Uroabdomen por rotura iatrogénica de la vejiga: un reporte de caso en un felino con FLUTD

El uroabdomen, la presencia de orina en la cavidad abdominal, es una condición común en perros y gatos, frecuentemente asociada a eventos traumáticos, aunque su etiología puede ser variada. Esta afección demanda una estabilización inicial inmediata del paciente para contrarrestar los efectos multisistémicos derivados de las severas alteraciones electrolíticas y metabólicas, que incluyen hiperpotasemia, azotemia y acidosis metabólica. Es crucial reconocer que, si bien el uroabdomen puede requerir una corrección quirúrgica definitiva, su abordaje inicial se considera una emergencia médica, no quirúrgica. La prioridad recae en la estabilización del paciente y la corrección de los desequilibrios metabólicos antes de cualquier intervención definitiva. El diagnóstico se confirma mediante la comparación de los análisis de laboratorio del líquido abdominal y el suero, los cuales revelan concentraciones significativamente elevadas de potasio y creatinina en el derrame peritoneal. Posteriormente, la derivación urinaria resulta fundamental para detener la acumulación de orina, un objetivo que a menudo se logra eficazmente mediante la colocación de una sonda urinaria. Una vez que el paciente alcanza la estabilidad hemodinámica, se procede con pruebas de diagnóstico por imagen para localizar la ruptura de las vías urinarias, cuya intervención quirúrgica, de ser necesaria, se determinará en función de la ubicación y la gravedad del daño.

El uroabdomen es el resultado directo de una ruptura en las vías urinarias, lo que provoca la extravasación y acumulación de orina en la cavidad peritoneal o retroperitoneal. El derrame uroperitoneal es más prevalente en perros y gatos, con etiologías diversas que abarcan desde traumatismos (p. ej., accidentes de tráfico), obstrucciones del tracto urinario, daño iatrogénico (derivado de procedimientos médicos), hasta la presencia de neoplasias. Las rupturas de las vías urinarias inferiores (uretra, vejiga o uréter distal) suelen generar un derrame uroperitoneal, mientras que las lesiones en el riñón o el uréter proximal dan como resultado un derrame uroretroperitoneal. La consecuencia fisiopatológica inmediata es la hipovolemia, seguida de las ya mencionadas alteraciones electrolíticas y metabólicas, las cuales exigen una estabilización inmediata para prevenir efectos multisistémicos que pueden ser potencialmente mortales.

El traumatismo contuso en el abdomen o la pelvis es la causa más común de uroabdomen, afectando predominantemente a la vejiga urinaria y la uretra. La vejiga es particularmente vulnerable a la ruptura si se encuentra distendida en el momento del impacto. En perros machos jóvenes, se observa una mayor incidencia de rupturas vesicales traumáticas, posiblemente vinculada a su comportamiento ambulatorio y, consecuentemente, a una mayor exposición a accidentes de tráfico. Las fracturas pélvicas también aumentan significativamente el riesgo de uroabdomen, ya que los fragmentos óseos pueden lacerar directamente las vías urinarias. Las rupturas ureterales son comparativamente menos frecuentes debido al menor diámetro y mayor movilidad de los uréteres, así como a su protección anatómica.

Las causas iatrogénicas de uroabdomen suelen implicar traumatismos en la vejiga o la uretra, siendo el desgarro uretral común tras la colocación de una sonda urinaria. La expresión manual de una vejiga excesivamente distendida o la cistocentesis también pueden precipitar rupturas. En gatos machos, la obstrucción uretral, una condición común debido a la longitud y estrechez de su uretra, puede predisponer a rupturas vesicales espontáneas o inducidas durante la cateterización. Las neoplasias vesicales y las laceraciones accidentales durante cirugías abdominales o genitourinarias representan otras causas documentadas.

Los médicos veterinarios desempeñan un papel integral y multifacético en el manejo del paciente con uroabdomen. Sus responsabilidades abarcan desde el triaje inicial y la estabilización de emergencia del paciente, la asistencia en los procedimientos de diagnóstico por imagen para localizar la lesión y por sobre todo, enfatizar en manejo medico de las anomalías electrolíticas, estando la hiperpotasemia, a la cabecera de los desequilibrios a mitigar de forma expeditiva. Su experiencia y capacidad para la identificación temprana de cualquier complicación emergente son vitales para asegurar el bienestar y el pronóstico favorable del paciente.

