El papel del atv en técnicas de mínima invasión

El papel del ATV en las clínicas veterinarias se ha vuelto una parte fundamental en lo referente a la asistencia y ayuda al veterinario, desarrollando diversas funciones dentro de la misma clínica. Sin embargo, debido a que cada vez existen centros veterinarios especializados en diferentes ámbitos de la salud de los pequeños animales, las funciones del ATVs también deberán adaptarse a estos centros de trabajo.

En este artículo se hablará del papel del ATV en la realización de técnicas de mínima invasión. Estas técnicas se encuentran en auge ya que actualmente en España se ha incrementado el número de familias con mascota, y su preocupación por la salud y bienestar de estos va en aumento al igual que su inquietud en el beneficio de los diagnósticos y las cirugías mínimamente invasivas en sus mascotas.

Las ventajas de las técnicas de mínima invasión son numerosas frente a las cirugías convencionales, empezando por la rápida recuperación del paciente hasta un diagnóstico o cirugía más rápida y eficaz gracias al poder de magnificación de imagen que ofrece, por ejemplo, la endoscopia. Dentro de las técnicas más comunes que realizan los centros veterinarios dedicados a la mínima invasión, se destacan:

• La endoscopia, rígida o flexible, tanto diagnóstica como terapéutica.
• La laparoscopia y la toracoscopia diagnóstica y terapéutica.
• La artroscopia.
• Técnicas endoluminales y endovasculares.

En primer lugar, conozcamos el concepto de endoscopia: esta consiste en la exploración del interior de diferentes cavidades del cuerpo, en este caso animal, accediendo por un orificio natural del mismo. Esto quiere decir que se podrán explorar las siguientes cavidades y denominar la técnica según la cavidad que se examine (Tabla 1).

Estas pruebas se realizan en quirófano bajo anestesia general ya que es muy importante mantener al paciente lo más inmóvil posible para un correcto examen, con el fin de evitar lesionar al paciente (iatrogenias) como posibles daños a los equipos.

La endoscopia, la mayor parte de las veces, se trata de un proceso diagnóstico, es decir a parte de la exploración de estas cavidades también se toman muestras para mandar a analizar al laboratorio para complementar su posterior diagnóstico. En el caso en el que en la endoscopia revelase la existencia, por ejemplo de un cuerpo extraño, se retirará, teniendo entonces un fin terapéutico.

Tanto las pruebas endoscópicas como las laparoscópicas tienen numerosos beneficios frente a las cirugías convencionales y son:

• Menor dolor en el postoperatorio.
• El poder de magnificación de la imagen de la estructura examinada.
• Menor tasa de complicaciones.
• Recuperación más rápida.
• Acceso a estructuras anatómicas de muy difícil observación o no posible mediante otro método que no sea la endoscopia.

La principal labor como ATV en quirófano durante la endoscopia, aparte de reforzar la monitorización anestésica del paciente durante la misma, es asistir al endoscopista durante dicha prueba, es decir, servir de soporte técnico para la obtención de muestras, adaptar al paciente a las necesidades requeridas o bien facilitándole al veterinario los elementos necesarios para realizar correctamente la endoscopia (Figura 1).

Se distingue entre endoscopia rígida o endoscopia flexible en función del tipo de óptica empleada. Según la sintomatología, la región anatómica a ser explorada o la necesidad del paciente, el endoscopista procederá a realizar un tipo de endoscopia u otro y el ATV a preparar el material necesario para el procedimiento. Aparte de la preparación de las ópticas necesarias para la endoscopia rígida o el endoscopio flexible, el ATV deberá ser capaz de preparar las pinzas necesarias, cestas o tubos para recoger muestras adecuadas para el posterior diagnóstico (Figura 2).

En el caso de que no sea posible el acceso por un orificio natural, p. ej. al abdomen, se realizarán dos o tres incisiones de 5 mm para poder acceder y explorar el mismo con la óptica y material quirúrgico adecuado mediante el empleo de trócares de diámetro adecuado. En esta técnica denominada laparoscopia, es fundamental tener todo el material estéril ya que se va a acceder al interior del abdomen para coger muestras (p. ej., biopsias de hígado, bazo, riñón, etc.) o para realizar una cirugía (p. ej., ovariectomía laparoscópica).

Para esta técnica son necesarias dos elementos no requeridos en la endoscopia rígida o flexible, y son el CO2 para distender la pared abdominal y crear una cavidad donde poder llevar a cabo el procedimiento, así como un instrumental llamado trócar, que permiten la introducción de pincería y ópticas a través de el mismo al interior de la cavidad.

Como se ha mencionado anteriormente, es muy importante mantener la esterilidad del quirófano, material y campo quirúrgico en todo momento. Estos tres puntos son tarea del ATV en este tipo de endoscopia. Otra labor con la que puede encontrarse el ATV es asistir al compañero veterinario durante la intervención, ya sea facilitando material necesario para la misma o bien colaborando en la misma cirugía realizando labores de cámara. Por lo que para esto último, se deberá cambiar de forma estéril con bata y guantes. Recordar que al quirófano siempre debe entrarse con gorro y mascarilla y por supuesto un calzado que solo se use dentro de la clínica.

