Injuria miocárdica aguda en perros por envenenamiento de serpientes Yarará: reporte de un caso clínico y revisión de la literatura

Los envenenamientos por mordeduras de serpiente constituyen un importante problema de salud mundial. Según estimaciones recientes, cada año se producen al menos 421000 accidentes con ofidios, de los cuales 20000 casos resultan en muerte. Aunque es posible que estas cifras estén subestimadas debido a la escasa información que se reporta en las zonas con mayor frecuencia de accidentes, como las regiones de Asia, África y América Latina. En concreto, en la región de América Latina, las estimaciones más altas prevén aproximadamente 130000 accidentes, de los cuales el 18 % resultan en muerte cada año. Las serpientes del género Bothrops (cabezas de lanza americanas de la familia Viperidae) son el género responsable más importante. Además de la alta mortalidad, la miotoxicidad local de las mordeduras de serpientes botrópicas puede causar secuelas permanentes y discapacidad, incluida la amputación de miembros en los casos en que el antiveneno no se administra rápidamente.

En Argentina habitan varias especies de serpientes Viperidae (Yararáy Cascabel) con dentadura solenoglifa (Figura 1). Esto significa que tienen colmillos que no pueden ser fijos y que permanecen plegados sobre el paladar, situándose paralelos al maxilar. En el momento en que la serpiente pretende morder, al abrir la boca, se despliegan gracias a una serie de músculos y ligamentos que facilitan también la eyección del veneno. Se puede presumir que esta familia tiene el aparato inoculador de veneno más avanzado. Dentro de las serpientes venenosas de alta importancia médica en Argentina, las Bothrops (conocidas comúnmente como Yarará, con siete especies diferentes en el país) son responsables de aproximadamente el 98 % de los accidentes por serpientes venenosas.

Los envenenamientos inducidos por mordeduras de Bothrops presentan un espectro de severidad clínica que va desde casos leves, con edema local y dolor como manifestaciones predominantes, hasta casos moderados y graves. Estos últimos se caracterizan por alteraciones patológicas locales más drásticas, acompañadas de efectos sistémicos. El tema de los efectos patológicos locales y sistémicos se trata en detalle en otra contribución de esta revista. Las manifestaciones clínicas de las alteraciones sistémicas inducidas por el veneno de Yarará (Bothrops) incluyen hemorragia, coagulopatía, hipotensión, alteraciones hemodinámicas, edema pulmonar e insuficiencia renal aguda. También pueden ocurrir otros efectos menos comunes como hemólisis intravascular, injuria miocárdica aguda y, en casos graves no tratados oportunamente con antiveneno, fallo multiorgánico y muerte.

Los venenos de Bothrops poseen un arsenal de proteínas (Figura 2) capaces de degradar la matriz extracelular e interferir con la cascada de coagulación, el sistema hemostático y la reparación de tejidos. Entre los componentes tóxicos de los venenos de Bothrops, las enzimas más importantes son las metaloproteinasas (SVMP, por sus siglas en inglés), dependientes de zinc, que exhiben una multiplicidad de actividades, siendo la más preponderante su actividad hemorragípara.

Otra enzima importante es la fosfolipasa del tipo A2 (PLA2, por sus siglas en inglés), extensamente investigada debido a su amplia gama de efectos biológicos, siendo el miotóxico el más imperante. Las serinas proteinasas (SVSP, por sus siglas en inglés), otro componente enzimático de importancia en las Yarará, tienen una actividad similar a la trombina, lo que contribuye a magnificar los desequilibrios en la coagulación. Un ejemplo de la serina proteinasa que ha alcanzado estándares terapéuticos es la batroxobina, el componente activo del medicamento Defibrase®, utilizado en terapias desfibrinantes (eliminación de fibrinógeno/fibrina coagulante).

Las L-aminoácido oxidasas (LAAO) son catalizadores que participan en la formación de peróxido de hidrógeno y amonio. Estas enzimas manifiestan diferentes actividades tóxicas, tales como la inducción de edema, agregación plaquetaria e incluso hemorragia. Otras proteínas no enzimáticas presentes en los venenos de vipéridos son las lectinas tipo C (proteínas dependientes de calcio), que actúan como inhibidores de la trombina y las disintegrinas, que anclan en las membranas de las plaquetas, afectando el proceso de agregación plaquetaria. También es posible encontrar pequeños péptidos que potencian la acción de la bradicinina, los cuales serían responsables de la hipotensión arterial observada en víctimas de accidentes ofídicos. Estos péptidos merecen una mención especial ya que su estudio contribuyó a una revolución en la industria farmacéutica con la síntesis de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina, el captopril.