A continuación, se detalla un caso clínico que ilustra el uroabdomen secundario a una rotura vesical iatrogénica en un paciente felino con enfermedad del tracto urinario inferior felino (FLUTD).

Se remitió a consulta un paciente felino macho castrado, de 5 años, con historial clínico de enfermedad del tracto urinario inferior felino (FLUTD), manifestada por disuria, polaquiuria y tenesmo persistente. En las últimas 48 horas previas a la presentación, el propietario había observado anuria, letargo progresivo y anorexia. Al examen físico, el paciente presentaba un abdomen distendido y doloroso a la palpación, hipotermia (Temp rectal 36.8 ºC) bradicardia (120 lpm) y marcada depresión del sensorio.

Al examen físico, el paciente se encontraba deprimido, con mucosas pálidas y un tiempo de llenado capilar prolongado (>2 segundos), signos compatibles con shock hipovolémico. La vejiga urinaria se palpaba extremadamente distendida y turgente, lo que generaba un dolor significativo. Se procedió a la estabilización inicial mediante fluidoterapia intravenosa agresiva con cristaloides isotónicos y administración de analgesia utilizando un agonista opioide puro. Los análisis de sangre al ingreso revelaron hiperpotasemia severa(K >8.0mmol/l), azotemia marcada (urea >60 mg/dl y creatinina 5.2 mg/dl. Ante la imposibilidad de medir los electrolitos en sangre, siempre debe sospecharse la presencia de hiperpotasemia (Vídeo 1). Un estudio reciente sugiere que la combinación de hipotermia y bradicardia se asocia con un valor predictivo positivo del 98 % para detectar concentraciones de potasio en sangre superiores a 8 mmol/l.

Dada la obstrucción uretral y la imposibilidad de desobstrucción con métodos conservadores, se intentó la cateterización uretral. El procedimiento se realizó bajo analgesia sistémica y bloqueo peridural sacrococcígeo, con el fin de proporcionar un control adecuado del dolor y facilitar la relajación uretral. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos y la utilización de una sonda urinaria que seguía los estándares recomendados para felinos, no fue posible avanzar el catéter a través de la uretra debido a la elevada presión intraluminal de la vejiga y la resistencia severa.

Ante esta situación, y dada la necesidad urgente de descomprimir la vejiga y corregir las alteraciones metabólicas potencialmente mortales, se tomó la decisión de realizar una talla vesical (cistocentesis percutánea). Es importante destacar que, previo a este procedimiento, se controló activamente la hiperpotasemia del paciente mediante la administración de gluconato de calcio intravenoso y una infusión de dextrosa con insulina, buscando estabilizar la función cardíaca y promover el desplazamiento de potasio intracelularmente.

Durante la realización de la talla vesical, la punción de la vejiga con la aguja falló en su propósito de drenar la orina eficazmente debido a la gran tensión y la fragilidad de la pared vesical. En ese mismo instante, se percibió una disminución abrupta de la resistencia y un flujo repentino de orina, seguido por un cese inmediato del flujo a través de la aguja y una reducción de la distensión abdominal. Este hallazgo, en el contexto de una vejiga previamente muy distendida, generó la fuerte sospecha de una rotura iatrogénica de la vejiga urinaria durante el procedimiento. La presión intraluminal extrema de la vejiga, exacerbada por la obstrucción prolongada, había comprometido significativamente la integridad de su pared, haciéndola susceptible a la perforación incluso con una manipulación cuidadosa.

La sospecha de rotura vesical se confirmó rápidamente. Una ecografía abdominal de punto de atención (POCUS) reveló la presencia de una cantidad significativa de líquido libre en la cavidad abdominal (Figura1A-B) y, además, se observó una pequeña lesión en la pared de la vejiga compatible con una perforación (Figura 2; Vídeo 2) . Se realizó una abdominocentesis, extrayendo un líquido de color ámbar. El análisis bioquímico de este líquido evidenció una concentración de creatinina abdominal que era 6 veces superior a la sérica, y una concentración de potasio abdominal 2.5 veces superior a la sérica, confirmando de manera definitiva el uroabdomen.

