Abordaje integral al hemoabdomen espontáneo

El hemoabdomen espontáneo se define como la acumulación de sangre dentro de la cavidad abdominal producida por eventos no traumáticos como la ruptura de tumores, generalmente esplénicos, reacciones anafilácticas, coagulopatías, entre otras. A pesar de que se han descrito muchas etiologías para esta patología, la ruptura de tumores principalmente de bazo representa el hallazgo más frecuente. Múltiples estudios realizados en diferentes países reportan hemangiosarcoma esplénico con una incidencia de hasta el 80 % de los casos de hemoabdomen espontáneo¹.

Teniendo en cuenta que la entidad que ocasiona el evento agudo de la hemorragia suele ser un cáncer con una capacidad alta de desarrollar metástasis, el pronóstico del paciente dependerá a corto plazo de la temprana identificación y el tratamiento de la hipovolemia y el shock hemorrágico, pero a mediano plazo de controlar todos los factores de riesgo para el desarrollo de metástasis². El propósito de esta revisión es identificar todos los aspectos relevantes que puedan incrementar la sobrevida de los pacientes con hemo abdomen espontáneo asociado a hemnagiosarcoma esplénico desde la prevención, el tratamiento perioperatorio de urgencias, y algunos aspectos relevantes y novedosos del tratamiento posoperatorio para el cáncer.

La presencia de lesiones nodulares esplénicas representa una de las causas más frecuentes de ruptura esplénica espontánea. En algunos estudios, como el realizado por Olegário da Silva, demuestran que solo el 33 % de las lesiones nodulares en bazo fueron atribuibles a procesos neoplásicos. Las lesiones nodulares pueden corresponder a procesos proliferativos hiperplásicos o neoplásicos, hematomas, infartos, entre otros (Valli 2017). Sin embargo, la identificación precisa de neoplasias mediante patología puede ser compleja debido a las elevadas tasas de necrosis, hemorragia (Jong-Hyuk Kim, 2015) y la presencia de hematomas secundarios. Estos factores, junto con la complejidad para seleccionar una muestra representativa del bazo, pueden contribuir al subdiagnóstico de neoplasias.

El hemangiosarcoma esplénico corresponde aproximadamente el 50 % de las neoplasias del bazo (Olegário da Silva 2016). Este órgano se reconoce como el sitio primario más común para el hemangiosarcoma visceral. No obstante, esta neoplasia es frecuentemente encontrada afectando otros órganos como el hígado, el tejido subcutáneo o el corazón, haciendo difícil reconocer su carácter primario o metastásico (Valli 2017). Actualmente no se reconocen causas específicas de hemangiosarcoma esplénico, pero se ha identificado predisposición racial sugiriendo que algunos rasgos hereditarios pueden contribuir con la enfermedad.

Desde el punto de vista macroscópico, esta neoplasia se puede presentar en forma solitaria o múltiple. Al corte, se observan espacios vasculares que resuman abundante sangre, y se pueden notar focos blanquecinos y firmes, que generalmente representan áreas sólidas de la neoplasia. Sin embargo, las características macroscópicas no son suficientes para determinar áreas neoplásicas de hematomas, infartos u otras lesiones. Valli 2017 reconoce que el mejor indicio macroscópico de que una masa en el bazo es un hemangiosarcoma es la presencia de masas similares en otros órganos. Histológicamente, el hemangiosarcoma esplénico no difiere de los observados en otras localizaciones anatómicas. La presencia de estructuras vasculares tapizadas por células endoteliales con atipia y actividad mitótica suelen ser características suficientes para otorgar un diagnóstico de hemangiosarcoma; sin embargo, hay neoplasias sólidas o indiferenciadas que pueden ser un reto para el patólogo y requerir estudios adicionales (Valli 2017) y Leyva 2018).

En la actualidad se han propuesto sistemas de clasificación histológica que tienen en cuenta el pleomorfismo celular, el índice mitótico y porcentaje de necrosis (Avallone 2021), sin embargo, estos sistemas no son ampliamente aplicados por falta de evidencia que reconozca su valor pronóstico y se prefiere el estadiaje clínico como predictor pronóstico (Wendelburg 2015).