El desarrollo de lesiones miocárdicas en pacientes con enfermedades críticas ha sido investigado tanto en medicina humana como veterinaria. Estas lesiones se han medido a través de aumentos en las concentraciones circulantes de troponina I cardíaca (cTnI), un biomarcador altamente específico de lesión y necrosis de miocitos cardíacos. La presencia de lesión miocárdica se ha encontrado significativamente asociada con la mortalidad tanto en humanos como, más recientemente, en perros. También se ha descrito la lesión miocárdica en asociación con el envenenamiento por serpientes. Los mecanismos hipotetizados de la injuria miocárdica aguda incluyen:

1. Acción directa sobre los miocitos, principalmente por las fosfolipasas, que interactúan y desorganizan los fosfolípidos de la membrana celular, provocando un aumento de calcio citosólico. Esto genera un desequilibrio iónico que favorece la entrada de agua y macromoléculas a la célula, lo que culmina en su muerte.
2. Acción indirecta secundaria a la inflamación sistémica. Se cree que los estados de enfermedad inflamatoria causan lesión miocárdica a través de varios procesos, como cambios hemodinámicos, trombosis microvascular y efectos tóxicos de las citoquinas. El veneno induce una elevación significativa de varias citoquinas en la sangre, entre ellas el factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) e interleucina 1-b (IL-1b). Se ha especulado que estos mediadores pueden participar en la génesis de las alteraciones cardiovasculares. Además, la hemorragia local y sistémica provocan una pérdida masiva de sangre de la circulación, lo que agrava la coagulopatía característica de este tipo de envenenamiento. Este proceso culmina en un estado de hipovolemia e hipotensión que lleva a shock cardiovascular e hipoxia tisular. Las metaloproteinasas (SVMP) también juegan un papel en la disfunción endotelial, contribuyendo a la vasodilatación y aumentando la permeabilidad vascular tanto local como sistémicamente.

En medicina humana, el término injuria miocárdica (IM) se usa para identificar a los pacientes en los que al menos una concentración de troponina cardíaca está por encima del límite superior, sin isquemia miocárdica evidente. El término infarto de miocardio se reserva para pacientes con IM relacionada con isquemia miocárdica. En perros, se sabe que la injuria es más común que el infarto de miocardio, probablemente debido a la baja predisposición de esta especie a la enfermedad de las arterias coronarias. La troponina I cardíaca es un biomarcador muy sensible y específico de lesión miocárdica. Sus usos más frecuentes en medicina veterinaria incluyen la identificación de patologías cardíacas en fase preclínica, la valoración del impacto de patologías sistémicas a nivel cardíaco, la discriminación entre causas no cardíacas o cardíacas en pacientes con distrés respiratorio y como factor pronóstico.

Después de un daño cardíaco, los niveles séricos de troponina aumentan en las primeras 2-3 horas, alcanzando un pico a las 18-24 horas. En animales sanos, estos niveles son prácticamente inapreciables. Cabe mencionar que la sensibilidad depende de la técnica de laboratorio utilizada, y en el escenario de trabajo donde se reciben a estos pacientes, es preferible obtener resultados mediante técnicas point-of-care, aunque esto puede comprometer la sensibilidad. Por ejemplo, en nuestra institución utilizamos la prueba rápida de troponina cardiaca I en cassette (Figura 3), cuyo límite inferior es de 0.5 ng/ml, lo que puede dar lugar a falsos negativos. Por ello, apoyamos el diagnóstico con electrocardiografía y ecocardiografía, siguiendo los métodos complementarios propuestos por el grupo de M. Cipone de la Universidad de Parma, Italia.

