Terapia de presión negativa para el tratamiento de absceso hepático, reporte de un caso clínico

En este reporte de caso, se documenta el uso exitoso de la terapia de presión negativa en un canino con absceso hepático secundario a una hepatectomía parcial realizada para la resección de un carcinoma hepático. Se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva sobre las causas de los abscesos hepáticos, el diagnóstico de esta patología y las estrategias terapéuticas pertinentes. Según la opinión de los autores, este es el primer reporte del uso de presión negativa en el tratamiento de la peritonitis secundaria asociada a abscesos hepáticos en perros.

Los abscesos hepáticos en perros son condiciones poco frecuentes y de baja mortalidad en la medicina veterinaria de pequeños animales. El desarrollo de abscesos en el parénquima hepático ha sido relacionado en humanos con la presencia de enfermedades endocrinas como diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo u otras condiciones degenerativas primarias como cirrosis o insuficiencia hepática. En animales de compañía, pocas veces se ha relacionado la presencia de enfermedades endocrinas con el desarrollo de lesiones de origen infeccioso en el parénquima hepático; sin embargo, no se descarta una posible relación de causalidad. Los agentes etiológicos más relevantes suelen ser bacterias Gram-negativas asociadas al tracto digestivo, como Escherichia coli o especies de Klebsiella, entre otras. Una migración ascendente a través de las vías biliares o por vía hematógena son las rutas más comúnmente hipotetizadas, aunque el origen traumático o posoperatorio también es considerado una fuente frecuente de infección^1-4.

Al tratarse de una condición infecciosa en el parénquima hepático, los signos clínicos pueden ser muy inespecíficos. La mayoría de los reportes realizados en animales sugieren signos asociados a un síndrome de inflamación sistémica o sepsis, pero también se han reportado pacientes asintomáticos diagnosticados por hallazgos incidentales. Los signos clínicos más frecuentes, aunque inespecíficos, son: debilidad, inapetencia, dolor abdominal, distensión abdominal, vómito y fiebre⁵.

Los hallazgos hematológicos y bioquímicos asociados a los abscesos hepáticos pueden incluir leucocitosis, anemia de origen inflamatorio y una elevación moderada a severa de las enzimas hepáticas como ALT, AST y GGT, debido a la alteración de la integridad del parénquima hepático y una colestasis focal. Teniendo en cuenta que se trata de una condición muy localizada, la presencia de colestasis severa no es frecuente, por lo que las elevaciones de las bilirrubinas no se consideran un hallazgo de laboratorio común⁵.

La ultrasonografía se considera el estándar de oro en pequeños animales para el diagnóstico de abscesos hepáticos en perros. Los hallazgos ecográficos más frecuentes se describen como lesiones hipoecogénicas localizadas, con contenido anecogénico líquido y presencia de refuerzo posterior. La ecografía no solo es fundamental para el diagnóstico de la enfermedad, sino que también se considera un complemento esencial en el tratamiento percutáneo de lesiones cuando estas no están acompañadas de peritonitis generalizada⁶.

Como se mencionó previamente, una de las principales estrategias terapéuticas consiste en realizar un drenaje percutáneo ecoguiado de los abscesos. Algunos autores han reportado el uso de alcohol para escleroterapia. Además de la terapia con alcohol intralesional y el drenaje de la colecta intrahepática, se debe utilizar una terapia antimicrobiana de amplio espectro o específica para bacterias gramnegativas. En condiciones donde el contenido del absceso se distribuye a la cavidad peritoneal y se asocia con peritonitis generalizada, el uso de tratamientos esclerosantes con alcohol o drenaje percutáneo parece ser menos eficaz, y se debe emplear una estrategia integral para el manejo de la peritonitis secundaria⁵.

