Lesión renal aguda en gatos. Parte II: signos, monitoreo y terapia

La LRA puede ser adquirida en la comunidad o en la hospitalización. Esta última no se consideraba anteriormente una causa común de la LRA en animales; sin embargo, evidencias recientes sugieren que la prevalencia de la LRA adquirida en la hospitalización ha aumentado en medicina veterinaria.

Esto probablemente se deba a una combinación de factores, mayor reconocimiento de la LRA, y complejidad terapéutica, por ejemplo, ventilación mecánica (VM) y hospitalización prolongada. Así como también, el ingreso a unidades de cuidados intensivos de pacientes geriátricos con múltiples comorbilidades y la evidencia del riñón como un órgano “canario”.

En general la LRA en gatos comienza con una fase poliúrica evidente, el inicio de oligoanuria es tardío, como ocurre en la intoxicación por lirios. Esto marca una diferencia sustancial con la LRA en perros. Se debe obtener un historial completo por parte del tutor, con respecto tiempo de evolución, signos clínicos tempranos (poliuria), terapias previas, historial de medicamentos, enfermedad renal crónica previa (ERC) y la exposición potencial a toxinas.

El paciente puede presentar anorexia, letargia, halitosis urémica, naúseas, vómitos presencia de úlceras bucales y hemorragias gingivales (menos frecuente), diarreas, incluso melena, vejiga sin contenido (oligoanuria) o netamente pletórica (poliuria). Los signos neurológicos como convulsiones, depresión del sensorio, ataxia son el resultado de una encefalitis. La renomegalia en la LRA felina es frecuente en la palpación profunda abdominal. Los riñones pequeños e irregulares también pueden estar presentes, debido a que una de las causas de LRA frecuente es la ERC descompensada o reagudizada.

A pesar de los avances en el manejo de la LRA, incluidas las terapias de reemplazo renal, la mortalidad general sigue siendo alta.

Los pacientes hospitalizados con factores de riesgo reconocidos para el desarrollo de la LRA deben ser monitorizados activamente al menos una vez al día, ya que la detección precoz tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas.

Una neutrofilia o leucograma de estrés pueden estar presentes, la azotemia es marcada al igual que los valores de creatinina, el ionograma puede revelar hiperkalemia que acompaña a la oligoanuria, acidosis metabólica con hipobicarbonatremia, hiperfosfatemia, excesos de bases negativos elevados.

En el análisis de orina la isostenuria es la anomalía más frecuente. La cuantificación de la proteinuria urinaria es importante de determinar en los gatos, dado que tienen una menor propensión a padecerla. Es recomendable realizar un cultivo de la orina en todo paciente con LRA de etiología desconocida.

La presencia de un sedimento urinario reactivo con cilindros granulosos/hialinos es un marcador fiable de injuria renal, igual que la glucosuria con normoglucemia, que puede reflejar daño en el túbulo contorneado proximal, por alteración del co-transporte activo de glucosa.

Un aumento de la creatinina sérica (sCr) de ≥0.3 mg/dL, incluso dentro del intervalo de referencia, o un aumento de los biomarcadores de lesión renal y los cambios en la producción de orina (poliuria >2 ml/kg/h a anuria <0.3 ml/kg/h durante 6h) son indicadores críticos.

La ecografía Doppler puede evidenciar un aumento del índice de resistencia vascular renal (IRVR). La presencia de urolitos, como aumento de la ecogenicidad renal (tejido fibroso, riñones pequeños, pobre diferenciación corticomedular) indica la LRA dentro del contexto de una ERC. También se ha observado en gatos azotémicos, líquido perirrenal, signo de anillo medular, aumento de la ecogenicidad de la grasa perirrenal, ecogenicidad anormal de la orina retenida en la pelvis, que parecen ser indicativos de LRA. El pronóstico ominoso se asocia al aumento del número de alteraciones ecográficas evidenciadas.

Dentro de los biomarcadores de daño se encuentran:

La gamma-glutamil transferasa urinaria (uGGT) es una enzima sintetizada en el borde en cepillo de los túbulos contorneados proximales y las células de Henle. Esta proteína es demasiado grande para ser filtrada fisiológicamente por los glomérulos; por tanto, su presencia en la orina indica una posible lesión, generalmente asociada a lesión epitelial tubular o necrosis tubular aguda. Aumentos consecutivos de dos a tres veces la concentración inicial indican lesión del epitelio tubular, considerado un marcador temprano de daño tubular renal.

La molécula de lesión renal-1 (KIM-1) es una glicoproteína transmembrana tubular, similar a una globulina, con un dominio mucina en su estructura. Esta molécula no se detecta en la orina de pacientes sin lesión renal. Sin embargo, su presencia revela LRA, especialmente como marcador del daño proximal del túbulo contorneado proximal. Algunos estudios también han demostrado que KIM-1 puede ayudar a diferenciar la LRA isquémica de la azotemia pre renal y la enfermedad renal crónica (ERC), y por tanto ser útil para diferenciar los distintos subtipos de la LRA.