Anomalías ecocardiográficas consideradas sugestivas:

1. Disfunción sistólica difusa del ventrículo izquierdo (VI):
   • Acortamiento fraccional (FS) < 25 %.
   • Fracción de eyección (FE) < 40 %.
2. Acinesia segmentaria del VI:
   • Un segmento de la pared ventricular que no muestra función contráctil durante la sístole.
   • Discinesia: un segmento de la pared ventricular que muestra un movimiento paradójico hacia afuera durante la sístole.
3. Engrosamiento difuso/segmentario de la pared del VI:
   • Engrosamiento de la pared libre del VI y/o del tabique interventricular.
   • Valores superiores a los intervalos de predicción dependientes del peso corporal, en perros no afectados por enfermedades que causen hipertrofia del VI.
4. Ecogenicidad heterogénea del VI:
   • Presencia de una o más áreas hiperecogénicas lineales o similares a parches.
   • Observables de manera consistente en imágenes bidimensionales (2D) de alta calidad mediante diferentes vistas ecocardiográficas.

Anomalías electrocardiográficas consideradas sugestivas:

1. Arritmias:
   • Arritmias ventriculares y/o supraventriculares.
2. Bloqueos auriculoventriculares (BAV):
   • En perros sin enfermedades que induzcan alteraciones en la conducción de impulsos.
3. Anomalías de la repolarización ventricular:
   • En perros no afectados por anomalías electrolíticas capaces de inducir modificaciones en el segmento ST, la onda T y el intervalo QT.

Un canino de raza Weimaraner (Figura 4), macho de 4 años de edad, con un peso de 36 kg, pertenecía a una hacienda ubicada en la población de Las Calles, a poca distancia de la veterinaria con sede en Nono, Córdoba, Argentina. Según el cuidador, durante el día el animal había estado jugando, pero no lograron encontrarlo hasta la mañana siguiente, momento en que se percataron de un abundante sangrado en la región de la cabeza; sospechando un trauma, acudieron al centro de atención veterinaria para recibir primeros auxilios.

Siendo época estival, donde es común el encuentro con serpientes, y conociendo los hábitos crepusculares de las Yarará, la sospecha de un accidente ofídico fue alta. Se procedió a realizar un examen clínico general y un laboratorio rápido, buscando las alteraciones propias de este tipo de envenenamiento. Finalmente, después de deliberar con los colegas de turno, se confirmó un accidente ofídico por Bothrops spp. El paciente ingresó a la unidad de cuidados intensivos, donde se llevaron a cabo las maniobras de atención correspondientes. A pesar del tratamiento, la evolución fue tórpida, con desequilibrio hemodinámico y persistencia de hiperlactacidemia, lo que aumentó la sospecha de una injuria miocárdica aguda. Dada la casuística del centro veterinario, donde se atienden en promedio 15 casos mensuales en épocas cálidas, y considerando que aproximadamente el 25 % de los pacientes desarrollan complicaciones cardíacas, se decidió evaluar los niveles de troponinas. Al conectar el monitor (Figura 5), se observaron extrasístoles ventriculares, y posteriormente, mediante un electrocardiograma portátil (Figura 6), se confirmó una taquicardia ventricular. Se instauró tratamiento con lidocaína y amiodarona, logrando retomar el ritmo sinusal. Sin embargo, el paciente continuó presentando episodios de taquicardia ventricular, requiriendo soporte con sangre, ácido tranexámico, oxígeno y sulfato de magnesio en infusión continua. Finalmente, y a pesar de los esfuerzos terapéuticos, el tutor decidió la eutanasia debido al pronóstico desfavorable.

Este caso clínico subraya la gravedad de los envenenamientos por serpientes del género Bothrops en caninos, con énfasis en la injuria miocárdica aguda como una complicación potencialmente fatal. El desarrollo de disfunciones cardíacas, como se observó en este paciente, resalta la importancia de un diagnóstico precoz y de la monitorización constante de los niveles de troponina I y parámetros electrocardiográficos para guiar el tratamiento. A pesar de los esfuerzos terapéuticos, las complicaciones cardiovasculares siguen siendo un desafío significativo en el manejo de estos casos.

Hasta donde saben los autores, este es el primer reporte de injuria miocárdica aguda en medicina veterinaria causado por envenenamiento por Yarará, lo que destaca la relevancia de este hallazgo y la necesidad de continuar investigando los mecanismos fisiopatológicos de esta condición. La documentación de este tipo de casos contribuirá a desarrollar protocolos de tratamiento más efectivos que mejoren el pronóstico de los animales afectados en el futuro.

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