En medicina veterinaria, existen pocos reportes sobre el uso de terapia de presión negativa para el tratamiento de la peritonitis secundaria. Sin embargo, su uso parece ser bien tolerado por los pacientes y, de acuerdo con la evidencia más actual, puede considerarse una terapia adecuada y efectiva en comparación con otros sistemas de abdomen abierto o sistemas de drenaje pasivo. El objetivo de la terapia de presión negativa es garantizar presiones subatmosféricas constantes en la cavidad abdominal a través de una espuma, recolectando en un cánister toda la secreción producida durante el curso de la enfermedad. Entre los beneficios reportados de la terapia de presión negativa en animales y humanos se incluyen el drenaje constante, el desarrollo de una vascularización más eficiente y temprana en el lecho de la herida, y la disminución en el desarrollo de biofilm. Algunos efectos adversos pueden ser una disminución de la albúmina en los pacientes, la dehiscencia de suturas en órganos abdominales y sangrados posteriores al retiro del material de drenaje. Un estudio que comparó el uso de terapia de presión negativa en perros con peritonitis no pudo demostrar una mayor eficacia en el tratamiento con respecto al drenaje pasivo; sin embargo, sus autores concluyeron que es una forma más amigable para el paciente y el equipo médico de controlar las secreciones. Varios estudios en medicina humana han demostrado beneficios en días de hospitalización y supervivencia cuando se usa terapia de presión negativa en peritonitis secundaria, en comparación con otros sistemas de drenaje pasivo^7-9.

A pesar de que no existe un consenso o una revisión sistemática en medicina veterinaria que compile la información actual sobre las pruebas diagnósticas o el tratamiento estandarizado de los abscesos hepáticos, el uso de ecografía para la localización del absceso, acompañado de signos clínicos de enfermedad inflamatoria local o sistémica, suele ser la prueba recomendada para el diagnóstico. Mientras que el drenaje ecoguiado y la terapia antimicrobiana de amplio espectro para los abscesos no derramados a la cavidad abdominal suelen ser el tratamiento estándar. No se ha descrito en la literatura la combinación de terapia de presión negativa en pacientes con peritonitis secundaria generalizada por un absceso hepático

Un paciente canino Mestizo de 14 años ingresó a la sala de urgencias con antecedentes de vómito, debilidad y decaimiento en los últimos tres días. El paciente había sido sometido a una hepatectomía parcial para la resección de un carcinoma hepático 12 días antes. En el examen físico, el paciente presentaba malestar abdominal, frecuencia cardíaca de 160 lpm, temperatura de 40 °C, mucosas rosadas pálidas, tiempo de llenado capilar de 3 segundos, pulso metatarsiano palpable y presión arterial sistólica de 130 mmHg. Como antecedentes, estaba siendo tratado con trilostano (2 mg/kg/12 h VO) para hiperadrenocorticismo y había recibido tratamiento antimicrobiano con amoxicilina/ácido clavulánico (20 mg/kg/12 h VO) después de la cirugía. Como tratamiento analgésico, se le administraba dipirona (10 mg/kg/12 h VO).

En una ecografía abdominal se encontró efusión abdominal celular en los cuatro cuadrantes, con signos marcados de reactividad peritoneal caracterizados por brillo abundante en la grasa peritoneal. En la región correspondiente al lóbulo medial izquierdo del hígado se observó omentalización, reacción peritoneal y un absceso de aproximadamente 10 cm de diámetro. Las lesiones encontradas en la ecografía coincidían con el sitio de la hepatectomía previa.

En los exámenes realizados en la sala de emergencias se encontró leucocitosis (35500 x 10³), sin anemia ni trombocitopenia. Los gases sanguíneos mostraron una acidosis metabólica compensada con un bicarbonato de 15.1, una presión de CO₂ de 24 y un pH de 7.41. Se detectó hiperlactatemia de 3 mmol/l y una elevación de la proteína C reactiva de 134 mg/l (Vídeo 1).

Para mejorar la perfusión y estabilizar hemodinámicamente al paciente, se administró una carga de 10 ml/kg de una solución cristaloide balanceada en cloro y multielectrolitos (Corpaul, Colombia). Posteriormente, el paciente fue ingresado a cirugía para realizar un lavado abdominal y control quirúrgico del foco séptico.

Los hallazgos quirúrgicos incluyeron un absceso hepático en el sitio de la hepatectomía. La cirugía previa había dejado una ligadura de Vicryl®, ya que se había utilizado la técnica de estrangulación para la hepatectomía. Se retiraron fragmentos de ligadura y se debridaron adherencias y omento adheridos al parénquima hepático. Se realizó drenaje del contenido abdominal y se tomaron muestras de hígado y líquido abdominal para cultivo microbiológico. Después de un lavado quirúrgico con abundante solución salina, se implantó un sistema de vacío, utilizando espuma de drenaje directamente en el sitio del absceso y una sonda de drenaje unida al cánister y al sistema de vacío. La pared abdominal fue suturada en un 70 %, dejando un 30 % craneal abierta para garantizar el cierre hermético de la cavidad abdominal. Se instaló un apósito transparente adhesivo en la porción craneal de la herida sobre la línea media y la espuma de vacío (Vídeo 2).

