Manejo ventilatorio en diferentes patologías y situaciones clínicas en pequeños animales

La aplicación de ventilación mecánica durante la anestesia general permite corregir los desequilibrios en el intercambio gaseoso consecuencia de la misma. Los modos ventilatorios más empleados en pequeños animales son: ventilación controlada por volumen (VCV) y ventilación controlada por presión (VCP). Cada uno de estos modos tiene ventajas e inconvenientes que los hacen preferibles en diferentes situaciones clínicas. Hasta la fecha, no existe evidencia en medicina veterinaria de que uno de estos modos ventilatorios sea preferible al otro en pacientes sanos. Sin embargo, esta situación puede cambiar a la hora de manejar la ventilación en pacientes con patologías respiratorias o en procedimientos como la cirugía torácica y laparoscópica. Este trabajo tiene como objetivo dar pautas para un manejo óptimo de la ventilación mecánica en diferentes escenarios clínicos, incluyendo si la elección del modo ventilatorio (VCV o VCP) es determinante o no en cada uno de dichos escenarios.

La ventilación mecánica permite contrarrestar los efectos negativos de la anestesia sobre el intercambio gaseoso. Su objetivo principal es mantener la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) en sangre arterial en valores de 35-45 mmHg (normocapnia) y la presión parcial de oxígeno (PaO₂) en sangre arterial en valores superiores a 60 mmHg (normoxemia)^1,2.

Dado que la ventilación mecánica no está exenta de complicaciones³, es importante conocer sus bases de funcionamiento para emplearla de forma eficaz y segura.

Un modo ventilatorio es la forma en la que un ventilador interacciona con el paciente para lograr una ventilación adecuada que se adecúe a sus necesidades⁴. Los factores que determinan un modo ventilatorio resultan de la combinación de los dos posibles tipos de ventilación (espontánea o controlada) y de la variable de control (volumen, flujo y presión). Esta variable es aquella que el ventilador manipula para lograr la inspiración, y que se mantiene constante a pesar de los cambios en la mecánica ventilatoria del paciente. El ventilador solo puede controlar el volumen, presión y flujo, aunque como el control del volumen implica también el control del flujo, en la práctica, las dos variables que controlan los ventiladores son volumen y presión⁴.

En función del grado de participación del paciente durante la ventilación podemos clasificar los modos ventilatorios en: controlados u obligatorios, asistidos o sincronizados y de soporte⁴ (Tabla 1) Por otro lado, en función de la variable de control, podemos clasificar las modalidades ventilatorias en: ventilación controlada por volumen (VCV) y ventilación controlada por presión (VCP)⁴.

En este tipo de ventilación, el flujo de gas administrado es constante durante la inspiración, donde un volumen corriente (Vc) predeterminado es el objetivo y la presión administrada es variable, y dependiente de dicho volumen y de la distensibilidad pulmonar^4,5.

La entrada de este flujo en el pulmón al inicio de la inspiración genera una presión máxima en la vía aérea llamada presión inspiratoria pico (Ppico). Si se programa una pausa inspiratoria, es decir en condiciones de ausencia de flujo, se establece una presión denominada presión meseta (Ppl). En la fase espiratoria se producirá la caída de presión en la vía aérea, pudiendo esta llegar a cero o a un valor de presión positiva al final de la espiración (PEEP) programado por el propio ventilador⁵ (Figura 1).

En esta modalidad, el ventilador aplica una presión inspiratoria (Pinsp) para poder entregar un Vc resultante que dependerá de dicha presión y de la distensibilidad del sistema respiratorio^4,5.

La presión inspiratoria ajustada asciende rápidamente en la fase inspiratoria y se mantiene constante mientras dura la misma. Al igual que en el modo anterior, en la fase espiratoria la presión disminuye en la vía aérea, pudiendo esta llegar a 0 o a un valor de PEEP programado por el propio ventilador⁵ (ver Figura 1).

La Tabla 2 recoge los parámetros a programar en los modos VCV y VCP y la Tabla 3 las principales ventajas e inconvenientes de cada uno de los dos modos.