Los médicos veterinarios confirmaron que, aunque el uroabdomen a menudo requiere una corrección quirúrgica, su manejo inicial es una emergencia médica que prioriza la estabilización de los desequilibrios sistémicos. La hiperpotasemia, en particular, representaba una amenaza cardíaca inminente, lo cual fue evidenciado por cambios en el ECG (bradicardia, ondas T picudas y prolongación del intervalo PR). Para manejar esta complicación, la sonda utilizada para la talla vesical, al confirmar la perforación y el uroabdomen, fue deliberadamente mantenida en el abdomen para aprovechar su colocación. Este catéter se utilizó inmediatamente para evacuar continuamente la orina de la cavidad peritoneal, lo que contribuyó a reducir la reabsorción de toxinas y electrolitos. Este drenaje continuo permitió la realización de lavajes peritoneales y sesiones de diálisis peritoneal como medida de soporte vital, facilitando la estabilización del paciente.

Una vez que el paciente fue estabilizado (resolución de la hiperpotasemia y acidosis metabólica, y mejora de la perfusión), lo que incluyó el manejo activo de la hiperpotasemia y la azotemia mediante los lavajes y diálisis peritoneales a través de la sonda abdominal, se procedió a la introducción de un catéter urinario a través del pene (Figura 3).

Con la vejiga vaciada y la presión intravesical reducida por el drenaje peritoneal, se pudo colocar exitosamente una sonda urinaria a través del pene, lo que no había sido posible inicialmente debido a la alta presión intravesical.

Se mantuvo este catéter urinario para asegurar el drenaje y se monitoreó estrechamente la producción de orina, no solo para garantizar una correcta fluidoterapia, controlando ingresos vs egresos, sino también, para poner en evidencia la diuresis posobstructiva, situación que afecta a un porcentaje elevado de pacientes. El animal recibió fluidoterapia intravenosa continua, analgesia multimodal y terapia antimicrobiana profiláctica. La recuperación posoperatoria transcurrió sin mayores complicaciones. El catéter urinario se retiró a las 72 horas, momento en el cual el paciente comenzó a orinar espontáneamente en la bandeja sanitaria. Una ecografía de control realizada a los pocos días no evidenció derrame abdominal residual, confirmando la resolución del uroabdomen y la cicatrización de la pequeña lesión vesical.

Este caso clínico resalta una complicación grave, aunque infrecuente, de la talla vesical en felinos que presentan obstrucción uretral secundaria a FLUTD. La anatomía específica de la uretra felina, particularmente en machos, con su estrechez y la angulación pronunciada en la unión peneanopélvica, los predisponen a sufrir traumas iatrogénicos durante la inserción de catéteres. La rotura de una vejiga distendida durante el proceso de desobstrucción ya sea por una presión intraluminal excesiva o por el trauma directo de una sonda o aguja, es un riesgo reconocido. La talla vesical es un factor determinante en la susceptibilidad a la perforación; una vejiga severamente distendida y tensa, producto de una obstrucción prolongada, ve comprometida la integridad de su pared, haciéndola vulnerable incluso a fuerzas mínimas durante el sondeo o la punción. Por lo tanto, la evaluación cuidadosa del grado de distensión vesical y la aplicación de una técnica de cateterización o talla vesical extremadamente delicada son fundamentales para mitigar este riesgo.

La importancia de reconocer el uroabdomen como una emergencia médica inicial es fundamental. La estabilización sistémica del paciente, que incluye la corrección rigurosa de las alteraciones electrolíticas y metabólicas, debe preceder invariablemente a la intervención quirúrgica definitiva para optimizar el pronóstico y minimizar los riesgos anestésicos y quirúrgicos. El manejo temprano de las complicaciones vitales y la pronta implementación de una derivación urinaria temporal son pilares esenciales en la reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas a esta condición. Este caso subraya la imperiosa necesidad de aplicar una técnica de cateterización o talla vesical meticulosa, considerar la talla vesical como un factor de riesgo crucial, mantener un alto índice de sospecha ante cualquier cambio inesperado durante el procedimiento y asegurar una rápida confirmación diagnóstica, complementado por un abordaje terapéutico integral por parte del equipo médico veterinario.

