Cuidados de enfermería en el paciente con traqueostomía temporal

La traqueostomía es el procedimiento quirúrgico en el que se coloca un bypass creando una abertura en la zona del cuello para permitir la respiración en pacientes con obstrucciones o lesiones en la vía aérea superior que no le permiten respirar con normalidad.

Algunas de las indicaciones para este procedimiento son la obstrucción laríngea, síndrome braquiocefálico, parálisis laríngea, traumatismo laríngeo, neoplasias faríngeas o traqueales entre otros.

Existen diferentes tipos de cánulas según si son descartables o reutilizables, de diferentes longitudes y diámetro; pueden estar fabricadas en distintos materiales como siliconas y polivinilos, y algunas poseen balón de neumotamponamienro para realizar ventilación mecánica.

Una de las partes que facilita mucho el manejo es utilizar tubos de traqueostomía con endocánulas o “camisa”, un tubo interno que se puede quitar y limpiar para dar seguridad de que no se obstruya con las secreciones.

La selección de la cánula vendrá dada por el diámetro de la tráquea y las necesidades de ventilación que tenga nuestro paciente (Figura 1).

Los cuidados del paciente con traqueotomía temporal deben iniciarse inmediatamente después de la llegada a la sala de recuperación y una vez el paciente respira de forma espontánea.

Estos pacientes requieren vigilancia 24 horas además de cuidados cada 2-3 horas, aunque puede ser necesario más frecuencia.

Los objetivos de estos cuidados son prevenir la acumulación de moco y secreciones que puedan obstruir el tubo, proporcionar cuidado aséptico que evite la infección de la herida y humidificar el aire inspirado.

Se deberá observar frecuentemente al paciente para detectar cuando es necesario aumentar o realizar los cuidados del tubo (Figura 2).

Unas de las opciones que existen para humidificar la vía aérea es administrar entre 0.5 y 3 mililitros de suero salino isotónico estéril (dependerá del tamaño del paciente) directamente en el orificio del tubo de traqueostomía. Previamente, se limpiarán las partes externas del tubo y la piel con una solución de clorhexidina al 0.05 % y se retirará la camisa en caso de que el tubo la tenga.

Además, se puede usar un humidificador o nebulizador que ayuda a humedecer el aire inspirado.

La nebulización con suero salino isotónico estéril se puede realizar en sesiones de 10-15 minutos cada 4-6 horas. Este proceso favorece la licuación de la secreción y favorece su expulsión, aunque un exceso de nebulizaciones puede saturar el pulmón y no permitir el intercambio gaseoso de manera eficiente.

Cada vez que se realice la limpieza del tubo, se deberá revisar la incisión ya que el cuidado disminuye el crecimiento bacteriano y facilita la comodidad del paciente.

Antes de manipular la herida, hay que lavarse las manos y ponerse guantes. Preferiblemente, se utilizarán guantes estériles, aunque los guantes no estériles suelen ser más cómodos.

La piel alrededor del tubo se limpiará con gasas empapadas con clorhexidina al 0.05 %. Se deberán limpiar los bordes alejándose hacia el exterior de la herida. Las gasas deberán estar húmedas, pero no empapadas, ya que los antisépticos pueden irritar la mucosa traqueal.

La piel deberá quedar seca para evitar maceraciones y abscesos en la piel.

Se puede proteger la piel con gasas dobladas, pero nunca cortadas para evitar que el paciente pueda aspirar alguna fibra.

La herida también se puede mantener sin tapar para permitir una mejor visualización del tejido alrededor del tubo y de área de incisión.

Cuando se haga la cura de la herida, es un buen momento para revisar que las cintas de sujeción estén bien seguras.

La sujeción no debe ser hecha con un nudo ya que en caso de urgencia para retirar el tubo puede ser complicado lograrlo. Si se fija con un nudo, se deben tener unas tijeras cerca del paciente.

Se deberá asegurar que se encuentra bien sujeto ya que, de lo contrario, puede ser expulsado por un movimiento brusco.

Si las cintas están sucias, se han de reemplazar por unas limpias con cuidado de no producirse una extubación al soltarlas (Figura 3).

La succión del tubo ayuda a prevenir obstrucciones y la acumulación de secreciones y moco aunque, si no se hace con cierta suavidad, puede provocar arcadas, irritación de la mucosa traqueal, inflamación y bradicardia por un reflejo vagal.

Antes de la aspiración, se ha de preoxigenar al paciente durante al menos 30 segundos, directamente en la abertura del tubo de traqueostomía (Figura 3).