En la actualidad, no existe en pequeños animales un consenso sobre si un modo ventilatorio es preferible a otro en pacientes sanos^2,4, pero sí hay ciertos criterios que pueden considerarse para elegir uno u otro:

• Tamaño del paciente y tipo de ventilador: mientras que el modo VCP es aplicable a cualquier paciente independientemente de su tamaño, el modo VCV se ve limitado por el Vc mínimo que podamos programar de forma segura y eficiente. Actualmente este no es un problema tan limitante ya que:
  • Existen ventiladores que pueden generar Vc programados muy bajos (de hasta 5 ml).
  • Es posible programar un valor de presión límite para que nunca se supere una determinada presión en pulmón.
• Existencia de fugas en la vía aérea: aunque lo ideal sería un sellado completo de la tráquea, si este no es posible, el modo de VCP contrarrestará de forma más eficaz las fugas en vía aérea dada su forma de proporcionar el flujo.

Teniendo en cuenta todo lo mencionado, el objetivo de este trabajo es presentar diferentes situaciones clínicas y proporcionar estrategias para el manejo ventilatorio optimizado en cada una de ellas.

La ventilación perioperatoria de protección pulmonar se puede definir como un conjunto de estrategias ventilatorias encaminadas a reducir el daño pulmonar producido por la ventilación mecánica⁶. Estas estrategias incluyen:

• Empleo de Vc bajos/ Pinsp bajas: el Vc usado habitualmente en pequeños animales es de 10 ml/kg con un rango de 6-15 ml/kg según el paciente. No obstante, en pacientes con patología pulmonar se ha demostrado que el empleo de Vc de 6-8 ml/kg resulta beneficioso^6-9.
• Buscar la normocapnia en base a la frecuencia respiratoria: con el fin de evitar Vc y Pinsp elevadas. En muchos casos será admisible cierto grado de hipercapnia permisiva, es decir, una fracción de CO₂ espirado (EtCO₂) de hasta 55-60 mmHg⁴.
• Empleo de fracciones inspiradas de oxígeno (FiO₂) < 60 %: permite proteger al pulmón del efecto de altas concentraciones de oxígeno durante largos períodos que producen daño oxidativo^2,10 y un mayor desarrollo de atelectasias por absorción¹¹.
• Estrategias de apertura y mantenimiento pulmonar: uso de maniobras de reclutamiento alveolar (MRA) y PEEP óptima para cada paciente.

El uso de PEEP evita un mayor colapso de los alveolos a lo largo de la anestesia general, pero no corrige el colapso alveolar ya existente, por lo que lo ideal es emplearla una vez que los alveolos se hayan abierto mediante una maniobra de reclutamiento alveolar (MRA)^4,6previa. Dicha maniobra consistente en la apertura del tejido alveolar colapsado mediante la aplicación de presiones inspiratorias elevadas, y el mantenimiento posterior de las zonas abiertas mediante la aplicación de PEEP^1,4. Podemos diferenciar dos modalidades de MRA:

• MRA por capacidad vital, en la quese aplica una presión de la vía aérea de aproximadamente 30-40 cmH₂O durante unos 30-40 segundos¹⁰ (Figura 2).
• MRA escalonada, en las que se aumenta de forma gradual los valores PIPy PEEP, para después buscar un valor de PEEP óptimo, (aquél que mantiene el valor máximo de distensibilidad pulmonar en ese paciente y por debajo del cuál dicha distensibilidad tiende a disminuir)^12-14 (Figura 3).

Se considera pediátrico a un paciente de entre 6 y 12 semanas de edad¹. Estos pacientes presentan ciertas particularidades anatómicas y fisiológicas que debemos considerar de cara al manejo ventilatorio.

En primer lugar, la lengua es relativamente larga en proporción al tamaño de la cavidad oral, mientras que la tráquea es más estrecha y con cartílagos muy flexibles lo que facilita su colapso³. Por ello, la intubación endotraqueal resulta más difícil que en adultos^1,15.Es frecuente que se acaben empleando para ello tubos endotraqueales sin balón o bien con nu diámetro reducido,lo que puede incrementar la resistencia al paso del aire y generar fugas en vía aérea^1,3.

En segundo lugar, los pacientes pediátricos poseen una baja tolerancia a la hipoxemia debido a: una menor capacidad residual funcional (CRF) en comparación con los adultos (lo que predispone al desarrollo de atelectasias pulmonares^3,15,16) la falta de madurez de los quimiorreceptores respiratorios¹⁵ y un bajo volumen inspiratorio de reserva. Todo esto hace que exista una compensación fisiológica basada en un aumento de la frecuencia respiratoria para contrarrestar el incremento de las demanda de oxígeno^1,3.

