Urinoma perineal subcutáneo en un felino. Diagnóstico, manejo y resolución quirúrgica

Se define al urinoma como a la acumulación de orina, extravasada de algún sector de la vía urinaria, que se encapsula en el tejido circundante generalmente debida a una ruptura por traumatismo o por causas iatrogénicas. Esta orina extravasada se aloja en los tejidos blandos cercanos, como el espacio subcutáneo cercanos a la ruptura, y puede provocar inflamación, con formación de edema, celulitis o incluso necrosis¹. En felinos las rupturas uretrales pueden ser difíciles de diagnosticar precozmente, y sus consecuencias pueden ser graves. Existen distintos tipos según su localización, retroperitoneales, abdominales y uretrales².

Se describe a continuación un caso clínico, donde la ruptura uretral generó un urinoma subcutáneo, con evolución a shock hipovolémico reversible mediante fluidoterapia intensiva y guiada por objetivos, evitando la progresión a shock séptico³, y su manejo quirúrgico posterior en etapas, hasta llegar a la uretrostomía prepúbica.

Se presentó a consulta el 2 de mayo de 2024 un felino macho entero de 8 meses de edad, con el motivo de consulta de “dificultad para defecar desde hace tres días”. En la primera consulta, el propietario comenta que come y bebe adecuadamente, no consigue defecar y orina sin particularidades. Al examen clínico el paciente se encontraba alerta, en buena condición corporal (3/5), con mucosas orales algo secas, frecuencia cardiaca de 220 lpm, frecuencia respiratoria de 28 rpm y presentaba la región perianal eritematosa e inflamada con un hematoma extenso en la zona (Figura 1A). Frente a la sospecha de un traumatismo perineal, se trató con dexametasona (0,2 mg/kg) y amoxicilina (20 mg/kg), por vía subcutánea. Se indicó alimentar con dieta blanda (zapallo y pollo hervido), para ayudar en la constipación que se comentó en el motivo de consulta y anamnesis.

Al día siguiente (3 de mayo de 2024) se presentó con dolor abdominal evidente pero sin cambios clínicos sustanciales, por lo que se continuó el tratamiento conservador mencionado anteriormente. Acudió a consulta a manera de control los días 5 y 6 de mayo, sin cambios sustanciales.

El 7 de mayo de 2024, acude para control, constatándose los siguientes signos: hiporexia, hipodipsia, pliegue cutáneo retrasado, con mucosas pálidas y estado deprimido del sensorio. Los propietarios reportaban que lo habían visto orinar, pero no defecar. Su frecuencia cardíaca fue en esta instancia de 136 lpm, y respiratoria de 28 rpm. Se decide realizar estudios paraclínicos, donde se encuentran las siguientes alteraciones: neutrofilia moderada con bandemia, neutrófilos tóxicos y eosinofilia, compatible con inflamación aguda. Por otra parte, en la bioquímica sanguínea se apreció azotemia moderada, resto sin particularidades. Se le administró suero ringer lactato (10 ml/kg/hora) y una solución electrolítica y con aminoácidos (Metabolase®, Laboratorio Fatro, Uruguay). Además se le indicó antibioticoterapia de forma empírica (marbofloxacina y amoxicilina). Se realizó una ecografía de abdomen donde no se observaron alteraciones, la vejiga se observó levemente distendida y el colon con contenido gaseoso y materia fecal.

El 8 de mayo de 2024 acude por emergencias en estado de shock, con signos de hipotensión (PAM 63 mmHg), hipotermia (<33 °C), bradicardia (136 lpm), mucosas hipocrómicas, pliegue cutáneo lento, dolor abdominal y sensorio deprimido. Se reanima con tres bolos de Ringer lactato a 10 ml/kg en 20 minutos cada uno, con mejoría de la presión arterial y temperatura⁴. Para estabilizar la temperatura se utilizaron bolsas calientes y una carpa con caloventilador. Se indicó continuar con la antibioticoterapia con amoxicilina y marbofloxacina, y fluidoterapia de mantenimiento. Se evidenció la presencia de una extensa zona necrótica perineal (Figura 1B), sobre la cual se realizaron sesiones de láserterapia. Se empleó láser superpulsadode bajo grado, técnica no invasiva que utiliza la luz en longitudes de onda específicas para modular procesos biológicos celulares, sin generar calor destructivo. Se utilizó la luz azul de 400/470 nm durante 5 minutos, y la luz roja con infrarrojo de 630/900 nm, empleando el láser terapéutico Actived Pro De Luz Superpulsada (Multi Radiance Medical, USA) que entrega 50 watt de energía sin riesgo de daño térmico. Se realizaron tres sesiones, la primera el 8 de mayo de 2024, y las siguientes los días posteriores. El objetivo fue ayudar a acelerar la cicatrización y el desprendimiento del tejido necrótico, evitando la debridación quirúrgica (Figura 2).

