Evaluación del bloqueo de plano transverso abdominal en ovariectomía laparoscópica canina y felina

La cirugía laparoscópica veterinaria se encuentra en constante crecimiento por sus beneficios como menor dolor, recuperación más rápida, menor estrés posoperatorio y pérdida de sangre. Para optimizar el control del dolor se utiliza la analgesia multimodal y bloqueos locorregionales, destacando el TAP Block, que ha demostrado ser efectivo en prevenir impulsos nociceptivos y reducir la necesidad de anestésicos y opioides. No obstante, su aplicación en ovariectomía laparoscópica aún requiere mayor evidencia.

Este estudio evaluó el efecto del TAP en ovariectomía laparoscópica y por celiotomía en 34 hembras caninas y felinas (1.7-39 kg; 6 meses-7 años), divididas en cuatro grupos: OVLAP+TAP (n = 16), OVLAP (n = 10), OV+TAP (n = 3) y OV (n = 5). Se monitorizaron FC, PAS, PAD, PAM, SpO₂, FR y EtCO₂ en todos los pacientes para evidenciar eventos álgidos y/o nociceptivo. El análisis mediante ANOVA (p < 0.0001) mostró diferencias significativas, especialmente entre OVLAP+TAP y OV en FC (p <0.0001), SpO₂ (p < 0.0001) y FR (p = 0.0012).

Los hallazgos evidencian que el grupo OVLAP+TAP mejora el control del dolor frente al grupo OV, al presentar menor elevación de FC y mayor estabilidad en FR, lo que indica una menor necesidad de anestésicos y analgésicos. En conclusión, el bloqueo TAP en cirugías de ovariectomía laparoscópica y por celiotomía en perros y gatos proporciona un aporte analgésico significativo.

ASA: American Society of Anesthesiologists.

EtCO₂: capnografía.

FC: frecuencia cardíaca.

FR: frecuencia respiratoria.

MIS: cirugía de mínima invasión.

OV: ovariectomía.

OV+TAP: ovariectomía con bloqueo transverso abdominal.

OVLAP: ovariectomía laparoscópica.

OVLAP+TAP: ovariectomía laparoscópica con bloqueo transverso abdominal.

PAD: presión arterial diastólica.

PAM: presión arterial media.

PAS: presión arterial sistólica.

PvCO₂: presión venosa de CO₂

SpO₂: saturación parcial de oxígeno.

TAP Block: bloqueo del plano transverso abdominal.

La cirugía laparoscópica o cirugía de mínima invasión (MIS) dentro de la medicina veterinaria, se encuentra en un constante crecimiento, donde su uso es cada vez más frecuente debido a que otorga al paciente un menor dolor, un menor tiempo de recuperación, menos estrés posoperatorio y una menor pérdida sanguínea, permitiendo una recuperación más rápida y mejores resultados quirúrgicos^1-5.

En la mejora del control del dolor en la práctica diaria, emerge el concepto de la analgesia multimodal, la cual mediante un empleo simultáneo de distintas clases o modalidades de analgésicos logra modular diferentes vías de trasmisión y receptores nociceptivos, que participan en el desarrollo del dolor agudo intra- y posoperatorio⁶.

De esta manera surgen como coadyuvantes analgésicos, el uso de los bloqueos locorregionales, que disminuyen el dolor del propio procedimiento quirúrgico y del neumoperitoneo asociado a la técnica de MIS, que se ha relacionado a un incremento del dolor postoperatorio⁷. Dentro de los bloqueos locorregionales podemos encontrar variadas técnicas, como bloqueos de nervios periféricos, bloqueos epidurales, bloqueos espinales y bloqueos de nervios centrales⁸.

Particularmente el bloqueo del plano transverso abdominal (TAP Block), ha demostrado prevenir la propagación de impulsos nociceptivos y provocar analgesia suficiente para el paciente, disminuyendo los requerimientos anestésicos y el uso fármacos como los opioides⁹. Si bien existen estudios que comparan esta técnica con otras, como un bloqueo epidural, aún no se esclarece del todo su uso y beneficios en procedimientos de ovariectomía laparoscópica (OVLAP) de MIS. Por ello en este estudio, buscamos evaluar el efecto analgésico del bloqueo de plano transverso abdominal en pacientes que fueron sometidos a una ovariectomía laparoscópica.

