Sarcoma multilobular en paladar duro

El osteosarcoma es la neoplasia ósea primaria más frecuente en perros, representando aproximadamente el 85 % de los tumores óseos malignos en esta especie. Se estima que alrededor del 75 % de los casos afectan el esqueleto apendicular, mientras que el 25 % restante se localiza en el esqueleto axial, donde su presentación clínica y manejo quirúrgico presentan particularidades distintivas.

Dentro del esqueleto axial, un estudio retrospectivo de 116 casos de osteosarcoma en perros reportó que el 27 % de los tumores se localizaron en la mandíbula, el 22 % en el maxilar, el 15 % en las vértebras, el 12 % en el cráneo, el 10 % en las costillas, el 9 % en la cavidad nasal y senos paranasales, y el 5 % en la pelvis. Estas localizaciones presentan desafíos terapéuticos específicos debido a su proximidad a estructuras críticas, lo que limita las opciones quirúrgicas y aumenta la complejidad de la reconstrucción.

El osteosarcoma axial tiende a mostrar un comportamiento biológico distinto al de su contraparte apendicular, con una menor tasa de metástasis pulmonar al momento del diagnóstico, pero una mayor dificultad para lograr márgenes quirúrgicos amplios, lo que impacta negativamente en el control local de la enfermedad y en la calidad de vida del paciente. En particular, la literatura sobre osteosarcomas en huesos de la cavidad oral es limitada, y los reportes sobre el abordaje quirúrgico y reconstructivo de tumores que afectan el paladar duro son escasos.

En este trabajo se describe un caso clínico de sarcoma multilobular del hueso desarrollado en el paladar duro de un canino, enfatizando la técnica quirúrgica empleada para su tratamiento local. Se detalla el procedimiento de resección tumoral y la reconstrucción del defecto resultante mediante un colgajo miomucocutáneo labial unilateral. Además, se analizan los aspectos clinicopatológicos del tumor, las estrategias reconstructivas utilizadas y su impacto en la funcionalidad y calidad de vida del paciente, contribuyendo así a la escasa literatura disponible sobre esta patología en localizaciones poco frecuentes.

Se presenta un canino macho, de 8 años y talla grande, con diagnóstico de sarcoma multilobular del hueso (SMH) localizado en la región caudal del paladar duro. La neoplasia mostró un crecimiento progresivo, con una masa de consistencia firme, superficie irregular, vascularizada y con áreas de necrosis central y hemorragia activa (Figura 1).

Debido a la ubicación tumoral y su progresión, el paciente desarrolló disfagia, sialorrea, estornudos y episodios de tos secundaria a la irritación de la orofaringe. El examen clínico reveló un aumento de volumen con ulceración superficial, afectando la integridad de la mucosa palatina y generando alteraciones funcionales en la deglución.

Dado el gran tamaño del tumor y la dificultad de una resección quirúrgica inmediata, se decidió realizar una sesión de electroquimioterapia como tratamiento neoadyuvante. Este procedimiento combina la aplicación de pulsos eléctricos con la administración de un agente quimioterapéutico para aumentar su eficacia local y lograr una mayor reducción tumoral. La respuesta fue altamente favorable, observándose una reducción significativa en el volumen del tumor, lo que permitió evaluar nuevamente su posibilidad y proceder con la cirugía.

El estudio tomográfico permitió evaluar la extensión tumoral, la afectación de estructuras óseas circundantes y la relación con el tabique nasal y el piso de la cavidad nasal, confirmando la viabilidad quirúrgica (Figura 2A-C).

Dado el tamaño y la localización del tumor, se diseñó un abordaje quirúrgico en tres etapas dentro de un mismo acto operatorio, con el objetivo de realizar una resección amplia con reconstrucción inmediata del defecto palatino (Figura 3A-B, Vídeo 1).

Se efectuó una disección y extirpación de los ganglios linfáticos submandibulares y retrofaríngeos mediales, dada la posibilidad de diseminación metastásica regional. La evaluación intraoperatoria determinó que los ganglios presentaban aumento de tamaño y cambios estructurales sugestivos de reactividad inflamatoria, sin evidencia macroscópica de metástasis.

Se realizó la extracción de piezas dentales molares y premolares tanto del maxilar como de la mandíbula, facilitando el acceso quirúrgico y evitando complicaciones posteriores asociadas a la pérdida de soporte óseo.

• Se realizó una incisión de espesor total en la mucosa palatina, delimitando un margen oncológico de 2 cm de tejido sano alrededor del tumor.
• La osteotomía se llevó a cabo utilizando Piezo Surgery, una técnica que permite cortes óseos precisos sin daño térmico ni lesión de tejidos blandos adyacentes.
• Se conectaron ambos cortes laterales a través de una incisión caudal, facilitando la segmentación y resección del fragmento óseo comprometido.
• Con el uso de un escoplo, se elevó la pieza ósea delimitada, aplicando presión en sentido intraoral para liberar la unión con el tabique nasal y garantizar una resección completa del tumor primario (Figura 4).

La reconstrucción inmediata se realizó mediante un colgajo miomucocutáneo labial unilateral, técnica que permite restaurar la continuidad anatómica y funcional del paladar duro.

• Se realizó un corte de espesor total en el labio derecho, iniciando en la comisura labial y extendiéndose hasta la apófisis angular de la mandíbula, permitiendo la movilización adecuada del tejido (Figura 5).

• Se procedió a la disección roma, separando cuidadosamente la mucosa oral, el músculo buccinador y la piel labial, preservando la vascularización del colgajo para evitar necrosis posoperatoria (Figura 6).

• Una vez completamente liberado (Figura 7), el colgajo se posicionó sobre el defecto óseo y se suturó en múltiples capas.