Frente a la ausencia de mejoría clínica, y sumando el aspecto de la lesión, fue que se sospechó de urinoma subcutáneo, secundario a los intentos repetidos e infructuosos anteriores de cateterizar la uretra (en las consultas externas), ya que el propietario mencionó posteriormente que había tenido intentos de sondaje uretral en varias clínicas veterinarias, información que omitió en consultas previas.

El 13 de mayo de 2024 se desprendió el tejido necrótico perineal y se observó la salida de orina y secreción purulenta por el ano (Figura 1C). En esta oportunidad se consiguió identificar un estoma en la región perineal entre los músculos de área, desde donde emergía la uretra pélvica. Estos hallazgos fueron compatibles con una ruptura completa del trayecto uretral distal. Además, se observó una comunicación anómala con el recto a través de una abertura adyacente, lo que explica la salida de orina a través del ano, generándose una fistula urinaria con severa necrosis de la zona (Figura 1D). Como maniobra clínica, se introdujo una sonda desde la abertura encontrada perianal, evidenciando la uretra pélvica sana, pero con imposibilidad de sondaje desde el pene, confirmando pérdida del tramo uretral intermedio. Por lo tanto, se realizó el debride quirúrgico, quedando solo 1/4 del esfínter rectal funcional, y se decide realizar la marsupialización de la vejiga como técnica de salvataje, la cual se mantuvo durante una semana (Figura 3).

Luego de su recuperación, encontrándose apto para recibir el tratamiento definitivo, se propuso realizarle una uretrostomía prepúbica. Debido al tipo de lesiones que presentaba en la piel de la zona perianal, como la rotura en la zona de uretra pélvica, no permitía practicarle la técnica uretrostomía perineal tradicional recomendada en la especie.

Para realizar la técnica quirúrgica, se preparó al paciente realizando la tricotomía de toda la región ventrocaudal, y se colocó en decúbito dorsal para posteriormente incidir la línea media desde el ombligo hasta el pubis. Se identificó la vejiga y uretra, se disecó apropiadamente el tejido adiposo circundante, teniendo precaución de no dañar los vasos uretrales y los nervios pélvicos (Figura 4A), y se colocó una ligadura alrededor del contorno uretral. Una vez disecada y aislada la uretra, se transecto lo más cercano a la entrada del canal pélvico. Se le colocaron dos suturas a modo de rienda y se le colocó una sonda por vía retrograda, para facilitar el manejo (Figura 4B). La uretra fue exteriorizada ventralmente y se colocaron dos puntos simples a los lados de la uretra y línea media, para mantenerla en posición evitando el acodamiento. Posteriormente, se incidió la uretra longitudinalmente para agrandar el estoma y así evitar la estenosis. Se procedió al cierre de la línea alba de manera tradicional, con sutura Vicryl 2-0, de manera cuidadosa para no obliterar el estoma uretral. Luego se suturó la uretra a la piel para terminar la uretrostomía, con puntos simples empleando Nylon 4-0. En el postquirúrgico, se indicó antibioticoterapia, antiinflamatorio, uso de collar isabelino y colocación de vaselina en la región periestomal, para evitar la dermatitis por contacto con orina.

Se presentó como complicación a corto plazo la dehiscencia de la sutura en la porción proximal al estoma, debido al autotraumatismo al quitarse el collar isabelino, con evisceración del omento (Figura 5). Luego de estabilizar al paciente, se reintervino para retirar el tejido necrótico y se cerró la línea alba de manera rutinaria. El estoma uretral estaba en buenas condiciones, siendo que no había sido alcanzado por el paciente.

