Hemangiosarcoma intranasal canino primario, Respuesta clínica completa tratado mediante cirugia citoreducotra y electroquimioterapia: reporte de un caso

El hemangiosarcoma intranasal es una neoplasia vascular poco frecuente en perros y su localización primaria representa un reto diagnóstico y terapéutico. Se describe un Pug de siete años con una lesión protuberante, ulcerada y hemorrágica en la narina derecha, de tres meses de evolución y con recidiva temprana tras una resección previa. El paciente presentó obstrucción de vías respiratorias altas, sangrado persistente y dificultad respiratoria. La citología sugirió una neoplasia mesenquimal maligna con sospecha de diferenciación vascular. Las radiografías torácicas de tres proyecciones no evidenciaron metástasis pulmonares macroscópicas. La tomografía computarizada reveló una masa nasal derecha de 24 × 33 × 15 mm, heterogénea, con realce irregular y áreas compatibles con necrosis, sin lisis ósea, invasión orbitaria ni extensión intracraneal. La histopatología confirmó un hemangiosarcoma bien diferenciado de patrón vasoformativo. Se realizó cirugía cito-reductora mediante debulking y electroquimioterapia adyuvante sobre el lecho quirúrgico con una combinación de electrodo de agujas finas y electrodo Nasal-Cath. La evolución posterior mostró respuesta clínica completa y control local favorable. El caso resalta el valor de la correlación clínico-patológica e imagenológica y el potencial de la electroquimioterapia como complemento locorregional en tumores vasculares nasales seleccionados.

El hemangiosarcoma es una neoplasia maligna de origen endotelial cuyo comportamiento biológico puede variar según su localización anatómica. En perros, las presentaciones más conocidas corresponden al bazo, atrio derecho, hígado y tejido subcutáneo; en contraste, la localización primaria en la región nasal es infrecuente y existe información limitada sobre su evolución clínica y tratamiento. Esta rareza dificulta extrapolar de forma directa el pronóstico descrito para el hemangiosarcoma visceral.

Las neoplasias nasales plantean dificultades particulares por el espacio anatómico reducido y la estrecha relación con estructuras cartilaginosas, óseas y vasculares. En algunos pacientes no es posible realizar una resección amplia con márgenes oncológicos convencionales sin ocasionar morbilidad importante. En estos escenarios, la cirugía citoreductora puede disminuir la carga tumoral macroscópica, aunque persiste el riesgo de enfermedad residual microscópica y recidiva local.

La electroquimioterapia combina un agente citotóxico con pulsos eléctricos que aumentan de forma reversible la permeabilidad de la membrana celular y favorecen la entrada del fármaco en las células tratadas.

En el presente caso se empleó como modalidad adyuvante sobre el lecho quirúrgico después de un debulking, utilizando una combinación de electrodo de agujas finas y electrodo Nasal- Cath. Este reporte documenta la secuencia diagnóstica y terapéutica mediante citopatología, radiografías, tomografía computarizada, histopatología y tratamiento combinado.

Paciente canino de raza Pug, de siete años, que se presenta por una lesión protuberante y ulcerada localizada en la narina derecha, con un tiempo de evolución aproximado de tres meses (Figura 1).

El paciente había sido sometido previamente a una cirugía de remoción, con recidiva aproximadamente diez días después. La masa mostró crecimiento progresivo, sangrado constante y ocupación parcial del orificio nasal.

Al momento de la evaluación, el distrés respiratorio era marcado y se describían episodios intermitentes de apnea asociados con obstrucción de vías respiratorias altas. La condición braquiocefálica aumentaba la repercusión clínica de la obstrucción nasal y del sangrado caudal. Por la rápida recidiva, ulceración y hemorragia persistente se planteó un abordaje diagnóstico completo para determinar la estirpe celular, confirmar el tipo histológico, caracterizar la extensión local y evaluar enfermedad metastásica.

Como parte de la estadificación se obtuvieron radiografías torácicas en tres proyecciones. En las imágenes disponibles se identificaron lesiones nodulares que podrían relacionarse con metástasis, pero el tutor no autorizo realizar citopatología o biopsia de ellas (Figura2A-B).

No se observó derrame pleural. La presencia de lesiones radiográficamente visibles no concluye que existiera enfermedad metastásica ya que no se pudo avanzar en ello, por lo que el resultado se interpretó dentro del contexto clínico general; sin embargo, permitió priorizar un tratamiento loco regional dirigido a la lesión nasal.

La tomografía computarizada contrastada de esplancnocráneo identificó una lesión de tejidos blandos de aproximadamente 24 × 33 × 15 mm localizada en la región nasal derecha, de aspecto heterogéneo y con realce irregular tras la administración de contraste. En su interior se observaron áreas hipodensas compatibles con necrosis o degeneración tumoral (Figura3).

La lesión presentaba pérdida del plano de clivaje con el reborde nasal, aunque sin evidencia de extensión franca hacia la cavidad nasal profunda.La permeabilidad de las fosas nasales se encontraba globalmente preservada, con engrosamiento mucoso difuso de los cornetes y de la mucosa nasal y leve disminución de la permeabilidad. La nasofaringe y la orofaringe estaban permeables. No se identificaron cambios erosivos ni lesiones líticas de las estructuras óseas faciales o del cráneo, ni compromiso orbitario o extensión intracraneal. Se observaron adenomegalias cervicales bilaterales, más evidentes del lado derecho, interpretadas como posibles cambios secundarios o inflamatorios. En conjunto, la tomografía definió la enfermedad loco regional y aportó información decisiva para el plan terapéutico respecto al área ocupacional de la neoformación.