1. Barsanti JA, Finco DR, Shotts EB, et al. Feline urologic syndrome: further investigation into therapy. J Am Anim Hosp Assoc. 1982;18:387–90.
2. Barton L, Kirby R. Electrolytes. In: Kirby R, Linklater A, eds. Monitoring and Intervention for the Critically Ill Small Animal: The Rule of 20. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2017. p. 73–94.
3. Battaglia A, Steele A. Urologic emergencies. In: Battaglia A, Steele A, eds. Small Animal Emergency and Critical Care for Veterinary Technicians. 3rd ed. Missouri: Elsevier; 2016. p. 373–90.
4. Boag A, Marshall R. Small animal first aid and emergencies. In: Cooper B, Mullineaux E, Turner L, eds. BSAVA Textbook of Veterinary Nursing. 6th ed. Gloucester: BSAVA; 2020. p. 598–640.
5. Buffington CA, Chew DJ, Woodworth BE. Interstitial cystitis in humans, and cats? Urology. 1999;53:239.
6. Chan D. Nutritional support for the critically ill patient. In: Battaglia A, Steele A, eds. Small Animal Emergency and Critical Care for Veterinary Technicians. 3rd ed. Missouri: Elsevier; 2016. p. 106–22.
7. Clemens JQ, Meenan RT, O’Keeffe Rosetti MC, et al. Case-control study of medical comorbidities in women with interstitial cystitis. J Urol. 2008;179:2222–5.
8. Colopy S, Bjorling D. Urinary tract trauma: approach to the uroabdomen. In: Aronson L, ed. Small Animal Surgical Emergencies. 6th ed. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2016. p. 200–10.
9. Cooper E, Roasa L. Urethral deobstruction in cats. Veterinary Team Brief. 2017. Available from: https://www.veterinaryteambrief.com/article/urethral-deobstruction-cats [Accessed 1st February 2021].
10. Darbo H, Page C. Veterinary nursing care. In: Kirby R, Linklater A, eds. Monitoring and Intervention for the Critically Ill Small Animal: The Rule of 20. Hoboken: Wiley-Blackwell; 2017. p. 349–72.
11. Dibartola S, Westropp J. Urinary tract disorders. In: Nelson R, Couto C, eds. Small Animal Internal Medicine. 6th ed. Missouri: Elsevier; 2020. p. 649–739.
12. Donohoe C. Fluid therapy. In: Battaglia A, Steele A, eds. Small Animal Emergency and Critical Care for Veterinary Technicians. 3rd ed. Missouri: Elsevier; 2016. p. 61–77.
13. Ford-Fennah S, Mullineaux E, Mathie H. Nursing interventions in hospitalised animals. In: Cooper B, Mullineaux E, Turner I, eds. BSAVA Textbook of Veterinary Nursing. 6th ed. Gloucester: BSAVA; 2020. p. 383–427.
14. Hanno PM, Erickson D, Moldwin R, et al. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2015;193:1545–53.
15. Kirk H. Retention of urine and urine deposits. In: The diseases of the cat and its general management.London: Balliere, Tindall and Cox; 1925. p. 261–7.
16. Markwell PJ, Buffington CA, Chew DJ, et al. Clinical evaluation of commercially available urinary acidification diets in the management of idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc. 1999;214:361–5.
17. Osbaldiston GW, Taussig RA. Clinical report on 46 cases of feline urological syndrome. Vet Med Small Anim Clin. 1970;65:461–8.
18. Osborne CA, Johnston GR, Polzin DJ, et al. Redefinition of the feline urologic syndrome: feline lower urinary tract disease with heterogeneous causes. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1984;14:409–38.
19. Parsons JK, Parsons CL. The historical origins of interstitial cystitis. J Urol. 2004;171:20–2.