A continuación, con guantes y con una técnica estéril, se introduce la sonda de aspiración con fenestraciones laterales; idealmente, de un material flexible midiendo previamente la cantidad de sonda que hay que introducir y se avanzará un poco más de la medida del tubo de traqueostomía.

Se aplicará la succión y se retirará la sonda con movimientos circulares y con lentitud. La succión durará menos de 15 segundos, ya que la sonda no permite que el paciente respire con normalidad.

Se debe volver a oxigenar y repetir la succión, si fuera necesario (Figura 4).

Para la aspiración, se puede utilizar un aspirador médico convencional. Las sondas se cambiarán en cada turno de aspiración.

Este proceso puede producir arcadas, por lo que nunca se realizará inmediatamente después de que el paciente haya comido.

Si se detectan cambios respiratorios o cardiacos, o un malestar excesivo en el paciente, hay que dejar de aspirar de forma inmediata.

Existen dos tipos de tubos de traqueostomía: los canalizados y los no canalizados.

Los canalizados tienen “camisa”, una cánula interna que se retira según la necesidad de limpieza de cada paciente, pero suele ser con una frecuencia entre cuatro y seis horas.

La cánula se retira y se reemplaza inmediatamente por la segunda cánula estéril o debidamente desinfectada, y hay que asegurarse de que queda debidamente fijada.

Cuando el paciente tiene mucha secreción, puede ser necesario instilar suero salino para que espute la secreción o realizar aspiraciones antes de colocar la cánula limpia.

La cánula reemplazada debe ser limpiada de restos orgánicos y se dejará en un recipiente con clorhexidina al 0.05 % hasta que vuelva ser utilizada. Antes de recolocarla, habrá que enjuagarla con suero salino estéril o agua estéril para retirar la solución de clorhexidina (Figura 5).

Si se utiliza un tubo de traqueostomía no canalizado, hay que cambiarlo por uno nuevo cada 24 horas. Si se puede mantener limpio, es preferible realizar instilaciones y aspiraciones, ya que el cambio de tubo provoca más irritación y daño en la mucosa traqueal.

La succión dependerá de la producción de moco: los pacientes que producen mucosidad moderada deben aspirarse cada 4-6 horas. El incremento en la producción de moco y la densidad de este aumenta el riesgo de obstrucción del tubo, la complicación más común y potencialmente mortal en las traqueostomías temporales.

Si se sospecha de obstrucción, es preferible retirar y cambiar el tubo (Figura 6).

Los tubos de traqueostomía deben ser reemplazados cada 24 horas. Hay que tener todos los materiales a mano y preparados, realizando el cambio con ayuda de un asistente. Después de retirar las sujeciones del tubo, se tira de las suturas de retención de la traqueostomía para que se abra la apertura y se pueda retirar el tubo con facilidad. A continuación, se inserta el nuevo tubo asegurando que se introduce en la tráquea y no en el tejido subcutáneo, asegurándolo con las ataduras al cuello del paciente.

Este proceso debe realizarse rápidamente, con una oxigenación previa y manteniendo el oxígeno a mano en caso de que el paciente se angustie y presente dificultad respiratoria (Figura 6 y 7).

Los pacientes que se encuentran relajados y descansan suelen bajar la cabeza y doblar el cuello: esto, aunque pueda parecer un problema en los pacientes con traqueostomía, raramente causa obstrucciones respiratorias.

Antes de molestar al paciente moviéndolo o despertándolo, es conveniente observar la frecuencia y el patrón respiratorio que presenta. Cualquier patrón anormal como disnea, taquipnea o hiperpnea justificará nuestra intervención, de lo contrario, deberemos dejar que el paciente descanse.

Es muy importante que la jaula se mantenga limpia y confortable, con especial atención a que no haya ningún material que puede ser inhalado, como pelusa o pelos del paciente.

Existen protectores de estoma en medicina humana que se pueden utilizar en pacientes con mayor riesgo de aspirar residuos: una gasa también puede ser una opción válida.

Para los gatos que se niegan a orinar en materiales que no sean arena, hay que ofrecer la arena de forma regular y retirarla para evitar que se tumben en ella.

Los pacientes con traqueostomía requieren los cuidados de limpieza de cualquier paciente, pero con modificaciones en ciertos procedimientos como, por ejemplo, evitar los baños por posibilidad de aspiración del agua con riesgo de ahogo o los paseos por zonas con plantas de moderada altura.