El hemangiosarcoma se caracteriza por su crecimiento agresivo, mal pronóstico y metástasis temprana. Se reconoce que más de la mitad de los pacientes mueren antes de un año posterior al diagnóstico (Jong-Hyuk Kim, 2015). Si bien se ha reportado metástasis de hemangiosarcoma en una amplia variedad de localizaciones anatómicas, los sitios de metástasis más frecuentes suelen ser los omentos, el hígado y el mesenterio (Wendelburg 2015). La ruptura esplénica con hipovolemia subsecuente es la complicación clínica más relevante y se ha asociado a un peor pronóstico (Valli 2017).

Al tratarse de un shock hemorrágico de origen espontáneo, el paciente es muy probable que siempre consulte por urgencia, no existen signos clínicos específicos pero la mayoría de los pacientes ingresa con manifestaciones clásicas de shock como taquicardia, mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar aumentado acompañado de signos de hemorragia abdominal como distensión abdominal súbita, dolor abdominal. Algunos pacientes pueden tener signos menos específicos como jadeo constante o vómitos³.

Existen unas razas más predispuestas a la presentación de HSA que son el Pastor alemán, el Golden retriever y los Schnauzer miniatura, la edad más frecuente es la adulta y se consideran en alto riesgo pacientes de las razas anteriores mayores a 7 años. Los signos clínicos suelen aparecer de manera súbita y madurar en un corto periodo de tiempo, no existes estudios experimentales que evalúen cuanto es el tiempo máximo de presentación de los signos clínicos desde la ruptura del tumor, pero se sugiere que la mayoría de pacientes no tardan más de 24 horas entre la aparición de la hemorragia y la consulta en una sala de urgencias. Existen algunos reportes de hemoabdomen espontáneo en gatos, pero su incidencia es mucho más baja que en perros y está asociada a coagulopatías o tumores hepáticos más que esplénicos^4,5.

El ultrasonido en la sala de urgencias resulta ser una herramienta fundamental para el paciente con hemoabdomen, a través de la ecografía abdominal de urgencia el equipo médico puede determinar el origen del shock al identificar una efusión abdominal con contenido altamente celular en los cuatro cuadrantes o principalmente en el esplenorrenal. Adicionalmente se pueden identificar lesiones características a los tumores esplénicos o hepáticos⁵ (Figura 1).

Adicionalmente por medio de una ecografía enfocada en el diagnóstico de shock se pueden evaluar signos de hipovolemia como una vena cava pequeña y muy colapsable, signos de baja precarga como beso papilar en el ventrículo izquierdo y finalmente signos asociados a metástasis distantes del tumor como masas en el atrio derecho o efusión pericárdica⁶.

Al igual que cualquier escenario de emergencias en pequeños animales el abordaje inicial es fundamental para garantizar el bienestar y la sobrevida del paciente. Teniendo en cuenta que se trata de un shock hemorrágico el equipo médico debe enfocar su esfuerzo en mejorar la perfusión general y controlar o prevenir la coagulopatía asociada a la pérdida de sangre y el shock. Teniendo en cuenta los pacientes en hemoabdomen espontáneo se encuentran perdiendo sangre en el momento de la consulta, una reanimación agresiva con soluciones cristaloides puede ser contraproducente para el paciente, la evidencia científica actual sugiere que una administración agresiva de fluidos puede incrementar paradójicamente el riesgo de muerte. Los pacientes hipoperfundidos con pérdidas agudas de sangre experimentan alteraciones primarias de la coagulación, con un fenotipo hiperfibrinolítico donde predomina una tendencia al sangrado, y se agotan los mecanismos que promueven la estabilidad de los coágulos, esta situación se puede empeorar si adicionalmente se somete al paciente a volúmenes altos de fluidos que pueden remover los coágulos ya creados, y diluir el resto de los factores procoagulantes. Si bien no se ha establecido con certeza un volumen adecuado para administrar a pacientes en situaciones de shock hemorrágico, existen algunos conceptos que parecen ser adecuados para el paciente con ruptura de hemangiosarcoma esplénico con metas de reanimación, basadas en presión arterial ligeramente inferiores a las que se considera normales. Buscar una presión arterial sistólica cercana a 100 mmHg, pero no muy superior parece estar asociado con mejores tasas de sobrevida en paciente con sangrados activos que valores superiores a 120 mmHg. Para este fin se pueden emplear 3 estrategias de acuerdo con la presión arterial del paciente, previo a la intervención quirúrgica, si el paciente ingresa con signos de shock como taquicardia, mucosas pálidas, pero con una presión arterial superior a 100 mHg no es necesario hacer una expansión del volumen, solamente ingresar a cirugía usando fármacos que alteren lo menor posible la condición hemodinámica del paciente. En otro caso hipotético, en el que la presión arterial sistólica esté muy por debajo de 100 mmHg se deben emplear herramientas que busquen acercarla a la presión objetivo usando la menor cantidad de fluidos previo al acto quirúrgico, como puede ser un bolo de solución salina hipertónico al 3 % de 4 a 5 ml por kg. Una tercera estrategia puede ser el uso de soporte vasopresor con análogo sintéticos de catecolaminas como la norepinefrina a dosis entre 0,01 y 0,5 mcgr/kg/min que acerquen al paciente a una presión arterial objetivo y prevengan los efectos deletéreos en la hemodinamia de los anestésicos^4,7,8.