• La primera capa de fijación se realizó mediante puntos simples con poliglicaprone 4-0, uniendo el músculo buccinador del colgajo al periostio palatino para garantizar estabilidad estructural.
• Se continuó con la fijación de los márgenes laterales y caudales utilizando la misma técnica de sutura.
• Finalmente, la capa superficial se cerró mediante sutura continua en la mucosa oral, asegurando una integración óptima con el tejido palatino remanente (Figura 8).

• La pieza quirúrgica obtenida puede apreciarse en la Figura 9.

• La reconstrucción del defecto en piel se realiza aproximando el tejido blando mediante suturas simples creando así una nueva comisura labial (Figura 10).

El paciente, clasificado como ASA III (riesgo quirúrgico moderado), recibió un protocolo anestésico multimodal enfocado en garantizar una inducción y mantenimiento anestésico seguros, así como un control analgésico eficaz. La premedicación se realizó con dexmedetomidina a una dosis de 3 µg/kg (Overdex®, Over) y butorfanol a 0.1 mg/kg (Butormin®, Holiday), ambos administrados por vía intramuscular, logrando una sedación adecuada y una reducción del requerimiento de agentes anestésicos. Se efectuó preoxigenación para optimizar la oxigenación tisular antes de la inducción anestésica.

La inducción se llevó a cabo con propofol a una dosis titulada entre 1 y 3 mg/kg, permitiendo una intubación orotraqueal sin complicaciones. El mantenimiento anestésico se realizó con isofluorano en oxígeno, garantizando un nivel de anestesia estable y controlado durante todo el procedimiento. Para el manejo analgésico intraoperatorio, se utilizó un abordaje regional mediante bloqueo del nervio maxilar, accediendo caudalmente al último molar y administrando bupivacaína combinada con dexmedetomidina a una dosis de 0.1 ml/kg por punto de infiltración, proporcionando un bloqueo sensorial eficaz y prolongado.

Como analgesia complementaria sistémica, se instauró una infusión continua de dexmedetomidina a 1 µg/kg/h, junto con ketamina a 0.6 mg/kg, optimizando la modulación del dolor a nivel central y reduciendo el consumo de anestésicos inhalatorios. Adicionalmente, se administró meloxicam a 0.2 mg/kg para el control del dolor inflamatorio y morfina a 0.3 mg/kg, asegurando una analgesia multimodal eficaz en el posoperatorio inmediato. En cuanto a la profilaxis antibiótica, se administró cefalotina en dosis prequirúrgica y posquirúrgica a 30 mg/kg, con el objetivo de reducir el riesgo de infecciones posoperatorias, dada la manipulación extensa de tejidos blandos y óseos.

El manejo anestésico empleado permitió una adecuada estabilidad hemodinámica durante el procedimiento y un despertar controlado, minimizando las complicaciones asociadas a la cirugía mayor en cavidad oral.

A los 30 días posoperatorios, se evidenció buena integración del colgajo, con cierre completo del defecto palatino y sin complicaciones evidentes (Figura 11).

El paciente mostró una mejoría significativa en la deglución y resolución de la disfagia, lo que permitió una reintegración progresiva a su dieta habitual.

El análisis histopatológico confirmó el diagnóstico de sarcoma multilobular del hueso de grado intermedio, con márgenes quirúrgicos libres de neoplasia. Sin embargo, debido a la posibilidad de recidiva local, se estableció un protocolo de seguimiento a largo plazo mediante control imagenológico periódico y evaluación clínica cada 3 meses.

El sarcoma multilobular del hueso (SMH) es una neoplasia ósea primaria infrecuente en perros, caracterizada por un crecimiento lento y localmente invasivo. Aunque se presenta predominantemente en el cráneo y huesos faciales, existen reportes de su aparición en el esqueleto apendicular, aunque estos casos son extremadamente raros.

Debido a la escasez de casos documentados de SMH en el esqueleto apendicular, la información específica sobre las tasas de recurrencia local en estas localizaciones es limitada. Sin embargo, estudios generales sobre el SMH indican que, tras la resección quirúrgica, aproximadamente el 47 % de los perros experimentan recurrencia local del tumor, con un intervalo medio de 800 días hasta la recurrencia. Además, se ha observado que el 56 % de los perros desarrollan metástasis después del tratamiento, con un tiempo medio hasta la aparición de metástasis de 542 días y una supervivencia global media de 800 días.

Dada la rareza de los casos en estas localizaciones, se recomienda un enfoque terapéutico individualizado, considerando la resección quirúrgica amplia y, cuando sea apropiado, terapias adyuvantes para optimizar el control local de la enfermedad y minimizar el riesgo de recurrencia.

El abordaje quirúrgico descrito permitió la resección completa de la lesión con márgenes oncológicamente adecuados, asegurando un control local óptimo del tumor. La utilización del colgajo miomucocutáneo labial unilateral se mostró como una opción reconstructiva eficaz, garantizando una cobertura estable del defecto palatino y preservando la funcionalidad del paciente.

Este caso aporta evidencia adicional sobre el manejo quirúrgico del sarcoma multilobular del hueso en localizaciones poco frecuentes, destacando la importancia de un abordaje multidisciplinario que incluya técnicas de resección avanzada y reconstrucción inmediata para optimizar el pronóstico funcional y la calidad de vida del paciente.

1. Withrow and MacEwen`s Small Animal Clinical Oncology, 6ed 2022 by David Vail, Douglas Thamm, Julius Liptak.
2. Bsava manual of canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 3ed 2016, Tanya Duke-Novakovski, Marieke de Vries and chris Seymour
3. Oral and Maxillofacial Surgery in Dogs and Cats, 2ed 2019. Frank J. M. Vertstraete, Milinda J. Lommer, Boaz Arzi.