El aspirado presentó un fondo marcadamente hemorrágico, con abundantes eritrocitos y celularidad neoplásica baja a moderada. Se identificaron células fusiformes y elongadas, distribuidas de forma individual y en pequeños agregados laxos, algunas con prolongaciones citoplasmáticas finas. Las células mostraban anisocitosis y anisocariosis leves a moderadas, núcleos ovalados a alargados, cromatina finamente granular y nucléolos discretos.

La interpretación citopatológica fue compatible con una neoplasia mesenquimal maligna con sospecha de diferenciación vascular (Figura 4).

La biopsia mostró una proliferación neoplásica infiltrativa de origen mesenquimal, caracterizada por múltiples espacios y canales vasculares irregulares y anastomosantes, de tamaño variable, separados por septos fibrovasculares. Las luces contenían abundantes eritrocitos y existían focos extensos de hemorragia, coagulación y necrosis intratumoral (Figura5 y 6).

Debido a la localización anatómica de la neoplasia y a la imposibilidad de realizar una resección amplia con márgenes oncológicos convencionales sin comprometer estructuras nasales, se optó por un abordaje terapéutico combinado. Se practicó un debulking quirúrgico, retirando la mayor cantidad posible de tejido tumoral macroscópico y preservando las estructuras anatómicas adyacentes. El objetivo fue disminuir la carga tumoral, mejorar la permeabilidad de la vía aérea y preparar el lecho para la terapia adyuvante.

Una vez completada la citorreducción y obtenida la hemostasia (Figura 7) , se procedió a la administración de Bleomicina intravenosa a dosis de 15,000 IU/m². Luego de 5-8 mins posteriores a la aplicación del fármaco se continuo con la aplicación de pulsos eléctricos.

Los pulsos eléctricos fueron aplicados con una combinación de electrodos, para la parte externa de la región de trufa nasal se utilizó un electrodo de agujas finas, y para la región interna un electro Nasal Cath (Figura 8) con el fin de cubrir de forma sistemática el tejido residual y las superficies internas consideradas en riesgo de contener enfermedad neoplásica microscópica.

El propósito fue incrementar el control locorregional y reducir el riesgo de recurrencia después de una resección necesariamente incompleta. La estrategia se planteó como una combinación de reducción del volumen tumoral y tratamiento dirigido del lecho residual (Figura 9 y 10).

La correlación entre citología, imagenología e histopatología fortaleció el diagnóstico y permitió construir un plan terapéutico individualizado. La citología fue útil para identificar una neoplasia mesenquimal maligna, mientras que la histopatología confirmó el origen endotelial mediante la identificación de canales vasculares anastomosantes revestidos por células neoplásicas. La tomografía definió la extensión local, descartó destrucción ósea macroscópica y permitió valorar la relación de la lesión con estructuras adyacentes.

El comportamiento clínico previo al tratamiento fue relevante por la recidiva rápida después de una resección inicial, el sangrado persistente y la obstrucción progresiva de la narina. Estos hallazgos sugerían un alto riesgo de nueva recurrencia si se repetía únicamente una resección marginal. La decisión de realizar un debulking seguido de electroquimioterapia sobre el lecho quirúrgico, donde se buscó intervenir sobre dos componentes de la enfermedad: la masa macroscópica y la posible enfermedad residual microscópica.

La respuesta clínica completa posterior al tratamiento combinado constituye el principal aporte del presente caso (ver Figura 10). En una localización donde la cirugía radical puede resultar excesivamente agresiva y el acceso a radioterapia puede ser limitado, la electroquimioterapia puede representar una alternativa adyuvante de interés para mejorar el control local. El efecto terapéutico debe atribuirse al enfoque combinado y no exclusivamente a la electroquimioterapia, ya que la cirugía redujo sustancialmente el volumen tumoral antes de la aplicación de los pulsos eléctricos.

Otro aspecto relevante es la ausencia de invasión ósea, aunque se observó enfermedad pulmonar macroscópica al momento de la estadificación esta no pudo ser concluyente de metastasis por no ser autorizada por el tutor. Sin embargo, estos hallazgos favorecieron una estrategia orientada al control local, para luego dar un seguimiento clínico e imagenológico continúo de forma indispensable.

Desde el punto de vista práctico, este caso también demuestra la importancia de seleccionar la modalidad locorregional en función de la anatomía y del comportamiento observado. La ausencia de lisis ósea, invasión orbitaria o extensión intracraneal permitió considerar un procedimiento conservador respecto a las estructuras vecinas, mientras que la historia de recidiva rápida justificó intensificar el control del lecho quirúrgico. La aplicación intranasal de la electroquimioterapia permitió tratar una superficie difícil de abordar mediante una resección adicional sin aumentar de forma desproporcionada la morbilidad. Este punto puede ser particularmente relevante en pacientes braquicéfalos, en los que pequeñas reducciones de la luz nasal pueden traducirse en signos respiratorios clínicamente importantes. Por ello, además del objetivo oncológico, la mejoría funcional de la vía aérea constituyó un componente clínico relevante de la respuesta obtenida.

Las principales limitaciones son las propias de un reporte individual: no permite comparar la eficacia del tratamiento combinado con radioterapia, cirugía radical u otros protocolos, ni establecer tasas de supervivencia generalizables. Aun así, la documentación secuencial de la citología, tomografía, histopatología, cirugía citoreductora y electroquimioterapia aporta una descripción clínicamente útil de una presentación poco habitual. En este paciente, el tratamiento combinado permitió una respuesta clínica completa y un control local favorable, apoyando la consideración de la electroquimioterapia como herramienta adyuvante cuando la anatomía impide obtener márgenes quirúrgicos amplios.

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