Para el tratamiento de la coagulopatía asociada a la hemorragia se han propuesto varias estrategias terapéuticas, en la fase aguda de la enfermedad donde el paciente tiene un shock hemorrágico y no ha sido reperfundido, el fenotipo más frecuente de coagulopatía es hiperfibrinolítico; en estos escenarios el uso de fármacos antifibrinolíticos como el ácido tranexámico o el ácido aminocaproico han probado ser de gran utilidad. El uso de ácido tranexámico a dosis entre 10 a 15 mg/kg en el paciente con hemorrágica, ha probado incrementar la expectativa de vida en estudios realizados en humanos y animales, algunas alertas se han generado en pacientes con aumento en la presión intracraneana por la producción de náuseas o vómitos posteriores a la administración rápida endovenosa^8-10.

De manera controversial en los pacientes con masas esplénicas sin hemorragia, se ha encontrado más prevalencia de coagulopatías con fenotipo protrombótico, por lo que el uso de agentes antifibrinolíticos en ausencia de shock o hemorragia podría no ser necesario. Aunque la trombosis de la porta posterior a la esplenectomía es una complicación reportada, no se ha encontrado relación entre tiempos de coagulación, tromboelastografía o recuento de plaquetas y su presentación¹¹.

Adicional a la terapia de soporte cardiovascular y la coagulación, los pacientes se pueden beneficiar de un aporte adicional de oxígeno en todo el proceso perioperatorio y control del dolor. Aunque no existe un medicamento analgésico ideal para la atención de pacientes con hemorragia asociada a cáncer, se debe buscar fármacos que afecten en menor medida la estabilidad cardiovascular, que no alteren la coagulación ni la perfusión renal y que provean al paciente una analgesia y tranquilización adecuada. A menudo se deben usar combinaciones que permitan disminuir los efectos adversos y potenciar el beneficio; esto y el conocimiento del personal encargado suelen ser las mejores recomendaciones para la estrategia analgésica. El uso de opioides y ketamina, si bien parece ser ideal en escenarios de trauma, podría ser controversial en el caso de HSA debido a los efectos ya conocidos de estos fármacos en la potenciación de las metástasis, sin embargo, cada caso debe ser evaluado de manera individual con una cuantificación del costo beneficio y los recursos disponibles¹².

Muchos pacientes algunas veces solo requieren un acceso venoso, administración de fármacos para la analgesia, tranquilización y coagulación para ingresar al quirófano a recibir una esplenectomía de urgencia, la necesidad de soportar el sistema cardiovascular depende en mayor medida del tiempo que tarde el paciente en ingresar a cirugía; asimismo es probable que la expectativa de vida dependa del tiempo que el paciente esté hipoperfundido y la severidad de la hipotensión¹³.

El objetivo de la cirugía es realizar una esplenectomía en el menor corto periodo de tiempo, para poder terminar de perfundir al paciente y disminuir el riesgo de pérdida de temperatura. Usualmente la esplenectomía puede ser realizada de manera rápida y segura, aunque condiciones como el hemoabdomen pueden representar una complicación para algunos cirujanos menos experimentados (Figura 2).