En subsiguientes controles se evidenció la correcta cicatrización del estoma, no observándose estenosis o complicaciones mayores descritas en la literatura (Figura 6). La cirugía tuvo resultados exitosos, y el paciente se mantiene estable, reactivo y con buena calidad de vida hasta el día de hoy.

Este caso clínico ejemplifica una presentación atípica de ruptura uretral con desarrollo de un urinoma subcutáneo, con evolución a shock hipovolémico. El signo inicial —inflamación perineal— fue interpretado como un proceso inflamatorio moderado, lo cual retrasó el diagnóstico de la patología urinaria. La evolución clínica resalta la importancia realizar una buena anamnesis, donde se habría sospechado más rápidamente de la presencia de una ruptura uretral completa, y el urinoma en consecuencia. De este caso también se resalta que la evaluación hemodinámica y la reanimación temprana en felinos críticos es de suma importancia⁵. La respuesta favorable a los bolos de fluidoterapia indicó un shock hipovolémico reversible.

Las lesiones traumáticas de las vías urinarias pueden ser causadas por un traumatismo accidental externo, típicamente un traumatismo abdominal cerrado (ej.: accidente de tráfico), fracturas pélvicas, heridas por mordedura, heridas por arma de fuego, cálculos, o por una lesión iatrogénica, generalmente como resultado de procedimientos de cateterización^2,6. Cuando estas lesiones se dan en la uretra, pueden derivar en su obstrucción completa con imposibilidad de sondaje, situación frente a la cual se recurre a técnicas de salvataje temporal, como es la marsupialización de la vejiga o cistotomía con sonda. La marsupialización es una técnica quirúrgica utilizada cuando existe imposibilidad de reestablecer el flujo normal de orina a través de la uretra, asociada a estenosis, ruptura, necrosis, o neoplasias uretrales. La marsupialización de urgencia consistió en la exteriorización quirúrgica de la pared de la vejiga, suturándola a la pared y piel del abdomen, consiguiendo así la repermeabilización urinaria⁷. Puede tener complicaciones como infecciones, fugas urinarias o estenosis del estoma, debiendo realizarse un seguimiento estrecho y planificación de la resolución definitiva en cuanto el paciente este estabilizado. Por otro lado, la técnica de cistotomía con sonda consiste en colocar una sonda directamente dentro de la vejiga a través de la pared abdominal, fijarla y exteriorizarla para permitir el drenaje controlado de orina. Se emplean sondas Foley o tubos de silicona, fijado con sutura directamente de la vejiga a la piel¹. La cistotomía con sonda podría haber sido una opción como técnica de salvataje temporal, pero por decisión del cirujano se realizó la marsupialización vesical.

El hallazgo quirúrgico de pérdida de uretra entre el pene y la uretra pélvica, con necrosis asociada, justificó la marsupialización temporal y posterior uretrostomía prepúbica como técnica de resolución definitiva. Este tipo de abordaje por etapas es fundamental para garantizar la recuperación en pacientes críticos, tanto para lograr la adecuada recuperación de los tejidos de las vías urinarias y anexos, como para lograr la estabilización del desorden hidroelectrolítico asociado, como hipercalemia y azotemia². Autores han descrito relación entre el sitio de lesión uretral y la causa de la rotura, siendo que lesiones traumáticas se asocian a roturas proximales uretrales o prepélvicas, y lesiones asociadas a cateterización se asocian a roturas postpélvicas o perineales⁸. En el caso presentado, se sospechó de rotura postpélvica, por la historia de intentos de cateterización y la región afectada por la extensa necrosis, que se hizo evidente luego de 24-48 horas, como cita la bibliografía. Sin embargo, la verdadera extensión de la necrosis del tejido puede demorar en observarse de 10 días a 3 semanas luego del traumatismo⁹. Para confirmar la lesión, se puede realizar una radiografía de contraste positivo, donde se puede observar fuga extraluminal de contraste hacia los tejidos blandos periuretrales¹⁰.