Otro punto para tener en cuenta es la hidratación. Normalmente, el aire inhalado se calienta y humidifica en la nasofaringe y en el árbol traqueobronquial, de modo que el aire alveolar está 100 % humidificado a la temperatura corporal y contiene de cuatro a seis veces el contenido de vapor de agua del aire ambiental. El aire inspirado, que pasa por el tubo de traqueostomía, carece de humedad y reseca la mucosa respiratoria, lo que resulta en secreciones viscosas, transporte mucociliar deteriorado, inflamación, colapso de las vías respiratorias, capacidad residual funcional reducida, cumplimiento pulmonar reducido y mayor riesgo de infección.

El flujo de aire inspirado sin humidificar causa evaporación en la superficie de la mucosa respiratoria, lo que resulta en una pérdida de calor de la superficie epitelial y, en última instancia, hipotermia del paciente. Por lo tanto, la monitorización de la temperatura corporal va unida con la atención del estado de hidratación.

Los animales con tratamiento diurético y los pacientes de pequeño tamaño deben ser estimulados a beber o recibir soporte continuo de líquidos parenterales o enterales. Los pacientes deben ser pesados mínimo una vez al día para ayudar en la evaluación de la hidratación del paciente.

La mayoría de los pacientes capaces de ingerir alimentos y agua parecen tener pocos problemas para comer y beber con un tubo de traqueostomía en su lugar. Sin embargo, es buena práctica de enfermería observar a los animales mientras comen y beben. Es posible que los platos de comida y agua deban ajustarse para evitar posibles aspiraciones, especialmente en animales de cuello corto o braquicéfalos. Si se observan problemas con los platos o con los actos de comer y beber, la comida y el agua deben mantenerse fuera de la jaula y ofrecerse intermitentemente mientras se supervisa al paciente, así como ofrecer pequeñas cantidades.

Cuanto más tiempo debe permanecer un tubo de traqueostomía, más se incrementan los riesgos y complicaciones asociados.

Las infecciones de la incisión, la acumulación de secreciones, la irritación de la mucosa, la obstrucción y el daño tisular son complicaciones que pueden aumentar con la duración del tiempo que se necesita el tubo.

La traqueostomía debe retirarse tan pronto como sea posible después de que se haya resuelto la causa de la obstrucción de las vías respiratorias, y después de que las vías respiratorias estén abiertas y la ventilación asegurada.

El uso de tubos de traqueostomía temporales debe ser breve y el tubo debe retirarse cuando el paciente sea capaz de respirar sin él. Los tubos se pueden retirar con facilidad en cualquier momento, siempre que el paciente pueda mantener una vía aérea adecuada por sí mismo. A veces, pueden requerir de una anestesia ligera o sedación del paciente. Un tubo de traqueostomía temporal se quita simplemente desatando las ataduras del cuello, retirando las gasas del sitio de traqueostomía, desinfectando la piel alrededor del tubo y tirando suavemente del tubo. Se debe colocar un parche de gasa limpio en la herida de la traqueostomía durante la retirada del tubo y se puede aplicar una ligera presión con un dedo o con gasa para evitar que el aire entre en la traqueostomía durante la retirada.

Se pueden usar suturas para cerrar la herida de la traqueostomía o se puede dejar abierta para que se cierre por segunda intención. La zona de la herida debe mantenerse limpia y revisar diariamente hasta que la herida se haya cerrado completamente (Figura 8).

En resumen, el cuidado de enfermería de pacientes con tubos de traqueostomía temporales es esencial para garantizar una adecuada función respiratoria y prevenir complicaciones.

Esto incluye la humidificación de la vía aérea, la limpieza del sitio de traqueostomía, la inspección de la sujeción del tubo, la aspiración del tubo cuando sea necesario, el reemplazo de tubos de traqueostomía y la atención general del paciente.

La monitorización continua del estado de hidratación y la temperatura corporal también son fundamentales.

Además, la retirada del tubo de traqueostomía debe realizarse tan pronto como sea seguro y apropiado para el paciente.

Es importante que el personal de enfermería esté capacitado y tenga experiencia en la atención de pacientes con traqueostomías para proporcionar el mejor cuidado posible a estos pacientes sin olvidar tener a mano todo el material que se pueda necesitar en caso de urgencia, además de realizar una exploración y monitorización completas para asegurar que el paciente se mantiene estable y su evolución sea satisfactoria (Figura 9).

1. Jamie M.Burkitt Creedon, Harold Davis, Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care. Wiley Blackwell. Second Edition
2. Andrea M.Battaglia, Andrea M.Steele. Small Animal Emergency and Critical Care for Veterinary Technicians. Elsevier. Third Edition.
3. Christopher L.Norkus. Veterinary Technician’s manual for Small Animal Emergency and Critical Care. Wiley Blackwell. Second Edition.