Finalmente, presentan una baja distensibilidad pulmonar en relación con la distensibilidad de su pared torácica, por lo que esta última es menos efectiva a la hora de proteger al pulmón de la sobredistensión, existiendo mayor riesgo de barotrauma^1,15.

La ventilación mecánica suele ser bien tolerada a nivel cardiovascular en estos pacientes debido a la mayor distensibilidad de la pared torácica y a que durante la anestesia general tienden a perder la PEEP intrínseca^16,17.

Con todo lo mencionado, las recomendaciones serían:

• Elección preferiblemente del modo VCP, ya que el flujo decelerado vence mejor las resistencias en vía aérea y las posibles fugas⁴ en caso de haberse empleado tubos endotraqueales sin balón ode diámetro reducido.
• Monitorización continua del volumen corriente si se opta por el modo VCP, ya que este no lo garantiza^4,5.
• Aunque el Vc es similar al de adultos, se recomienda la ventilación con un Vc de 6-10 ml/kg y diferenciales de presión de no más de 10 cmH₂O para minimizar el riesgo de barotrauma.
• Emplear MRA escalonadas seguidas del uso de PEEP si fuera necesario, siendo ambas bien toleradas en pacientes pediátricos⁴.

El incremento de la presión intratorácica generado por la ventilación mecánica reduce el retorno venoso y con ello la precarga ventricular, lo que resulta en una reducción del gasto cardíaco^1,17. En pacientes con patología cardíaca, este descenso en la precarga puede no ser bien tolerado. El intentar aumentar la misma mediante el uso de bolos de cristaloide isotónico por lo general no es efectivo y puede favorecer a la sobrecarga de fluidos^1,16.

Aunque en la mayoría de los casos la ventilación mecánica será opcional en estos pacientes, en situaciones de taponamiento cardíaco se recomienda evitarla si es posible¹. Ante una situación de hipoxemia refractaria a la administración de oxígeno debido a fallo cardíaco congestivo, la instauración de ventilación mecánica juega un papel esencial en el plan terapéutico¹⁸. Siempre que sea posible, antes de instaurar ventilación mecánica en estos pacientes se debe comprobar la estabilidad hemodinámica y valorar el riesgo-beneficio de la misma.

Las recomendaciones incluyen:

• Uso indiferente de los modos VCV y VCP, ya que no han mostrado diferencias en cuanto al impacto cardiovascular producido¹⁷.
• Empleo de Vc y Pinsp bajas para minimizar el impacto hemodinámico, por lo que cierto grado de hipercapnia permisiva es aceptable.
• Empleo del mínimo valor de PEEP necesario que permita minimizar el colapso alveolar durante la anestesia aumentando lo menos posible la presión intratorácica. En el caso de taponamiento cardíaco, si se requiere ventilación mecánica, se recomienda prescindir del uso de PEEP^1,3.
• Evitar el uso de MRA salvo en situaciones de emergencia debido al marcado impacto hemodinámico de las mismas^12,13, estando contraindicadas en patologías que cursen con baja precarga como el taponamiento cardíaco.

En este caso, encontramos un parénquima pulmonar muy heterogéneo, con zonas con mayor funcionalidad y otras más colapsadas, lo que lleva a un mayor desequilibrio ventilación/perfusión (V/Q) en el pulmón y por ello a un aumento del shunt intrapulmonar, lo que resulta en un descenso de la PaO₂^1,16. La existencia de zonas más o menos amplias del pulmón colapsadas reduce la superficie útil para el intercambio gaseoso y además produce una menor distensibilidad pulmonar y un aumento de las presiones inspiratorias lo que aumenta el riesgo de barotrauma².

A menudo estos pacientes presentan taquipnea para compensar el escaso Vc que pueden mover de forma espontánea y garantizar así un volumen minuto mínimo². No obstante, la taquipnea durante largos periodos de tiempo predispone a la fatiga de los músculos respiratorios que puede conducir a apnea y posterior parada cardiorrespiratoria^2,3.

Idealmente, la neumonía debería resolverse o al menos estabilizarse antes de someter al paciente a una anestesia general^1,3_. Sin embargo, esto no siempre es posible, y además, debido a todo lo mencionado anteriormente, estos pacientes pueden requerir la instauración de ventilación mecánica como parte del plan terapéutico para minimizar el trabajo respiratorio y conseguir una ventilación más uniforme con un mejor intercambio gaseoso⁴.