Diferentes técnicas quirúrgicas han sido propuestas, pero ninguna ha probado tener un beneficio en la sobrevida del paciente con respecto a otras, la recomendación general es realizar una ligadura en 4 o 5 segmentos de la arteria esplénica, las cortas gástricas y el omento, de la manera más rápida posible. La inclusión de estrategias tecnológicas como dispositivos de coagulación avanzada, si bien no ha demostrado ser muy superior a la técnica convencional puede ser una alternativa aconsejable por su disminución en los tiempos de sellado¹⁴.

Paralelo a la esplenectomía algunos pacientes pueden requerir el uso de hemoderivados para mejorar la perfusión y potenciar la coagulación, realizarlo en el acto quirúrgico o posterior depende principalmente de la estabilidad hemodinámica del paciente en el perioperatorio. El uso de autotransfusión es una alternativa que se puede considerar en casos de hipotensión severa asociada a la exanguinación. Un estudio, sin embargo, sugiere que el uso de autotransfusión en el paciente con hemoadbomen asociado a HSA fue relacionado con mayores indicies de metástasis posoperatoria y menores tasas de sobrevida. Cabe mencionar que los pacientes autotransfundidos en este estudio también eran los pacientes con mayores grados de hemangiosarcoma, por lo que la exactitud de los resultados puede ser puesta en duda. Una recomendación de los autores de esta revisión es dialogar con los tutores el riesgo y beneficio de la técnica, así como las implicaciones a mediano plazo^2,4,7,15,16.

La esplenectomía puede ser considerada un tratamiento paliativo ya que resuelve la hemorragia, pero en el caso del hemangiosarcoma, no garantiza una cura. Existen muchos protocolos de quimioterapia, pero no hay diferencias estadísticamente significativas siempre y cuando cada uno incluya doxorrubicina como pilar del tratamiento. Algunos estudios han demostrado que el uso de agentes fitoterapéuticos, como el Yunan Baiyao, ayudan a mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir el riesgo de hemorragias espontáneas. Recientemente el uso de beta bloqueadores como el propanolol, se plantean como coadyuvantes de interés en el tratamiento por controlar el desarrollo de angiogénesis asociada al hemangiosarcoma^17,18.

El pronóstico de un paciente con hemoabdomen espontáneo se evalúa en dos momentos, en manos de un equipo de emergencia preparado con acceso temprano a una cirugía y la posibilidad de realizar transfusión sanguínea incluso autotransfusión hasta el 80 % de los pacientes sobrevive al shock hemorrágico. Sin embargo, la presencia o no de hemangiosarcoma determinará en el futuro la expectativa de vida o los días libres de enfermedad para el paciente. Siendo mucho más corta la expectativa de vida de los pacientes con hemangiosarcoma esplénico. Hasta el 25 % de los pacientes puede tener metástasis en hígado o corazón para el momento de la atención de urgencia por lo que se aconseja realizar evaluaciones ecográficas y ecocardiográficas en el posoperatorio temprano, para poder realizar una estadificación completa de la enfermedad.

Los médicos veterinarios dedicados a las emergencias y los cuidados intensivos, deben familiarizarse con otras causas de shock diferentes al trauma y las enfermedades infecciosas o inflamatorias ya que entidades como el cáncer pueden ser causales de trastornos agudos frecuentes en pequeños animales. Para el tratamiento del hemoadomen espontáneo asociado a masas esplénicas, los veterinarios deben estar familiarizados con todas las estrategias para resolver la condición aguda, así como poder resolver dudas sobre el futuro que le espera al paciente a largo plazo (Figura 3).