En un estudio que reclutó gatos obstruidos en vías urinarias bajas la uGGT se eleva en forma inmediata, mientras que KIM-1, se eleva en forma progresiva en los 7 días posteriores a la obstrucción, estás características exponen momentos diferentes de la LRA revelados por estos biomarcadores.

La biopsia renal por aspiración o trucut debe considerarse, evaluando beneficios y riesgos por daño parenquimatoso. Sin embargo, aspiración con aguja fina es útil en pacientes con sospecha de linfoma renal, por ser una neoplasia de células redondas.

La fluidoterapia debe ser guiada por metas u objetivos, con soluciones cristaloides equilibradas como el plasma o Ringer lactato en bolos de 10 a 15 ml /Kg, monitoreando volumen dependencia o volumen independencia del paciente. La sobrehidratación o hipervolemia conlleva a agravar la LRA, sobre todo si su ubicación es parenquimatosa o renal, por escape de líquidos del capilar renal, lo que aumenta la presión intraparenquimatosa en desmedro de la presión de perfusión renal. Deben evitarse las soluciones salinas fisiológicas por su concentración de cloruros, que favorecen la acidosis metabólica. De ser posible deben cuantificarse los ingresos y egresos de líquidos (débito positivo/negativo).

La hipovolemia debe corregirse en 1-2 horas, la deshidratación en 6 horas, evitando la administración rápida en enfermedades cardíacas.

El balance hídrico debe monitorizarse al menos dos veces al día mediante examen físico, peso corporal, producción de orina y evaluación ecográfica. Las tasas de fluidos deben igualar las pérdidas continuas en pacientes euvolémicos, con interrupción en pacientes anúricos. La sobrecarga de volumen (aumento ≥10% del peso corporal, o signos ecográficos) es potencialmente mortal y debe evitarse.

La fase de recuperación poliúrica requiere una reevaluación frecuente y un ajuste de la tasa/tipo de fluidos para mantener el volumen y prevenir anomalías electrolíticas. La hipopotasemia severa en gatos tiene severas consecuencias. La aplicación de coloides sintéticos en el paciente con LRA hoy día es fuertemente cuestionada, su administración debe evitarse.

La acidosis metabólica es común en la LRA grave y aumenta con la gravedad del paciente. La monitorización del estado ácido-base es crucial.

Los cristaloides balanceados mejoran la acidosis metabólica. Se recomienda la administración de bicarbonato para la acidosis metabólica grave persistente (pH <7.2, bicarbonato <11 mmol/L) después de la corrección de la volemia.

Dentro de las alteraciones electrolíticas en la LRA se encuentran la hiperpotasemia en LRA oligoanúrica, y la hipopotasemia en LRA poliúrica. La hipopotasemia en la especie felina es un cuadro que genera peligro, sobre todo en pacientes con valores < a 2 mEq / l de potasio, al suplementar con potasio, no se debe exceder la tasa de 0,5 mEq/Kg/h. La hiperpotasemia sostenida, con valores > a 8 mEq/l también reviste gravedad. La hiperpotasemia debe corregirse con insulina regular y glucosa, bicarbonato de sodio, gluconato de calcio o terapias de reemplazo renal.

En caso de hipocalcemia severa valores de calcio iónico < a 0,7 mmol/l y signos clínicos asociados como tremores, convulsiones e hipotensión, se recomienda la reposición del mismo.

En caso de no respuesta por hipervolemia e hipertensión arterial o daño tubular renal, el uso de manitol en gatos queda supeditado a una sola dosis de 0,5 a 1 gr/Kg/EV por adjudicársele efectos secundarios, una indicación del manitol correcta es su uso en pacientes con mioglobinuria, como ocurre en daños musculares importantes (trauma). El uso de dopamina en gatos no tiene el efecto deseado, debido a que esta especie tiene una concentración menor de receptores dopa a nivel renal. El uso de fenoldopam en LRA oligoanúrica no tuvo el resultado esperado.

No hay evidencia sólida que demuestre que los diuréticos cambien el resultado de la LRA. Los diuréticos pueden aumentar la producción de orina, pero es poco probable que faciliten la recuperación de la función renal y no deben usarse hasta que se corrija la deshidratación. La furosemida puede manejar la sobrecarga de volumen, la hipertensión y la hiperpotasemia.

Las alteraciones gastrointestinales inducidas por la uremia (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia) son comunes y requieren agentes antieméticos, procinéticos y gastroprotectores multimodales para fomentar la ingesta de alimentos y la nutrición enteral.