Es recomendable realizar gasometrías arteriales seriadas durante la ventilación mecánica en estos pacientes para monitorizar el efecto de la misma sobre el intercambio gaseoso, lo que servirá como factor pronóstico^2,4. El objetivo será mantener una PaO₂ de 80-120 mmHg y una PaCO₂ de 35-50 mmHg²; no obstante, en pacientes con el parénquima pulmonar muy dañado se requerirán ventilaciones muy agresivas para lograr este objetivo, lo que aumentará el riesgo de lesión pulmonar asociado a la ventilación mecánica (VILI), por lo que sería más adecuado buscar una PaO₂ > 60 mmHg y una PaCO₂ ≤ 60 mmHg⁴.

Las recomendaciones para el manejo ventilatorio en estos pacientes incluyen:

• Empleo indiferente de los modos VCV y VCP. Ambos se consideran opciones válidas siempre que se empleen estrategias de protección pulmonar, optando por Vc de 6-8 ml/kg para minimizar las presiones ventilatorias², lo que conllevará un cierto grado de hipercapnia permisiva.
• Realizar MRA seguidas del uso de PEEP para mejorar el intercambio gaseoso.
• Intentar emplear la FiO₂ más baja que permita un equilibrio entre no aumentar el colapso pulmonar y no comprometer la oxigenación.
• Empleo de modos ventilatorios como el modo presión soporte (PSV) y el modo ventilación mandataria sincrónica intermitente (SIMV), los cuales proporcionan un apoyo a la ventilación espontánea del paciente sin anularla, minimizando así el esfuerzo respiratorio del paciente y haciendo más fácil el destete del ventilador^2,4.
• Una vez destetado el paciente de la ventilación mecánica y hasta que se le pueda extubar, puede considerase el uso de presión positiva continua en vía aérea (CPAP)²⁰ (Figura 4A-C).

El asma felina es un proceso inflamatorio de las vías respiratorias de etiología no del todo conocida, aunque se cree que de tipo alérgico^21,22. Aunque en este apartado se abordará el manejo ventilatorio en el paciente con asma felina, este mismo es extrapolable a otras patologías de vías respiratorias bajas como la bronquitis crónica.

Los pacientes con patologías como bronquitis o asma felina presentan un estrechamiento reversible de la vía aérea, inflamación e hiperreactividad bronquial^1,21. La mayor resistencia en la vía aérea puede dificultar la espiración del paciente, prolongándola, lo que aumenta el riesgo de que se produzca atrapamiento aéreo (auto-PEEP); esto da lugar a un aumento del espacio muerto alveolar por sobredistensión de alveolos que quedan mal perfundidos¹⁶.

Aunque lo ideal es que el asma felina se controle con tratamiento médico antes de someter al paciente a anestesia general, esta puede ser necesaria en ocasiones para realizar pruebas diagnósticas de dicha enfermedad como tomografía computarizada, broncoscopia y lavado broncoalveolar^1,21 o por causas ajenas a esta patología. Si bien muchos pacientes pueden mantenerse bajo ventilación espontánea, en algunos casos será necesaria la ventilación mecánica para mejorar el intercambio gaseoso, reducir el trabajo respiratorio y minimizar el atrapamiento aéreo¹.

El manejo ventilatorio en estos pacientes incluye estas recomendaciones:

• Aunque no hay evidencias sobre la preferencia de uno u otro modo ventilatorio en estos pacientes, el modo VCP puede ser preferible por vencer mejor las resistencias en vía aérea.
• El objetivo al programar el ventilador es facilitar el vaciado de los alveolos¹, lo que implica:
  • Emplear Vc y FR bajas.
  • Emplear pausa inspiratoria.
  • Aumentar la relación inspiración: espiración (I:E) a 1:3-1:4 para aumentar así el tiempo espiratorio.

Como consecuencia de estas estrategias, a menudo tendremos cierto grado de hipercapnia permisiva que no suele ser problemática.

• En pacientes con asma felina es posible el desarrollo de bullas pulmonares espontáneas^23,24, por lo que deben evitarse las MRA por riesgo de neumotórax secundario a las mismas. Si se sospecha desde el principio de la existencia de bullas pulmonares en el paciente, sería recomendable mantener la ventilación espontánea todo el tiempo que sea posible³.

La hernia diafragmática es la translocación de parte o la totalidad de las vísceras abdominales a la cavidad torácica como consecuencia de un defecto en el diafragma, cuyo origen puede ser congénito o secundario a un traumatismo^25,26. El tratamiento de elección es quirúrgico, mediante la realización de una herniorrafía diafragmática^26,27.