La aplicación del bloqueo de plano transverso abdominal en cirugías laparoscópicas de ovariectomía en perros y gatos resulta efectiva en lareducción del dolor experimentado por los animales tanto en el intraoperatorio como en el posoperatorio.

Evaluar el efecto analgésico del bloqueo de plano transverso abdominal en ovariectomía laparoscópica canina y felina.

• Identificar cambios hemodinámicos asociado a dolor en el intra- y posoperatorio.
• Comparar la efectividad analgésica del uso de bupivacaína y lidocaína en el bloqueo de plano transverso abdominal en pacientes sometidos a ovariectomía laparoscópica.

Se realizó un estudio clínico retrospectivo comparativo de hembras caninas y felinas enteras, sometidas a procedimiento de ovariectomía (OV) electiva, en el Hospital Clínico Veterinario Universidad Andrés Bello, Viña del Mar, Chile. La realización de este estudio cuenta la aprobación previa del director del Hospital Clínico Dr. Agustín Cartes Espinoza.

El tamaño muestral fue estimado mediante Rstudio, utilizando el paquete “pwr” y su función "pwr.t.test”, garantizando una significancia estadística de p < 0.05, un poder estadístico (1 - ß) de 0.8 y un tamaño del efecto (d) de 0.95, mediante la prueba de t-student, con el objetivo de determinar el mínimo tamaño muestral para probar nuestra hipótesis, fijándolo en un valor de 18 pacientes^10-12.

Los pacientes antes de someterse a cualquier procedimiento fueron previamente evaluados con un examen clínico completo, incluyendo exámenes de laboratorio (hemograma, perfil bioquímico y panel de coagulación) con el fin de trabajar solo con pacientes ASA I. Los pacientes se dividieron en tres grupos (Tabla 1), donde el grupo A corresponde a pacientes sometidos a OVLap sin TAP Block, grupo Bsometido a OVLap con TAP Block y por último los grupos C y D corresponden a pacientes sometidos a OV con un abordaje por celiotomíacon y sin TAP respectivamente. En los tres grupos se registraron el manejo anestésico y cuidados posquirúrgicos.

Todos los individuos fueron sometidos a las cirugías bajo las mismas condiciones y equipamiento quirúrgico. Para las cirugías laparoscópicas, la técnica de insuflación del neumoperitoneo en laparoscopia se realizó entre 8-10 mmHg, donde se instauraron tres puertos, dos en la línea media (posición medial y craneal) y el otro caudal a la apófisis de xifoides¹³, utilizando una óptica laparoscópica acorde al diámetro de los puertos, como método de visualización dentro de la cavidad abdominal. Para el proceso de sellado de vasos sanguíneos, se utilizó un sistema LigaSure® (Medtronic) como control hemostático y sección del ligamento suspensorio y pedículo ovárico.

Previamente todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación preanestésica por parte del anestesista responsable, incluyendo un examen físico completo. Todos los pacientes fueron premedicados, recibiendo una adecuada oxigenación con mascarilla, previo a lainducción realizada con propofol (Braun®), permitiendo una correcta intubación utilizando un tubo endotraqueal acorde al tamaño delpaciente, para determinar la longitud del tubo endotraqueal se mide la distancia desde la punta de la nariz hasta la espina de la escápula y se utiliza el ancho del tabique nasal para dar una idea del diámetro externo de la tráquea¹⁴. Una vez que el paciente se encontraba intubado, selogró una mantención mediante el uso de isoflurano, asegurando una CAM de 1.6 % en caninos y 1.3 % en felinos, utilizando una máquina de anestesia Mindray WATO EX35. En todos los pacientes, se consideraron planes de rescate analgésico mediante el uso de Lidocaína Clorhidrato 2 % (Fresenius Kabi®) a dosis de 0.5 a 2 mg/kg o ketamina 0.1 a 0.2 mg/kg, según requerimientos. Durante todo el procedimiento existió una monitorización continua del tono mandibular, reflejo palpebral y posición del globo ocular.