1. Pintar J, Breitschwerdt EB, Hardie EM, Spaulding KA. Acute Nontraumatic Hemoabdomen in the Dog: A Retrospective Analysis of 39 Cases (1987–2001). J Am Anim Hosp Assoc. 1 de noviembre de 2003;39(6):518-22.
2. Lux CN, Culp WTN, Mayhew PD, Tong K, Rebhun RB, Kass PH. Perioperative outcome in dogs with hemoperitoneum: 83 cases (2005–2010). J Am Vet Med Assoc. 15 de mayo de 2013;242(10):1385-91.
3. Nakamura RK, Rozanski EA, Rush JE. Non‐coagulopathic spontaneous hemothorax in dogs. J Vet Emerg Crit Care. junio de 2008;18(3):292-7.
4. Menard JV, Sylvester SR, Lopez DJ. Assessing major influences on decision-making and outcome for dogs presenting emergently with nontraumatic hemoabdomen. J Am Vet Med Assoc. 1 de julio de 2023;261(7):980-8.
5. Millar SL, Zersen KM. Diagnostic value of the ultrasonographic description of a splenic mass or nodule as cavitated in 106 dogs with nontraumatic hemoabdomen. Am J Vet Res. 1 de diciembre de 2021;82(12):970-4.
6. Caudal vena cava collapsibility index as a tool to predict fluid responsiveness in dogs - Donati - 2020 - Journal of Veterinary Emergency and Critical Care - Wiley Online Library [Internet]. [citado 30 de mayo de 2022]. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/vec.13009
7. Tucker C, Winner A, Reeves R, Cooper ES, Hall K, Schildt J, et al. Resuscitation Patterns and Massive Transfusion for the Critical Bleeding Dog—A Multicentric Retrospective Study of 69 Cases (2007–2013). Front Vet Sci [Internet]. 2022 [citado 31 de octubre de 2023];8. Disponible en: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2021.788226
8. DeStefano IM, Rozanski EA, Koethe B, de Laforcade AM. Rapid resolution of hyperfibrinolysis in dogs with spontaneous hemoperitoneum following surgical control of hemorrhage. J Vet Emerg Crit Care. 2023;33(3):305-14.
9. Pachtinger G. Emergency Approach to the Hemoabdomen.
10. Sci-Hub | Assessment of the relationships among coagulopathy, hyperfibrinolysis, plasma lactate, and protein C in dogs with spontaneous hemoperitoneum. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 26(1), 41–51 | 10.1111/vec.12346 [Internet]. [citado 31 de octubre de 2023]. Disponible en: https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1111/vec.12346
11. McPhetridge JB, Lynch AM, Webster CRL, McCobb E, de Laforcade AM, O’Toole TE. Pre-operative Hemostatic Status in Dogs Undergoing Splenectomy for Splenic Masses. Front Vet Sci. 25 de abril de 2022;9:686225.
12. Weber DG, Bendinelli C, Balogh ZJ. Damage control surgery for abdominal emergencies. BJS Br J Surg. 2014;101(1):e109-18.
13. Leibner E, Andreae M, Galvagno SM, Scalea T. Damage control resuscitation. Clin Exp Emerg Med. 31 de marzo de 2020;7(1):5-13.
14. Ezzeldein ShA, Elgaml ShA, Elseddawy NM, Hashish EA, Gouda ShM. Assisted laparoscopic splenectomy: current concept for treatment of splenic hemangiosarcoma in dogs. Iran J Vet Res. 2022;23(1):46-52.
15. Lynch AM, O’Toole TE, Hamilton J. Transfusion practices for treatment of dogs undergoing splenectomy for splenic masses: 542 cases (2001–2012). J Am Vet Med Assoc. 15 de septiembre de 2015;247(6):636-42.
16. Ciepluch B, Wilson-Robles H, Pashmakova M, Budke C, Ellison G, Mankin K. Long-term postoperative effects of administration of allogeneic blood products in 104 dogs with hemangiosarcoma: Ciepluch et al. Vet Surg. 21 de septiembre de 2018;47.
17. De Nardi AB, de Oliveira Massoco Salles Gomes C, Fonseca-Alves CE, de Paiva FN, Linhares LCM, Carra GJU, et al. Diagnosis, Prognosis, and Treatment of Canine Hemangiosarcoma: A Review Based on a Consensus Organized by the Brazilian Association of Veterinary Oncology, ABROVET. Cancers. enero de 2023;15(7):2025.
18. Saha J, Kim JH, Amaya CN, Witcher C, Khammanivong A, Korpela DM, et al. Propranolol Sensitizes Vascular Sarcoma Cells to Doxorubicin by Altering Lysosomal Drug Sequestration and Drug Efflux. Front Oncol. 1 de febrero de 2021;10:614288.