En estos pacientes encontraremos un tejido pulmonar más o menos desplazado y colapsado, en función de los órganos abdominales desplazados y del tiempo que lleve instaurada la patología, lo que conllevará una reducción de la distensibilidad pulmonar directamente proporcional al grado de colapso pulmonar⁴. El uso de ventilación mecánica es obligatorio durante la resolución quirúrgica de la hernia diafragmática, y es muy recomendable realizar gasometrías arteriales seriadas durante la anestesia para una monitorización más precisa de la ventilación^1,4.

En pacientes en los que el grado de colapso pulmonar es muy grave, puede haber hipoxemia de moderada (saturación de oxígeno < 90 %) a grave (saturación de oxígeno < 80 %) a pesar de la instauración de ventilación mecánica y de una FiO₂ del 100 %. Esto se debe a la existencia de zonas muy amplias en el pulmón perfundidas pero no ventiladas¹, lo que lleva a un aumento del shunt intrapulmonar, de forma que se produce el paso de sangre no oxigenada a la circulación sistémica¹⁶. A medida que se reexpanda el tejido pulmonar colapsado, se irá revirtiendo esta situación, pero, en la medida de lo posible, es recomendable que dicha reexpansión sea muy gradual.

Las recomendaciones en el manejo de la ventilación en estos casos serían las siguientes:

• No existe evidencia sobre la preferencia de los modos VCV y VCP, por lo que ambos son igualmente válidos siempre que se empleen Vc bajos (6-8 ml/kg) y PIP bajas (7-8 cm H₂O en gatos, 10 cmH₂O en perros), con el fin de evitar la sobredistensión y la reexpansión rápida del tejido pulmonar colapsado¹.
• Debido a estos bajos Vc y PIP se debe intentar garantizar la normocapnia mediante FR elevadas, siendo admisible la hipercapnia permisiva.
• Se recomienda el uso de FiO₂ más baja posible que garantice la oxigenación del paciente sin aumentar las atelectasias por absorción, lo que produciría un colapso pulmonar aún mayor. No obstante, si el paciente presenta una bajada en la saturación de oxígeno o en la PaO₂ puede ser necesario aumentar la FiO₂ hasta valores del 100 %¹.
• El uso de PEEP de 3-5 cmH₂O desde el inicio de la ventilación mecánica puede ayudar a evitar un mayor colapso alveolar durante la anestesia general, aunque no corregirá el ya existente⁵.
• En general, se desaconseja el empleo de MRA ya que podrían desencadenar edema pulmonar agudo por reexpansión muy rápida del tejido pulmonar⁴. No obstante, si una vez reposicionados los órganos abdominales existe hipoxemia severa refractaria a las maniobras mencionadas anteriormente, si se considerará necesario realizar una MRA (preferentemente de tipo escalonado)¹.

Como consecuencia de la apertura de la cavidad torácica, se produce la pérdida de la presión negativa torácica fisiológica, y el pulmón tiende al colapso¹. La cirugía de la cavidad torácica suele implicar cierto grado de obstrucción mecánica de uno o varios lóbulos pulmonares debido a la manipulación de los mismos por parte del cirujano³. Por todo ello, la ventilación mecánica es obligatoria en todas las cirugías que impliquen la apertura de la cavidad torácica.

Durante la cirugía torácica pulmonar es necesario obtener la mayor visibilidad y accesibilidad al tejido pulmonar afectado, por lo que en algunas situaciones, es recomendable el colapso selectivo unilateral del pulmón ya sea mediante: la colocación de un bloqueador bronquial (Figura 5), la realización de intubación endobronquial selectiva o el control independiente de la ventilación de los pulmones derecho e izquierdo utilizando para ello un tubo endotraqueal de doble lumen^28,29.

Por ello, las recomendaciones del manejo ventilatorio en cirugía torácica varían dependiendo de si realizamos ventilación bipulmonar o unipulmonar.

Existe controversia sobre la elección del modo ventilatorio. El modo VCV tiene como ventaja una mejor monitorización ventilatoria y el modo VCP un mejor control sobre la PIP^4,5, pero ninguno ha mostrado ventajas respecto a la oxigenación arterial³⁰. La elección de uno u otro puede basarse en el criterio del anestesista y el tipo de ventilador del que disponga.

