Craniectomía descompresiva en un canino con trauma craneoencefálico severo: reporte de caso clínico

El trauma craneoencefálico (TCE) representa una causa importante de morbimortalidad en caninos. En casos de TCE severo, el pronóstico tiende a ser reservado a desfavorable. A pesar de la gravedad de esta condición, la terapia para el TCE en medicina veterinaria se enfrenta a numerosos desafíos, en gran parte debido a la falta de información y guías claras sobre el manejo de estos casos. La controversia rodea el enfoque terapéutico adecuado, ya que la literatura disponible es limitada y a menudo no ofrece pautas claras sobre cómo abordar estos casos de manera efectiva.

En este contexto que la intervención quirúrgica emerge como una opción potencialmente crucial para el tratamiento del TCE. Sin embargo, la falta de datos y la escasa investigación en este ámbito hacen que la toma de decisiones sea especialmente desafiante. A menudo, nos enfrentamos a la difícil tarea de decidir entre realizar terapias conservadoras o intervenciones quirúrgicas, sin una base sólida de evidencia para respaldar su elección.

Hembra canina, Mestiza, de 1 año de edad, apodada Bonny, y con un peso de 5.2 kg, sufrió un grave accidente automovilístico. El trauma le provocó lesiones severas y estado semicomatoso, tetraparesia, con una valoración de 9 puntos en la escala de coma de Glasgow. La tomografía evidenció fractura de huesos temporal y occipital del lado derecho, con desplazamiento de los ventrículos laterales, hematoma subdural y epidural en la región occipital, y senos paranasales. Se realizó craniectomía y durotomía descompresiva, con posterior seguimiento de su evolución.

Se presenta con tetraparesia, edema en la zona craneal, lo que sugiere la posibilidad de una hemorragia severa. Su posición es de decúbito lateral con hiperextensión de los cuatro miembros, en un estado semicomatoso, mostrando sensibilidad a estímulos nocivos. Presenta miosis bilateral y reflejo fotomotor pupilar directo e indirecto negativo. Se observa una disminución y/o ausencia de los reflejos de los pares craneales, acompañado de gritos de dolor y delirios. A pesar de esto, su estado general es bueno, con una condición corporal de 4/6. Se observan membranas mucosas pálidas y un tiempo de llenado capilar de 4 segundos. Manifiesta ataxia, ptialismo a causa del dolor, así como sensación de náuseas. Su temperatura rectal es de 38.6 °C, con una FC de 250 lpm, sin soplos ni arritmias evidentes, y una FR de 35 mpm, con momentos de jadeo. Sus narinas están completamente obstruidas y tapadas con sangre.

Ya en zona de cuidados intensivos y hecha su venoclisis respectiva, se procede a realizar ecografías FAST:A-FAST y T-FAST, además de la medición de vaina del nervio óptico, arrojando un aumento de presión intracraneana (PIC). Inmediatamente se colocó en camilla con un declive de 45° aprox, para mejorar su drenaje venoso, se aplicó oxigenoterapia, por medio de máscara a un flujo de 10 l/min (para tratar de proporcionar una FiO2 de aprox 50 %). Además, se aplicaron analgésicos tales como: dipirona (15 mg/kg/12 h), paracetamol (10 mg/kg/12 h), maropitant (1 mg/kg/24 h), ketamina-fentanilo-sulfato de Mg (dosis carga de 0.6 mg/kg, 5 mcg/kg y 30 mg/kg respectivamente, con posterior CRI), lidocaína (carga 1 mg/kg y CRI en un goteo aparte); Conjuntamente se aplica de manera escalonada solución hipertónica de cloruro de sodio al 3.5 % (5.3 ml/kg/12 h), manitol al 20 % (10 ml/kg/12 h), omeprazol (1 mg/kg/24 h), ácido tranexámico (20 mg/kg carga y luego 5 mg/kg en CRI por 6 h), vitamina C (2 g/24 h), complejo vitamínico B12 (1 ml/24 h), enrofloxacino (5 mg/kg/24 h), clindamicina (15 mg/kg/12 h), toda la medicación se aplicó vía IV.

Las mediciones de las constantes fisiológicas se mantuvieron estables. Sin necesidad de realizar goteo de noradrenalina como vasopresor. Teniendo en cuenta este aspecto se decidió aplicar meloxicam (0.1 mg/kg/24 h).

Debido a su condición se indica soporte nutricional a través de nutrición parenteral a razón de 40 ml/kg/24 h IV (dividido el volumen total en cuatro fracciones para dar cada 6 h).

Se le realizó un laboratorio rutinario. Informando una anemia leve, regenerativa, siendo posible del mismo trauma y gran pérdida de sangre que tuvo, además, una leucocitosis con neutrofilia con linfopenia.

Hasta entonces la paciente seguía con la misma posición y el mismo cuadro clínico sin avances concretos a pesar de la medicación, en contrapartida a ello y viendo que no había mejoría, se logró acceder a realizar una tomografía, para valorar mejor el cuadro.

Tras evaluar y observar que la condición clínica de la paciente no mostraba mejoría sumado a las imágenes de la tomografía realizada (ver Figuras 1-3. Vídeos 1 y 2), se decidió realizar una craniectomía descompresiva (Figura 4).

