar ganancia o pérdida de peso indeseada.

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