Algunos autores recomiendan que en abordajes quirúrgicos por esternotomía media, justo antes de la apertura torácica, se detenga la ventilación momentáneamente y se posponga el uso de PEEP hasta abrir la pleura, para así reducir el riesgo de lesiones accidentales al pulmón durante la entrada al tórax^3,4. Basado en la experiencia de los autores, el riesgo de que dicho daño pulmonar ocurra es mínimo y los beneficios del empleo de PEEP desde el inicio de la anestesia en cirugías que impliquen el tórax abierto son superiores a posibles complicaciones.

En estos casos las recomendaciones incluyen:

• Emplear PIP bajas y Vc de 6-10 ml/kg.
• Búsqueda de normocapnia en base al ajuste de la frecuencia respiratoria, siendo admisible la hipercapnia permisiva.
• En lobectomías pulmonares, una vez realizada la misma, se debería reajustar el Vc a la superficie pulmonar restante^1,4.
• Uso de MRA seguidas del uso de PEEP. En el caso de lobectomías pulmonares, las MRA deben realizarse en coordinación con el cirujano para no dificultar su labor. Es muy recomendable realizar una MRA justo al cerrar la cavidad torácica⁴.

Hay que recordar que el pulmón derecho es aproximadamente 1.5 veces más grande que el izquierdo y recibe un 60 % del flujo sanguíneo pulmonar, por lo que si el pulmón colapsado es el izquierdo y el ventilado el derecho observaremos una mejor ventilación e intercambio gaseoso⁴. Dado que la ventilación de un único pulmón aumentará el porcentaje de shunt intrapulmonar, reduciendo la PaO₂ y aumentando la PaCO₂, la realización de gasometrías arteriales sertiadas durante este procedimiento es altamente recomendable ^4,28.

Algunos estudios en personas recomiendan el uso del modo VCP frente al VCV para evitar presiones inspiratorias excesivas²⁸, aunque ninguno de los dos modos parece ser mejor en cuanto a la oxigenación arterial conseguida³¹. En veterinaria no hay suficiente evidencia sobre si un modo ventilatorio es preferible a otro en durante la ventilación unipulmonar.

Las recomendaciones son:

• Sea cual sea el modo elegido, emplear volúmenes corrientes de 5-6 ml/kg y buscar la normocapnia en base a la frecuencia respiratoria.
• Si es posible, emplear CPAP de aproximadamente 3 cmH₂O en el pulmón colapsado para intentar evitar el colapso de los alveolos y mejorar el intercambio gaseoso^32,33.
• Uso de PEEP de 5 cmH₂O^32,33 desde el inicio, y posteriormente realizar MRA seguidas del uso de PEEP individualizada justo antes de iniciar la ventilación pulmonar y al finalizar la cirugía^1,31,34.

El uso de laparoscopia en el tratamiento quirúrgico de diversas enfermedades está cada vez más extendido en medicina veterinaria. Sus ventajas residen en su mínima invasividad, reduciendo riesgo de infecciones y consiguiendo mejores resultados estéticos y una estancia hospitalaria más corta³⁵.

La insuflación de CO₂ en el abdomen (neumoperitoneo) produce el desplazamiento craneal del diafragma, lo que reduce el volumen pulmonar y la CRF, menguando el volumen de reserva para la oxigenación. La disminución del volumen pulmonar favorece la formación deatelectasias durante la anestesia, afectando al intercambio gaseoso³⁵.

Además, el neumoperitoneo producirá un aumento de la PaCO₂, y puede generar acidosis peritoneal, con repercusiones sistémicas, a veces de gran relevancia. Aumentar la ventilación minuto es una forma de hacer frente al exceso de CO₂, pero la agresividad de tal tratamiento está en discusión, ya que ligeros cambios en el pH no tienen repercusiones hemodinámicas significativas en pacientes sanos, por lo que a menudo se optará por cierto grado de hipercapnia permisiva³.

No se han encontrado diferencias significativas entre los modos VCV y VCP durante procedimientos laparoscópicos, ambos son igualmente válidos mientras se garanticen la oxigenación, la ventilación minuto y la prevención del daño pulmonar⁴. El modo VCV puede ser preferible ya que a diferencia del modo VCP, si garantiza el volumen minuto del paciente^4,5.