El uso de omeprazol y citrato de maropitant, son útiles para controlar los vómitos y gastritis urémica de los pacientes felinos con LRA.

La LRA puede estar asociada a cuadros de hipertensión arterial severa (> 180 mmHg de presión arterial sistólica), en este caso puede administrarse amlodipina VO gatos < a 6 Kg, 0,625 mg /totales cada 24 h. Pacientes > a 6 Kg, 1,25 mg /totales cada 24 h. Otra opción es la fenoxibenzamina 2,5 mg/gato VO cada 12 hs o hidralazina 2,5 mg/gato EV cada 12 h.

Las anomalías de la coagulación (estados de hipo/hipercoagulabilidad) pueden estar presentes. El hemograma completo y el recuento de plaquetas son evaluaciones mínimas. Se debe evaluar la hemostasia primaria y secundaria si el riesgo de sangrado/coagulación es alto.

Se deben evitar los medicamentos nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos, inhibidores de la ECA, ARA II, agentes de contraste). Si son esenciales, es necesario un seguimiento estrecho de los efectos adversos. Todos los fármacos deben evaluarse en cuanto a nefrotoxicidad y eliminación renal. Se pueden considerar las directrices humanas para las modificaciones de dosis si la farmacocinética del medicamento es similar.

La DP es el proceso por el cual se utiliza el peritoneo como una membrana semipermeable para mover solutos y agua entre la sangre en los capilares peritoneales, y el líquido (dializado) instilado en la cavidad peritoneal. La DP se utiliza con frecuencia en el tratamiento de la LRA refractaria a la fluidoterapia, pero también se ha utilizado en el tratamiento de trastornos metabólicos graves (hiperpotasemia), intoxicación aguda con sustancias dializables (etilenglicol, etanol, barbitúricos, intoxicación con lirios). Los líquidos y solutos se mueven a través del peritoneo por difusión, ultrafiltración y convección. La urea y el potasio se difunden rápidamente a través de la membrana peritoneal, mientras que la creatinina y el fósforo tardan más en equilibrarse. La indicación para su iniciación incluye refractariedad a la terapia de fluidos y fármacos, valores de creatinemia > 10 mg/dl, uremia > 250 mg/dl, potasemia > a 8mmol/L, Ph < a 7,2, oligoanuria, y signos de sobrecarga de volumen (derrame pleural, edemas).

En medicina veterinaria, la DP se ha descrito para su uso en animales con LRA refractaria a la terapia de fluidos convencional. El peritoneo actúa como una membrana semipermeable, facilitando el movimiento de solutos y agua entre los capilares sanguíneos y el dializado instilado en la cavidad peritoneal. Este proceso se basa en la difusión, ultrafiltración y convección para eliminar productos de desecho como urea, creatinina, potasio y fósforo del plasma.

Si bien la DP es una opción de tratamiento reconocida, su aplicación en gatos con LRA no ha sido estudiada extensamente en cohortes grandes. Estudios previos en gatos se han limitado por tamaños de muestra pequeños, lo que dificulta extraer conclusiones sólidas sobre su efectividad, resultados e indicadores pronósticos. Un estudio incluyó solo 2 gatos, ninguno de los cuales sobrevivió, mientras que otro estudio más con 6 gatos mostró mejores resultados, pero aún carecía de la eficacia para identificar tendencias significativas o factores pronósticos. Las variaciones en las técnicas de DP, como el uso de presión negativa durante el drenaje, podrían influir en las complicaciones y los resultados, lo que requiere evaluaciones estandarizadas.

Un estudio reclutó 22 gatos y las conclusiones fueron que: la DP es una opción de tratamiento eficaz para gatos con LRA que es refractaria a la terapia de fluidos. A pesar de un tiempo de supervivencia general relativamente pobre, influenciado en gran medida por las decisiones de eutanasia, la DP redujo con éxito las concentraciones de BUN, creatinina, potasio, y fósforo.

El mismo estudio indicó que la DP no predijo significativamente el tiempo de supervivencia. Una relación en la reducción de urea (URR) a las 24 horas superior a 6.6 se asoció con mayor supervivencia, lo que sugiere su potencial como indicador pronóstico, aunque se reconocieron las limitaciones en la recopilación de datos para la URR.

La circulación extracorpórea en gatos permite la extracción de sustancias tóxicas por difusión a través de una membrana por el fenómeno de difusión. La HD en gatos necesita de un sistema adaptado acorde, y de una expertiz por parte del personal veterinario/a, los/as asistentes técnicos/as veterinarios/as (ATV) y un centro que posea la tecnología necesaria para realizar la HD.

