Tumor del estroma gastrointestinal en una perra

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, del inglés Gastrointestinal Stromal Tumors) son un tipo de neoplasia mesenquimal poco común y escasamente reportada en perros y gatos, cuyo diagnóstico definitivo reside en el estudio histopatológico e inmunohistoquímico. El tratamiento de elección consiste en la resección quirúrgica completa de la masa, aunque en los últimos años también se ha constatado la efectividad de la quimioterapia adyuvante con inhibidores de la tirosina quinasa.

En este artículo se presenta el caso de una perra con una masa abdominal de grandes dimensiones, localizada en yeyuno por laparotomía exploratoria y extirpada mediante enterectomía. El estudio histopatológico y la inmunohistoquímica posibilitaron establecer el diagnóstico definitivo de GIST. Un mes después de la intervención quirúrgica, se instauró quimioterapia adyuvante con toceranib durante tres meses, que fue suspendido por la aparición de efectos adversos asociados al tratamiento. Tras veinte meses de seguimiento, la paciente permanece en remisión clínica, sin evidencia de recidiva tumoral ni enfermedad metastásica.

Los tumores gastrointestinales representan aproximadamente un 3-8 % de todas las neoplasias reportadas en la especie canina¹. Dentro de este grupo, se engloban tumores de características histopatológicas similares como los tumores del músculo liso, en los que se incluyen los leiomiomas y leiomiosarcomas, y los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), siendo este último cada vez más reportado en la literatura científica.

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, del inglés Gastrointestinal Stromal Tumors) son neoplasias mesenquimales que se originan a partir de las células intersticiales de Cajal o de una célula madre precursora, las cuales desempeñan un papel fundamental en la regulación de la motilidad intestinal^2-5. La incidencia real de estos tumores en el perro no está claramente establecida, ya que muchos tumores del músculo liso fueron posteriormente reclasificados como GIST tras el empleo de inmunomarcadores como KIT (CD117), DOG1 y, en menor medida, CD34. En este sentido, se ha descrito en un estudio que hasta 28 de 42 casos previamente considerados como leiomiosarcomas fueron posteriormente reclasificados como GIST ⁶.

En cuanto a la distribución anatómica de estos tumores, los GIST en el perro se localizan predominantemente en el ciego (34-60 %) y el intestino delgado (29-53 %), seguidos por el colon (9 %) y el estómago (7-19 %)². Dicha distribución difiere con la observada en medicina humana, donde el estómago constituye la localización más frecuente⁷. A su vez, la localización resulta determinante en los tiempos de supervivencia, con tendencia a valores mayores en aquellos con intestino grueso afectado frente a los de intestino delgado, lo cual puede influir a la hora de establecer un pronóstico⁵.

Desde el punto de vista clínico, los GIST pueden presentar una sintomatología inespecífica y variable, incluyendo letargia, anorexia, diarrea, vómitos, pérdida de peso o distensión abdominal; generalmente relacionados con el efecto masa de la lesión^2,8. Asimismo, el comportamiento biológico de este tipo de tumor es variable, con presentaciones que van desde hallazgos incidentales y de crecimiento lento, hasta formas clínicamente agresivas, recidivantes o metastásicas. El índice de metástasis se sitúa entre el 29 y el 32 % de los casos, siendo los sitios de metástasis más descritos en nódulos linfáticos regionales, mesenterio, hígado y bazo^5,9.

El diagnóstico y diferenciación entre GIST y leiomiosarcoma resulta clínicamente relevante, ya que el pronóstico y la respuesta terapéutica pueden diferir de forma sustancial. En un estudio retrospectivo, se ha llegado a evidenciar que en el caso de los GIST los tiempos de supervivencia perioperatorios tienden a ser superiores (37,4 meses) comparado con leiomiosarcomas (7,8 meses), lo que subraya el valor pronóstico de una clasificación histopatológica e inmunohistoquímica precisa⁶. El diagnóstico definitivo reside fundamentalmente en la combinación de histopatología e inmunohistoquímica, siendo la expresión de KIT (CD117) el marcador diagnóstico de referencia, complementado en ocasiones con CD34, mientras que DOG1 ha adquirido una relevancia creciente por su utilidad diagnóstica adicional¹⁰. Por el contrario, los tumores del músculo liso suelen expresar actina del músculo liso (SMA) y desmina, siendo negativos para marcadores típicos de GIST^10,11. Adicionalmente, la detección de mutaciones en el gen c-kit puede aportar información diagnóstica y potencialmente terapéutica en determinados casos de GIST^12,13.