Independientemente del modo elegido, las recomendaciones son:

• Emplear Vc de 6-10 ml/kg e intentar aumentar el volumen minuto en base a la FR³⁶.
• Uso de FiO₂ de no más del 60 % para minimizar la formación de atelectasias pulmonares^11,36.
• MRA seguidas del uso de PEEP, preferiblemente antes del neumoperitoneo^4,35, para conocer las condiciones mecánicas pulmonares de partida, y luego seguir monitorizando y repetir la maniobra si fuese necesario.
• Si es posible, puede emplearse la posición de Trendelenburg inversa para minimizar la presión sobre el diafragma y el tejido pulmonar³⁶.

En la Tabla 4 se recoge un resumen de las principales recomendaciones mencionadas en cada situación clínica.

En la mayoría de escenarios clínicos presentados en este trabajo, la elección del modo ventilatorio no es determinante siempre que se conozcan las bases de funcionamiento de cada uno y se ajusten los parámetros ventilatorios al paciente, su patología y/o tipo de procedimiento. Las estrategias de protección pulmonar deben ser consideradas en aquellas situaciones clínicas en que la integridad pulmonar pueda verse comprometida.

1. Lamont L, Grimm K, Robertson S, Love L, Schroeder C. Veterinary anaesthesia and analgesia. The sixth edition of Lumb & Jones. 2024. Ed. Willey Blackwell.
2. Hopper K, Powell LL. Basics of Mechanical Ventilation for Dogs and Cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2013 Jul;43(4):955-69.
3. Duke-Novakovsky T, De Vries M, Seymour C. BSAVA Manual of canine and feline anesthesia and analgesia, 3th edition.2016.
4. Martínez Pino, J. Manual de ventilación mecánica en pequeños animales. Multimedica ediciones veterinarias.
5. García-Sanz V, Canfrán S, Aguado D. Ventilación mecánica en pequeños animales. Argos 2017; 188: 68-72.
6. Rodrigues, R. R., Ambrósio, A. M., Engbruch, A. M., Gonçalves, L. A., Villela, P. A., Sanchez, A. F., & Fantoni, D. T. Intraoperative protective mechanical ventilation in dogs: a randomized clinical trial.Frontiers in Veterinary Science. 2022.9, 842613.
7. MacIntyre NR. Mechanical ventilation. In: Vincent JL, Abraham E, Moore FA, et al, editors. Textbook of Critical Care. 6th edition. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011. p. 328–34. 16.
8. Pilbeam SP. Initial ventilator settings. In: Pilbeam SP, Cairo JM, editors. Mechanical ventilation physiological and clinical applications. St Louis (MO): Mosby; 2006. p. 105–26
9. Fantoni, D. T., Ida, K. K., Soares, J. H. N., & Ambrosio, A. M. (2022). Mechanical ventilation in anesthesia and critical care small animal patients.Frontiers in Veterinary Science,9, 942731.
10. Staffieri, F., De Monte, V., De Marzo, C., Scrascia, F., & Crovace, A. (2010). Alveolar recruiting maneuver in dogs under general anesthesia: effects on alveolar ventilation, gas exchange, and respiratory mechanics.Veterinary research communications,34, 131-134.
11. Staffieri F, De Monte V, De Marzo C, Grasso S, Crovace A. Effects of two fractions of inspired oxygen on lung aeration and gas exchange in cats under inhalant anaesthesia. Vet Anaesth Analg. 2010 Nov;37(6):483-90.
12. Tusman G, Böhm SH, Vázquez de Anda GF, do Campo JL, Lachmann B. 'Alveolar recruitment strategy' improves arterial oxygenation during general anaesthesia . Br J Anaesth. 1999 Jan;82(1):8-13
13. Canfran S, Gomez de Segura IA, Cediel R, Garcia-Fernandez J. Effects of a stepwise lung recruitment manoeuvre and positive end-expiratory pressure on lung compliance and arterial blood oxygenation in healthy dogs. Vet J. 2012 Oct;194(1):89-93.
14. García-Sanz V, Aguado D, Gómez de Segura IA, Canfrán S. Comparative effects of open-lung positive end-expiratory pressure (PEEP) and fixed PEEP on respiratory system compliance in the isoflurane anaesthetised healthy dog. Research in Veterinary Science. 2019. 127: 91-98.
15. Farry T, Goodwin W. Anaesthesia for pediatric patients. Today´s Veterinary Technician. 2017. Sept-Oct. 39-46.
16. Chambers D, Huang C, Matthews G. Basic physiology for anaesthetists. 2nd edition. Ed. Cambridge