Junto con ello, en todos los pacientes se monitorizaron sus parámetros hemodinámicos correspondientes a frecuencia cardíaca (FC), presiónarterial sistólica (PAS), presión arterial diastólica (PAD), presión arterial media (PAM), frecuencia respiratoria (FR), saturación parcial de oxígeno (SpO₂) y capnografía (EtCO₂), empleando un monitor multiparamétrico Mindray BeneVision N17®.

Una vez que los pacientes se encontraban en el plano anestésico adecuado, fueron posicionados en decúbito dorsal para la realización de la técnica guiada por ecografía. Donde se realizó una tricotomía desde el arco costal hasta el pubis y posterior a esto una limpieza de la zona con clorhexidina. Se posiciona el transductor hacia caudocraneal y abaxial desde la línea media, el bloqueo locorregional se realizó craneal ala cresta ilíaca con el objetivo de llegar a la fascia superficial del plano transverso abdominal, esta misma técnica se realiza en el lado contralateral del abdomen^9,15. La aguja se inserta en dirección craneal a caudal en la aproximación subcostal. Se mantiene en todo momento la visión de la aguja a través de la pantalla, las capas se separan libremente y es fácil hacer una distribución amplia de líquido en forma de lente, ya sea profunda o superficial a la vaina del recto¹⁶. Luego de asegurarnos de que estamos entre las fascias de los músculos se procedió a inyectar una porción mínima de la solución para cerciorar el correcto posicionamiento de la aguja para posterior a esto instilar el resto del contenido. El volumen infiltrado contiene cloruro de sodio al 0.9 % incluido una dosis de 0.5 mg/kg de bupivacaína clorhidrato y 2 mg/kg de lidocaína clorhidrato al 2 % (Fresenius Kabi ®).

Una vez comenzado el procedimiento quirúrgico se mantuvo la monitorización continua de los parámetros y la evaluación del plano anestésico. Una vez terminado el procedimiento, se administró una dosis antiinflamatoria de meloxicam a dosis de 0.2 mg/kg en el posoperatorio inmediato y luego 0.1 mg/kg en hospital de forma subcutánea.

Se obtuvieron los datos necesarios para la individualización de los pacientes (nombre, edad, sexo y raza). Se registraron dentro de la ficha de monitoreo anestésico la hora de inicio y término del procedimiento quirúrgico al igual que el inicio del neumoperitoneo. El registro de los parámetros FC, PAS, PAD, PAM, FR, SpO₂ y EtCO₂, fueron evaluados cada cinco minutos.

Para llevar a cabo este estudio, inicialmente se incluyeron 56 pacientes, a quienes se les evaluaron los datos para determinar su elegibilidad (Figura 1). Sin embargo, 22 pacientes fueron excluidos debido a la falta de información necesaria para su inclusión, ya que se registraron valores por debajo de la media del grupo. Por lo tanto, el total de pacientes incluidos en el estudio fue de 34, todos los cuales presentaron una distribución normal en sus datos.

De este grupo de pacientes, 16 pertenecieron al grupo OVLAP+TAP, 10 pertenecieron al grupo OVLAP, 3 pertenecieron al grupo OV+TAP y, finalmente, 5 individuos formaron parte del grupo OV.

Incluyendo finalmente hembras felinas y caninas, con edades de 6 meses a 7 años presentando un peso de 1.7 a 39 kg, sometidas a ovariectomía. Las características demográficas de los pacientes participantes se incluyen en la Tabla 2.

Dentro de la monitorización se registró la FC, SpO₂, EtCO₂, PAS, PAD y PAM durante el procedimiento quirúrgico de 60 minutos, obteniendo diferentes medias para cada parámetro y grupo.