El tratamiento de elección en los GIST es la resección quirúrgica completa del tumor, siempre que la localización anatómica, el tamaño tumoral y la ausencia de metástasis lo permitan⁵. En los casos de lesiones irresecables, metastásicas o con comorbilidades asociadas, se ha contemplado el uso de inhibidores de la tirosina quinasa, principalmente toceranib fosfato, con resultados clínicos favorables¹⁴. Asimismo, el tratamiento con imatinib parece mostrar también un efecto favorable contra la progresión del tumor^2,15. Sin embargo, aún hay estudios insuficientes que permitan establecer protocolos de tratamiento y comparar los tiempos de supervivencia entre las distintas casuísticas.

En este artículo se presenta el caso de una perra en la que se practica una yeyunectomía por presencia de un GIST de grandes dimensiones, complementándose el tratamiento con quimioterapia adyuvante basada en toceranib.

Se presenta el caso de una hembra canina castrada de raza labrador, de 6 años de edad y 29,6 kg de peso, remitida de urgencias por presencia de hemoabdomen. La paciente se presentaba con un cuadro agudo de jadeo y excitación. Las vacunas estaban al día y en la analítica anterior no se apreciaron anormalidades. En la exploración física, se evidenció únicamente distensión abdominal con un leve dolor a la palpación y taquicardia.

Inicialmente, en el diagnóstico diferencial de la distensión abdominal se contemplaron procesos de organomegalia (de origen inflamatorio o neoplásico), ascitis, acumulación de contenido intraluminal, distensión por acúmulo de gas (neumoperitoneo o gas intraluminal), retención de contenido gastrointestinal, trastornos del aparato reproductor y alteraciones endocrinas o metabólicas, principalmente obesidad o hiperadrenocorticismo. El dolor abdominal agudo que presentaba la paciente se consideró potencialmente secundario a patologías gastrointestinales, hepatobiliares o pancreáticas, así como enfermedades del sistema urinario o reproductor, procesos con afectación peritoneal o la presencia de masas abdominales, sin descartar su posible origen extraabdominal.

El estudio radiográfico del tórax (Figura 1A) reveló un ligero patrón bronco-intersticial, sin alteraciones significativas. En cambio, a nivel abdominal (Figura 1B) se observó un aumento de la opacidad compatible con la presencia de una masa que ocupa prácticamente la totalidad del abdomen, junto a un desplazamiento craneal de estómago e hígado, cursando con un avance craneal de la cúpula diafragmática y desplazamiento lateral de las asas intestinales. Las analíticas sanguíneas realizadas (hemograma y bioquímica sérica) únicamente revelaron como hallazgo significativo una ligera elevación de las proteínas totales (8,6 g/dl; valor de referencia: 5,2 – 8,2 g/dl) con hiperglobulinemia (5,8 g/dl; valor de referencia: 2,5 – 4,5 g/dl), presentando el resto de los parámetros en su rango fisiológico.

Para profundizar en el diagnóstico, se realizó una ecografía abdominal en la que se evidenció un efecto masa de grandes dimensiones, de aspecto heterogéneo y cavitario, sin procedencia orgánica claramente identificable (Figura 2). La lesión ocupaba la mayor parte de la cavidad abdominal, especialmente en sus porciones medias y craneales, con focos hiperecogénicos. Asociada a esta lesión se evidenció también una moderada reacción peritoneal y una discreta presencia de líquido libre. La citología obtenida por punción con aguja fina sobre la lesión y la toma de muestra de líquido libre no lograron obtener un resultado concluyente. Debido a las grandes dimensiones de la masa, no fue posible determinar el origen exacto de la misma, por lo que se estableció como primer diagnóstico presuntivo una masa a nivel esplénico.

Una vez la paciente se encontraba estabilizada, se planteó una laparatomía exploratoria con el objetivo de definir el origen de la masa abdominal, y una biopsia incisional o extirpación quirúrgica de la misma. La premedicación se efectuó con alfaxolona, dexmedetomidina y metadona por vía intramuscular, empleando propofol para la inducción anestésica e isoflurano vehiculado en oxígeno para el mantenimiento anestésico. Se utilizó amoxicilina en el perioperatorio como antibioterapia profiláctica.

El procedimiento quirúrgico consistió en un abordaje amplio a través de la línea media abdominal (Figura 3A), mediante el cual se evidenció una masa intacta de procedencia yeyunal, junto con una torsión de los vasos mesentéricos responsables del tramo intestinal afectado (Figura 3B). Se realizó una enterectomía con márgenes amplios macroscópicamente sanos y anastomosis latero-lateral mediante grapadora automática lineal GIA^TM (Figuras 3C y 3D). Una vez asegurada la estanqueidad, se practicó un lavado abdominal con solución salina y una omentalización de la región intervenida. No se observó linfadenomegalia abdominal y el resto de la exploración resultó aparentemente normal. Finalmente, se procedió al cierre rutinario por capas con monofilamento reabsorbible en la muscular y el subcutáneo, y patrón discontinuo con grapas en piel.