17. Dugdale AHA, Beaumont G, Bradbrook C, Gurney M. Veterinary anaesthesia: principles to practice. 2nd edition. 2020. Ed. Willey Blackwell.
18. Fantoni DT, Ida KK, Lopes TF, Otsuki DA, Auler JO Jr, Ambrósio AM. A comparison of the cardiopulmonary effects of pressure controlled ventilation and volume controlled ventilation in healthy anesthetized dogs. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2016 Jul;26(4):524-530.
19. Edwards TH, et al. Outcome of positive-pressure ventilation in dogs and cats with congestive heart failure: 16 cases (1992–2012) J Vet Emerg Crit Care (San Antonio).2014.586-593.
20. Zhou L, Yang R, Xue C, Chen Z, Jiang W, He S, Zhang X. Biphasic positive airway pressure spontaneous breathing attenuates lung injury in an animal model of severe acute respiratory distress syndrome. BMC Anesthesiol. 2022 Jul 16;22(1):228.
21. Trzil JE. Feline asthma: diagnostic and treatment update. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2020; 50: 375–391.
22. Adamama-Moraitou KK, Patsikas MN, Koutinas AF. Feline lower airway disease: a retrospective study of 22naturally occurring cases from Greece. J Feline Med Surg2004; 6: 227–233.
23. Tucker PK, MacFarlane P. Incidence of perianaesthetic complications experienced during feline bronchoscopy.: a retrospective study. J Feline Med Surg. 2019 Oct;21(10):959-966.
24. Gilday C, Odunayo A, Hespel AM. Spontaneus pneumothorax: patophisyology, clinical presentation and diagnosis. Top Companion Anim Med. 2021 Nov;45: 1-31.
25. Burns CG, Bergh MS, McLoughlin MA. Surgical and nonsurgical treatment of peritoneopericardial diaphragmatic hernia in dogs and cats: 58 cases (1999–2008). J Am Vet Med Assoc. 2013 Mar 1;242(5):643-50.
26. De Bastiani D, Montinaro V, Cipolla E, Bussadori R, Pisani G, Cinti F. Complications and outcome of traumatic diaphragmatic hernia repair without post-operative chest drain: retrospective study in 90 cats. Open Vet J. 2023 Jun;13(6):677-683.
27. Legallet C, Thieman Mankin K, Selmic LE. Prognostic indicators for perioperative survival after diaphragmatic herniorrhaphy in cats and dogs: 96 cases (2001–2013). BMC Vet Res 2017; 13: 16
28. Floriano, B. P., Trein, T. A., Wagatsuma, J. T., Ferreira, J. Z., Pinho, R. H., Santos, P. S., & Oliva, V. N. Pulmonary hemodynamics and alveolar oxygenation in healthy dogs anesthetized with propofol or isoflurane during one-lung ventilation in a closed-thoracic experimental model.Am J Vet Res. 2017.78(10), 1117-1125.
29. White, D. M., Mair, A. R., & Martinez-Taboada, F. One-lung ventilation with use of a double lumen tube in two dogs; when right might be wrong.Open Vet J. 2018.8(2), 212-218.
30. Campbell RS, David BR. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation: does it matter? Respir Care. 2002. Apr;47(4):416-24.
31. Unzueta MC, Casas JI, Moral MV. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation during one-lung ventilation for thoracic surgery. Anesth Analg. 2007 May;104(5):1029-33
32. Abe K, Mashimo T, Yoshiya I. Arterial oxygenation and shunt fraction during one-lung ventilation: a comparison of isoflurane and sevoflurane. Anesth Analg1998;86:1266–1270
33. Kim YD, Ko S, Kim D, et al. The effects of incremental continuous positive airway pressure on arterial oxygenation and pulmonary shunt during one-lung ventilation. Korean J Anesthesiol 2012;62:256–259
34. Riquelme M, Monnet E, Kudnig ST, et al. Cardiopulmonary effects of positive end-expiratory pressure during one-lung ventilation in anesthetized dogs with a closed thoracic cavity. Am J Vet Res 2005;66:978–983
35. Di Bella, C et al . An alveolar recruitment maneuver followed by positive end-expiratory pressure improves lung function in healthy dogs undergoing laparoscopy.Vet Anaesth Analg. 2018 45(5), 618-629.
36. Valenza, F., Chevallard, G., Fossali, T., Salice, V., Pizzocri, M., & Gattinoni, L. (2010). Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery.Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology,24(2), 227-241.