La FC registrada (Figura 2) en el grupo OVLAP+TAP fue de 95.20 ± 4.44, OVLAP de 97.14 ± 9.95, OVTAP 94.71 ± 8.47 y OV de 112.1 ±8.27. El grupo OV reveló diferencias significativas con los grupos OV+TAP (p-value = 0.0002), OVLAP (p-value = 0.0001) y OVLAP+TAP(p-value< 0.0001), siendo este último el más significativo.

En referencia a la PAS (Figura 3) se obtuvo para OVLAP+TAP una media de 107.8 ± 4.79, OVLAP 104.2 ± 6.14, OV+TAP 99.83 ± 5.19 y OV ± 109.4; solo se evidenció una diferencia importante dentro del grupo OV+TAP frente al grupo OV (p-value = 0.0217).

En los resultados obtenidos PAD (Figura 4) se mostró en el grupo OVLAP+TAP una media de 68.84 ± 4.25, OVLAP 65.23 ± 8.58, OV+TAP58.94 ± 5.24 y OV 68.97 ± 8.61, observando una diferencia considerable en el grupo OV+TAP frente a OVLAP+TAP (p-value = 0.0037)y OV+TAP frente a OV (p-value = 0.0032).

Por último, dentro de la PAM (Figura 5), observamos diferencias en el grupo OVLAP frente a OVLAP+TAP (p-value = 0.0343), en el grupoOV frente a OVLAP que es mucho más marcada (p-value < 0.0001) y en el grupo OV+TAP frente a OV (p-value = 0.0100).

Durante la monitorización de la SpO₂ se observaron variaciones significativas entre los grupos (Figura 6), OV frente a OVLAP+TAP (p-value < 0.0001), OV+TAP frente a OVLAP+TAP (p-value = 0.0021), y OV frente a OVLAP (p-value = 0.0314).

Con respecto a la FR (Figura 7), observamos una diferencia significativa entre el grupo OV y el resto de los grupos (p-value < 0.0001) y elgrupo OV+TAP frente a OVLAP+TAP (p-value = 0.0002).

Dentro del seguimiento de los niveles de EtCO₂ (Figura 8), se obtuvieron diferencias relevantes en el grupo OV+TAP frente al grupo OVLAP+TAP (p-value= 0.0011) y el grupo OV+TAP comparado al grupo OVLAP (p-value = 0.0016), Además, también se obtiene una diferencia significativa en el grupo OV+TAP en comparación al grupo OV (p-value = 0.0003).

Dentro los parámetros observados la FC demostró diferencias significativas entre el grupo OV y el grupo OVLAP+TAP (p-value < 0.0001),lo cual puede deberse a una mayor sensibilidad frente a la manipulación visceral, asociado a el estímulo quirúrgico, lo cual previamente fue demostrado en un estudio que evaluó el bloqueo TAP Block en OVLAP donde se especula un grado de analgesia visceral¹⁷. En referencia a la PAS los resultados demuestran una diferencia importante en el grupo OV+TAP frente a OV, lo cual también podría ser atribuido debido aluso de ketamina y su efecto de aumento de la presión venosa central, este hecho fue demostrado en un estudio que evaluó los efectoscardiopulmonares de la combinación de ketamina y acepromacina en gatos¹⁸. Los resultados obtenidos de la PAD demuestran una variaciónsignificativa en el grupo OV+TAP frente a OVLAP+TAP y el grupo OV+TAP frente a OV lo que sugiere demostrar una mayor analgesia enlos grupos que tienen el bloqueo anestésico frente a los que no y la presencia del neumoperitoneo como un estímulo doloroso para el paciente.