La masa extraída presentaba unas dimensiones de 25 x 18,5 x 14,6 cm y mostraba una coloración blanquecino-grisácea, además de presencia de múltiples focos hemáticos (Figura 3E). La masa yeyunal extraída fue incidida transversalmente (Figura 3F), evidenciándose un aspecto sólido y una consistencia carnosa de la misma. El estudio histopatológico de la lesión reveló una proliferación nodular de células mesenquimales dispuestas sobre una matriz eosinófila. Dichas células presentaban moderada anisocariosis, cromatina de aspecto reticulado o puntiforme y nucleolos discretos, junto a un bajo recuento mitótico. En base a estos hallazgos, se estableció como diagnóstico diferencial principal entre leiomiosarcoma y GIST. Posteriormente, el análisis inmunohistoquímico mostró positividad para CD117, lo que permitió confirmar de manera definitiva el diagnóstico de GIST.

Cuatro días después del procedimiento quirúrgico, tras comprobarse un adecuado control del dolor y una evolución clínica favorable, la paciente recibió el alta hospitalaria. Se instauró tratamiento ambulatorio, no habiéndose registrado complicaciones durante el periodo postoperatorio inmediato.

En la revisión realizada al mes de la cirugía, la paciente presentaba una mejoría clínica notable, sin evidencias de enfermedad metastásica. Se decidió iniciar la instauración de quimioterapia adyuvante con toceranib a una dosis de 2,75 mg/kg administrada cada 48 horas. La quimioterapia se prolongó durante un total de 3 meses, momento en el cual se decidió su suspensión por la aparición de efectos secundarios asociados al tratamiento. Actualmente, transcurrido un año y medio desde la intervención, la paciente permanece en remisión clínica, manteniéndose bajo seguimiento periódico con el objetivo de detectar de forma precoz posibles recurrencias o la aparición de metástasis.

En este artículo se describe el caso de una hembra canina con un tumor yeyunal diagnosticado como GIST. A pesar del gran tamaño de la masa, superior al habitualmente descrito en la literatura veterinaria, la intervención quirúrgica permitió su resección completa, logrando un adecuado control de la enfermedad.

Los tumores del estroma gastrointestinal se consideran neoplasias potencialmente agresivas con capacidad metastásica y un pronóstico de reservado a variable, en los que se han relacionado varios factores como el tamaño de la lesión, el índice mitótico, la presencia de metástasis en el momento del diagnóstico y una resección quirúrgica completa^2,3.

La incidencia de este tipo de proceso se ha considerado infradiagnosticada tanto en medicina humana como veterinaria. En consecuencia, la prevalencia de los GIST en perros es probablemente mayor a lo previamente estimado, como bien ha sucedido en gran parte de las reclasificaciones de leiomiomas y leiomiosarcomas como GIST. Esta diferenciación resulta esencial debido a las diferencias en el comportamiento biológico y el pronóstico, habiéndose reportado tiempos de supervivencia significativamente superiores en GIST en comparación con leiomiosarcomas, teniendo una alta repercusión en el establecimiento de estrategias de tratamiento adyuvante^6,16.

En este caso, el estudio histopatológico inicial estableció un diagnóstico compatible con leiomiosarcoma/GIST. La confirmación definitiva se obtuvo mediante inmunohistoquímica, evidenciándose positividad para CD117 (KIT), marcador característico de los GIST, ausente en leiomioma y leiomiosarcoma^6,12. Este hallazgo subraya, por tanto, la importancia de las técnicas inmunohistoquímicas en la distinción de estas neoplasias.

Las pruebas de imagen también se consideran clave para el diagnóstico. En el caso de los GIST, se ha descrito una mayor asociación con la presencia de derrame peritoneal. Sin embargo, las características ultrasonográficas como la ecogenicidad de la lesión, homogeneidad, presencia de cavitación, simetría, pérdida de estratificación, localización, tamaño, vascularización o ulceración no permiten distinguir entre las distintas enfermedades¹⁷. En esta paciente, la utilidad de la tomografía computarizada hubiera permitido identificar la procedencia orgánica de la lesión, pero finalmente se optó por la cirugía como método diagnóstico y terapéutico.

La resección quirúrgica se recomienda como terapia de primera línea para el tratamiento del GIST ante la presencia de una masa aislada y sin evidencia de metástasis. Sin embargo, la bibliografía sobre el tratamiento adyuvante de los GIST es escasa. Se ha evidenciado la actividad de inhibidores de tirosina quinasa, como toceranib o imatinib, especialmente en enfermedad macroscópica o metastásica, pero son necesarios estudios prospectivos que permitan definir con mayor precisión los factores pronósticos y el papel de estos fármacos en el tratamiento de perros con GIST. En este caso, y aún existiendo la ausencia de consenso claro, se decidió instaurar el tratamiento con toceranib al considerar como factores pronósticos negativos el gran tamaño de la masa y la localización en intestino delgado^2,5,14.

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