Continuando con su manejo, a las 48 h posteriores (Vídeo 4), se realiza un laboratorio de control, el cual evidencia resultados no tan alentadores, ya que la paciente ahora cursaba con una anemia regenerativa macrocítica, normocrómica severa (GR: 900000 VR: 5500000 a 8200000, Hto: 7 % VR: 37-55 %, Hb: 2.3 g/dl, VR: 12-18 g/dl), una leucocitosis con reacción leucemoide de 56800 GB (VR: 9000-15000) con neutrofilia, linfopenia, monocitos normales y 221000 plaquetas (VR: 165000-575000). Además, se informó que estaba cursando con Mycoplasma spp.

En cuanto a la bioquímica solo se detectó una leve hipoalbuminemia, con valor de 2.6 g/dl (VR: 2.7-4.2 g/dl) y el resto sin particularidades. En el ionograma se informa una hiponatremia 140.2 mmol (VR: 145-153 mmol), hipocloremia 105 mmol (VR: 110-122 mmol), hipercalemia 5.85 mmol (VR: 3.9-5.1 mmol), calcio iónico: 1.16 mmol (VR: 0.9-1.45 mmol).

Teniendo en cuenta estos resultados se decide corregir cada parámetro, con diferentes terapéuticas: se indicó una trasfusión de sangre de carácter urgente, administrar albúmina humana al 20 % 5 ml/kg/24 h IV y corrección de los iones (Na⁺ y Cl^-), doxiciclina 5 mg/kg/12 h IV, esta última por 21 días. En conjunto a esta nueva terapéutica y siendo parte de su rehabilitación se realiza ozonoterapia EV e intrarrectal (Vídeo 3).

Después de aproximadamente una semana y media, la paciente muestra una notable mejoría en su evolución clínica. De haber estado previamente en estado de tetraparesia, nistagmo horizontal, pérdida del equilibrio, ausencia de control de esfínteres y un estado mental semicomatoso, con sensibilidad a estímulos nocivos, ahora experimenta períodos ocasionales de vigilia con respuesta al ambiente. Su puntuación en la escala de coma de Glasgow ha aumentado de 9 a 15 puntos, lo que indica una evolución favorable en su estado de conciencia. Este cambio en su condición clínica sugiere un pronóstico más favorable en comparación con el pronóstico inicialmente desfavorable (Vídeos 5 y 6).

Después de cuatro semanas y media de hospitalización, fisioterapia y rehabilitación, la paciente ha sido dada de alta y se encuentra en casa con su familia (Vídeo 8). Con la ayuda de sus tutores, ha mostrado una evolución favorable, logrando caminar por sí sola, mantener el equilibrio e incluso realizar pequeños trotes. Además, ha intentado ponerse de pie sobre sus dos patas. Durante este período, ha mejorado su condición corporal, alcanzando una puntuación aproximada de 4 sobre 6, a pesar de haber experimentado una pérdida de aproximadamente el 17 % de su peso corporal inicial (de 5.2 a 3.4 kg). Es importante destacar que, durante su internación, recibió soporte nutricional a través de nutrición parenteral, micro enteral (ver Vídeo 4) y enteral (ver Vídeo 6), hasta que recuperó por completo su capacidad de deglución.

El informe detalla el caso en el que se aplicó una técnica poco común en medicina veterinaria, la craniectomía descompresiva con durotomía. Después de la cirugía inicial, se abordaron complicaciones como la anemia, infección por Mycoplasma, y acumulación de líquido cefalorraquídeo en los primeros cinco días, que se trataron favorablemente con drenajes diarios. La evolución clínica fue satisfactoria luego de la primera intervención, por lo que no se realizó duroplastía ni craneoplastía. Se inició, además, terapia de rehabilitación que ayudó a reincorporar la función motora y la conciencia, resaltando la relevancia de enfoques multidisciplinarios.

En el control realizado 80 días después de la intervención, aún no se tiene información definitiva sobre la unión del hueso y el estado de la duramadre. Aunque no hay cicatrización ósea perfecta, parece que se mantiene una presión intracraneal (PIC) normal, lo que resulta en una presión de perfusión cerebral (PPC) adecuada (ver Figuras 5 y 6, y Vídeo 7). Se sugiere considerar la posibilidad de que la acumulación de sangre en los senos paranasales pueda ser una causa adicional de problemas en la ventilación y oxigenación, dado que es crucial para la autorregulación cerebral (mantener normoxemia y normocapnia), especialmente en entornos donde la ventilación mecánica no esté disponible.

El caso ilustra cómo una intervención quirúrgica poco convencional resultó beneficiosa en el tratamiento de un traumatismo grave en un canino. Con la evolución positiva de la paciente, esta técnica quirúrgica emerge como una opción efectiva para mejorar la calidad de vida y prevenir complicaciones graves en numerosos casos. Es fundamental subrayar la necesidad urgente de más investigación y evidencia en el campo de la neurocirugía veterinaria, especialmente en relación con el tratamiento quirúrgico del TCE en perros y gatos.

Un seguimiento detallado de la evolución proporcionará información valiosa, especialmente en lo que respecta a la cicatrización de la duramadre. Se plantea la hipótesis de que esta cicatrización podría ocurrir de manera similar a la cicatrización en la ventana pericárdica, donde los lados se adhieren al encéfalo, evitando así la fuga del líquido cefalorraquídeo y favoreciendo su normal recirculación entre las circunvoluciones cerebrales y la médula espinal. Esta información podría contribuir a mejorar el manejo de casos similares en el futuro y ampliar nuestro conocimiento sobre las mejores prácticas en este campo.

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