El paciente permaneció 48 horas con el sistema de vacío, recolectando aproximadamente 300 ml de secreción serosanguinolenta por día. Fue alimentado por sonda nasal con alimento enlatado para pacientes críticos, con un objetivo calórico de 350 kcal/día, mostrando una tolerancia adecuada. Se administró terapia de mantenimiento de fluidos a 5 ml/kg/hora para compensar las pérdidas del sistema de vacío, y analgesia con infusión constante de ketamina (0.5 mg/kg/hora) y fentanilo (1 mcg/kg/hora) durante los dos días. Como terapia antimicrobiana, se decidió escalar a piperacilina-tazobactam (30 mg/kg/8 h en infusiones de 4 horas) y gentamicina (5 mg/kg/24 h IV). Los gases sanguíneos posteriores a la cirugía mostraron una normalización del equilibrio ácido-base y los niveles de lactato, sin compromiso aparente de la función renal.

El tercer día de terapia de vacío el paciente ingresó nuevamente a cirugía donde se encontró una resolución completa del foco séptico, sin presencia de sangrados, abscesos, solamente unas lesiones necróticas en el parénquima hepático. Se decide realizar un último lavado abdominal y se logra un cierre definitivo de la cavidad abdominal, sin el desarrollo de peritonitis posteriores. La proteína C reactiva del día del cierre definitivo fue significativamente inferior a la del primer día lo cual se correlaciona con la resolución de la respuesta inflamatoria del paciente.

El paciente fue mantenido en hospitalización por 48 horas más hasta una tercera prueba de proteína C reactiva y la confirmación ecográfica de la ausencia de reacción inflamatoria local o generalizada en la cavidad peritoneal. 5 días después de la cirugía se recibió el resultado negativo de los cultivos de hígado y abdomen. Se decidió suspender la terapia antimicrobiana 6 días después de la cirugía el día que el paciente fue dado de alta. A la fecha de hoy el paciente lleva más de 10 meses sin evidencia de consecuencias orgánicas asociadas a la enfermedad infecciosa o la recurrencia de abscesos en el parénquima hepático.

Este caso describe por primera vez el uso de terapia de vacío en el tratamiento de peritonitis asociadas a abscesos hepáticos en perros. En este caso, el diagnóstico temprano, la intervención oportuna y el uso adecuado de la tecnología fueron fundamentales para el resultado exitoso. Si bien la mortalidad asociada a abscesos hepáticos se considera baja, el desarrollo de peritonitis secundaria en animales es una complicación de alta mortalidad. El uso de terapias que permitan drenar eficientemente el contenido de la cavidad abdominal de manera constante, estrategias que eviten el desarrollo de biofilm y favorezcan la revascularización del lecho de la herida, como lo hacen las terapias de vacío, ha demostrado ser efectivo en estas situaciones. Con la ayuda de un personal que cuidó el dolor y el malestar del sistema de terapia de presión negativa, se puede considerar como una terapia adecuada para el tratamiento de abscesos hepáticos con peritonitis.

Si bien el cultivo resultó negativo, la presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria, la falla orgánica y el aspecto macroscópico de la efusión abdominal sugieren una peritonitis secundaria de origen bacteriano. La contaminación del sitio quirúrgico, con o sin la combinación de inmunosupresión asociada a la enfermedad endocrina, parecen ser las causas más probables del absceso hepático en este caso.

El uso de proteína C reactiva para el monitoreo de la respuesta inflamatoria fue una estrategia efectiva para guiar la terapia antimicrobiana y decidir el desmonte de la terapia de presión negativa. Varios estudios en perros han demostrado su efectividad como indicador de respuesta antimicrobiana, considerando una disminución del 80 % de los niveles basales como el momento adecuado para desmontar la terapia antimicrobiana.

Pese a ser solo un reporte de caso clínico, el éxito de la terapia puede ser usado como ejemplo para el desarrollo de ensayos clínicos que permitan identificar de manera objetiva el rol de la terapia de presión negativa en pacientes con peritonitis secundaria o abscesos hepáticos.

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8. Retrospective evaluation of vacuum‐assisted peritoneal drainage for the treatment of septic peritonitis in dogs and cats: 8 cases (2003–2010) - Cioffi - 2012 - Journal of Veterinary Emergency and Critical Care - Wiley Online Library [Internet]. [citado 20 de mayo de 2024]. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1476-4431.2012.00791.x

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