La uretrostomía prepúbica es la técnica quirúrgica indicada cuando no es posible realizar una uretrostomía perineal, debido al daño extenso o ruptura uretral prepélvica. El procedimiento consiste en exteriorizar la uretra proximal a través de una celiotomía ventral, y crear un nuevo orificio de salida (estoma) en la pared abdominal, craneal al pubis¹. Por otro lado, la uretrostomía perineal es la técnica más comúnmente empleada en gatos machos con obstrucción uretral frecuente. Consiste en realizar una anastomosis entre la uretra pélvica y la piel del periné, eliminando el segmento uretral más estrecho, disminuyendo el riesgo de reobstrucción. Esta técnica no fue aplicable en este caso, por la necrosis uretral y de los tejidos del periné evidenciada. Por tanto, se recurrió a realizar la técnica de derivación por medio de la uretrostomía prepúbica, que implica una anastomosis directa de la uretra a la piel del abdomen (prepubis), desviando completamente el trayecto normal¹¹.

Comparativamente, la uretrostomía prepúbica presenta un porcentaje mucho mayor de complicaciones que la uretrostomía perineal. Se reporta bacteriuria, infecciones del tracto urinario, dermatitis urémica producida por el contacto de la orina con la piel circundante al estoma, e insatisfacción por parte de los tutores¹². Además, se ha descrito que los pacientes intervenidos con esta técnica cambian la postura para orinar y pasan a acamparse. A pesar de esto, por la ubicación del estoma, en este caso se dio contacto de la orina con la piel, sin el desarrollo de dermatitis, pero que implica bañar periódicamente al paciente por el mal olor^13,14.

Por otro lado, la decisión de utilizar láserterapia como complemento antiinflamatorio y analgésico mostró beneficios locales, aunque no sustituye el tratamiento causal. Se encuentra indicado en heridas infectadas o contaminadas, como en necrosis tisular secundaria a quemaduras, infecciones e isquemia, como el caso presentado. En este caso se empleó la luz azul, que posee menos penetración pero su efecto bactericida es potente y tiene poder antiinflamatorio. Además, la luz roja se empleó como regenerador de tejido, con mayor penetración, alcanzando la fotobiomodulación (aumento de los fibroblastos y síntesis de colágeno, aumento de la angiogénesis, disminución de la inflamación y dolor) lo que favorece la granulación y fortalece el tejido sano alrededor de la lesión^15,16. Se ha demostrado que el láser en dosis máxima reduce el perfil inflamatorio tisular con unos pocos tratamientos cortos. Generalmente los tiempos son de 2 a 5 minutos por ubicación, habiéndose demostrado en muchos casos que el uso de la luz azul actúa como bactericida en los mismos tiempos¹⁶.

La cicatrización de heridas es un proceso complejo que consta de varias etapas interdependientes y simultáneas destinadas a la reparación tisular. Entre los métodos utilizados, la terapia láser posee efectos biológicos estimulantes y regenerativos. Se puede concluir que la terapia láser se ha convertido en una alternativa terapéutica en la reparación tisular, actuando como fotobiomodulador con efectos analgésicos, antiinflamatorios, antiedematosos y antimicrobianos, ofreciendo mejoras en el mecanismo de respuesta celular y presentando ventajas en las tres etapas de la cicatrización^11,17.

Como limitantes del trabajo, debemos mencionar que debido a razones económicas del propietario, no fue posible realizar más estudios o revisiones del paciente. Tampoco fue sencillo definir el sitio de lesión uretral debido a la extensa zona necrótica.

La necrosis perianal puede ser una manifestación de la ruptura uretral con pérdidas de orina, que dependiendo el lugar del defecto, puede manifestarse como una colección urinaria subcutánea o urinoma subcutáneo.

El shock hipovolémico en gatos puede manifestarse con bradicardia, hipotensión e hipotermia. La reanimación con fluidoterapia guiada por objetivos es clave para revertir estados de hipoperfusión.

El empleo de láserterapia mostró ser eficiente y beneficioso a la hora de acelerar el proceso cicatrizal, evitando el desbride quirúrgico y contaminación de la herida.

La cirugía escalonada permite estabilizar al paciente y planificar reconstrucciones funcionales. La uretrostomía prepúbica puede ser una solución eficaz en casos donde el compromiso uretral es severo.

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