El monitoreo de la diuresis cobra importancia capital en la LRA, (recolección de orina en bandeja, cálculo por ecografía o sondaje uretral), además debe evaluarse en forma rutinaria el peso del paciente (estimar retención de líquidos), característica del sedimento urinario (cilindros hialinos, granulosos). El fondo de ojo como un monitor de hipertensión sistémica en el paciente con el LRA es válido, al igual que la medición indirecta de la presión arterial. El control del estado ácido base de estos pacientes es una piedra angular en su monitoreo, al igual que la creatinemia y uremia, el que debe realizarse diariamente.

La necesidad de nutrición debe adaptarse a las necesidades del paciente. Las dietas renales formuladas y administradas por sonda son una opción válida, en caso de que el paciente no se nutra en forma voluntaria.

Se indica soporte nutricional (enteral o parenteral) si la anorexia dura >48h, ya que la LRA es un estado catabólico grave. Se deben favorecer las dietas altamente digeribles. La restricción de proteínas no está indicada inicialmente y puede ser perjudicial.

La mirtazapina en pomada transdérmica en una opción válida para la anorexia y náuseas que padecen los pacientes con LRA.

Investigaciones previas en humanos y perros han identificado varios factores pronósticos para la LRA. En humanos, estos incluyen edad, sexo, oliguria, sepsis, baja albúmina, sobrecarga de líquidos y aumento de la creatinina sérica. En perros, factores como el aumento de la creatinina sérica, la hipocalcemia, la proteinuria, la hiperfosfatemia y la edad avanzada se han asociado con un aumento de la mortalidad. Sin embargo, un estudio retrospectivo en 32 gatos con LRA parenquimatosa encontró factores pronósticos diferentes, específicamente niveles elevados de potasio y una reducción de la concentración de albúmina y bicarbonato. Esto sugiere que los indicadores pronósticos para la LRA pueden variar significativamente entre especies y potencialmente entre regiones geográficas debido a diferencias en la etiología y los protocolos de manejo.

Un estudio empleó un diseño retrospectivo, analizando datos demográficos y clinicopatológicos de 70 gatos diagnosticados con LRA que se presentaron en el Hospital de Enseñanza de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional Chung-Hsing entre 1998 y 2006, revelando una alta tasa de letalidad general del 64% (45/70) dentro de un período de 20 días. Específicamente, una temperatura corporal más baja (fuerte valor predictivo), una menor albúmina sérica y una mayor actividad de lactato deshidrogenasa (LDH) se asociaron con un peor pronóstico. Aunque los niveles iniciales de BUN y creatinina no fueron factores pronósticos estadísticamente significativos, una disminución en estos valores durante 3 días fue predictiva de supervivencia. Los gatos de mayor edad tuvieron una tasa de letalidad significativamente mayor. Esto sugiere que los pacientes geriátricos con LRA pueden requerir un manejo más cauteloso e intensivo debido a la posible disminución de la función renal relacionada con la edad y comorbilidades asociadas.

Otro estudio retrospectivo investigó la relación entre ventilación mecánica (VM) y la aparición de LRA en perros y gatos. La incidencia fue similar entre perros (25.9 %, 21/81) y gatos (26.7 %, 4/15) (p > 0.99).

Los autores concluyeron que la LRA era común en perros y gatos manejados con VM, con una incidencia del 26 %. Contrariamente a su hipótesis y a los hallazgos en medicina humana, el desarrollo de LRA no se asoció significativamente con la tasa de supervivencia hasta el alta en esta cohorte.Factores como la SpO2 pre-VM, la SpO2 durante la VM, la PEEP y la administración de vasopresores se asociaron con los resultados de supervivencia, lo que indica que la gravedad de la insuficiencia respiratoria y las necesidades de soporte cardiovascular son indicadores pronósticos más críticos que el desarrollo de LRA en esta población específica. El número relativamente pequeño de gatos (15) limita la generalización de los hallazgos a esta especie.

El resultado de la LRA depende de la reversibilidad de la lesión, la gravedad, las comorbilidades y las terapias disponibles. Se considera el alta cuando la creatinina sérica se estabiliza y los signos clínicos se controlan sin medicamentos/fluidos EV. Se indica monitorización a largo plazo. La hospitalización por LRA grave dura aproximadamente 1 semana, pero puede extenderse a varias semanas. La causa desencadenante es un determinante importante del pronóstico. El grado de LRA no es un indicador consistente de reversibilidad. La recuperación lleva días o meses. La falta de mejora temprana no significa incapacidad para recuperarse. El pronóstico a corto plazo para LRA en ERC es comparable al de LRA sin ERC, pero el pronóstico a largo plazo es peor, incluso con una recuperación renal completa aparente, los pacientes deben ser monitorizados como ERC en estadio I de IRIS.

La monitorización a largo plazo incluye controles regulares cada 3 meses durante 1 año, según el estadio de ERC de IRIS.

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