La PAM del grupo OV presento una media de 87.90 ± DS, revelando una diferencia extremadamente significativa (p-value < 0.0001) con el grupo OVLAP 73.55 ± SD, debido a la técnica quirúrgica asociada genera menos dolor, esto fue demostrado en un estudio que compara una ovariectomía de técnica abierta frente a una ovariectomía realizada por laparoscopia en pequeños caninos¹⁹. Al realizar TAP en el grupo OV, esta diferencia disminuye (p-value = 0.01) con una media de 77.80 ± SD para OVTAP, eliminando el factor asociado a la técnicaquirúrgica, esto también se puede correlacionar a la ausencia de diferencias entre los grupos OVLAP y OVTAP (p-value = 0.51) reduciendo los efectos álgidos asociados a la técnica quirúrgica. Sin embargo, la PAM del grupo OVLAP puede estar influenciada por el uso de analgésicos sistémicos y aumento de la presión intraabdominal asociada al neumoperitoneo, esto no ocurre en el grupo OVLAP+TAP mostrando una diferencia significativa (p-value = 0.034). La realización de TAP permite a que ambos grupos OV+TAP y OVLAP+TAP nopresenten diferencias entre sí, debido al aseguramiento analgésico obtenido por TAP. No obstantes OVLAP+TAP no presentó diferencias con el grupo OV, esto puede ser atribuido al aseguramiento hemodinámico obtenido tanto por la técnica quirúrgica MIS y TAP,que genera PAM más elevadas, pero no asociadas al efecto doloroso presente en el grupo OV.

Dentro de la monitorización de parámetros ventilatorios, se observan en la SpO₂ variaciones significativas entre los grupos OV frente a OVLAP+TAP, OV+TAP frente a OVLAP+TAP y OV frente a OVLAP, estos resultados sugieren que una baja en la SpO₂ y la presencia del neumoperitoneo afectan la capacidad pulmonar del paciente, esto es evidenciado en un estudio que evaluó los efectos del neumoperitoneo en cirugía laparoscópica veterinaria²⁰. En cuanto a la FR, se evidencian variaciones significativas entre el grupo OV frente a los demás grupos y el grupo OV+TAP frente a OVLAP+TAP, lo cual puede indicar que una ovariectomía por celiotomía representa una cirugía con unestímulo más doloroso frente a las otras técnicas; esto fue demostrado por un estudio que evalúa el dolor en OVLAP mediante electrocirugía bipolar y uso de clips de titanio para realizar hemostasia en pedículos ováricos en caninos²¹.

En referencia al seguimiento de los niveles de EtCO₂, existieron valores mayores de los grupos OVLAP+TAP y OVLAP, respecto a el grupo OV. El aumento del EtCO₂ observado ha quedado demostrado previamente en diversos estudios de cirugías laparoscópicas, debido ala instauración de un neumoperitoneo en la cavidad abdominal, en donde el CO₂ difunde hacia la circulación sistémica; esto queda en evidencia en el estudio realizado en gatas sometidas a ovariectomía laparoscópica de variable duración donde se observó un aumento en la presión venosa de CO₂ (PvCO₂)²².

Respecto al aumento del EtCO₂ en el grupo OV+TAP frente al grupo OVLAP+TAP (p-value = 0.0011) y el grupo OVLAP (p-value = 0.0016). Es posible asociarla a la disminución de la FR observada en el grupo OV+TAP, la cual también se observa en el grupo OV, pero en menor cantidad, esta disminución es factible sea debido al aumento de los requerimientos anestésicos y analgésicos asociados a la técnicaquirúrgica de OV²³ no obstante la diferencia observada respecto a OV de OV+TAP (p-value = 0,003) se deba a que en el grupo OV, lapresencia del mayor requerimiento analgésico frente a la ausencia de TAP, caiga en una disminución de la tasa metabólica asociada a un aumento de la tasa de supresión cerebral²⁴; esto podría ser determinado en nuevos estudios empleando técnicas más avanzadas como mediciones de índice biespectral (BIS).

En conclusión, los resultados de este trabajo indican que la aplicación del bloqueo anestésico transverso abdominal en caninos y felinos sometidos a una cirugía de ovariectomía laparoscópica y por un abordaje de celiotomía tiene efectos significativos en el aporte analgésico.Los grupos que recibieron este bloqueo anestésico, junto con la cirugía laparoscópica, experimentaron un menor estimulo doloroso encomparación con los grupos que se sometieron a un abordaje por celiotomía. Estos hallazgos respaldan la eficacia del bloqueo anestésico transverso abdominal como una estrategia efectiva para el control del dolor en cirugías de ovariectomía realizadas en caninos y felinos, especialmente en casos de cirugía laparoscópica.

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