También se debe saber configurar el quirófano en función del procedimiento que vaya a llevarse a cabo, tanto la torre de endoscopia como el carro de anestesia, la mesa de quirófano y todos aquellos elementos que pudieran ser necesarios durante la intervención, como por ejemplo las fuentes de energía (sellador vascular, electrobisturí, láser, etc.).

Además, es fundamental conocer las partes de las que se compone una torre de endoscopia y son: una fuente de luz con cable, un video-procesador, cabezal de cámara, un monitor en el que se verá la imagen de lo que se está examinando, sistema de aspiración/irrigación y sistema de insuflación de CO2 para las pruebas laparoscópicas.

Tras la realización del procedimiento endoscópico, el ATV deberá realizar la limpieza tanto de las ópticas o del endoscopio flexible como del material que ha sido utilizado durante el procedimiento. Cabe destacar la extremada delicadeza con la que se deben manipular las ópticas ya que las hay de hasta de 1,9 mm de diámetro, siendo especialmente frágiles a golpes y caídas. La limpieza deberá ser con agua destilada y detergente enzimático, procediéndose siempre a su secado antes de ser guardadas.

Se denominan técnicas endoluminales a los procedimientos que permiten acceder al interior de órganos que tengan un lumen (hueco, luz).

Estos procedimientos pueden tener un fin diagnóstico o terapéutico. Esta técnica es necesaria para la implantación de stents, dilataciones, diagnóstico de uréter ectópico, etc. Para llevarla a cabo se debe disponer los siguientes equipos:

1. Endoscopio, como ya se ha comentado anteriormente tanto de lo que se compone la torre de endoscopia como los usos de la endoscopia puede ser útil para llevar a cabo técnicas endoluminales.
2. Fluroscopio, conocido también como “arco” por su forma de C. Se trata de un equipo que emite radiación (rayos X) que permite ver la imagen a tiempo real. En otras palabras, se trata de una radiografía en movimiento. Al ser necesario el equipo de rayos, se debe tener equipo de protección a los mismos.

Con estos dos elementos se podrán llevar a cabo procedimientos terapéuticos de algunos diagnósticos que anteriormente se han valorado mediante la endoscopia. Una vez más la labor del ATV es conocer qué diagnóstico se le ha dado al paciente para tener todo el material necesario para la técnica. Los materiales que son necesarios en la mayoría de los casos son:

• Guías hidrofílicas: se tratan de unos hilos de alambre revestidos bien por espiral metálica o material plástico y su función es la de crear una línea de conducción para otros dispositivos. Deben ser lo mínimo traumáticas posible y su longitud y diámetro variarán dependiendo del procedimiento a realizar.
• Catéter: tubos de pequeño diámetro por el cual se pasará la guía o bien se introducirá medio de contraste para poder ver la imagen en el fluoroscopio.
• Catéter medidor: catéter en el que se disponen unas marcas radio-opacas a lo largo del mismo y sirve de medición dentro de la cavidad.
• Catéter con balón: catéter en cuyo extremo se encuentra un balón que podrá ser llenado con medio de contraste diluido con suero fisiológico.
• Jeringa con manómetro de presión: se trata de una jeringa que se acopla al catéter con balón en la cual existe un medidor de presión para poder saber la presión a la que Se tiene el balón dentro del lumen. Es muy importante conocer la presión de trabajo del balón y más importante aún la presión a la que rompe el balón y no pasarse nunca de la presión marcada por el fabricante.
• Stents: son dispositivos de forma tubular que se implantan de forma temporal o permanente en regiones tubulares (uretra, tráquea) con el fin de restablecer el diámetro del mismo.
• Medio de contraste: sustancia que tiene una opacidad distinta a los tejidos que se van a visualizar mediante la fluoroscopia.

Dependiendo del procedimiento a realizar y el tamaño del paciente hay que ser capaz de preparar el material necesario para la intervención. Es muy importante tener en cuenta el tamaño de los catéteres y guías ya que la guía deberá pasar por dentro del conducto del catéter. Antes de la prueba, se deberá configurar adecuadamente el quirófano para la cirugía, la mesa de anestesia, la torre de endoscopia (en caso de ser requerida) y también el mismo fluoroscopio adaptándolo y girando el arco en caso de que sea necesario (Figura 3). Se deberá programar el fluoroscopio adaptando la amplitud de la imagen a mostrar en el monitor así como cualquier ajuste de imagen para su correcta orientación espacial durante el procedimiento. Durante la prueba se asistirá en quirófano al veterinario, ya sea con la conducción de guías, provisión de medio de contraste, supervisión de la presión que se ejerce sobre el balón, etc.

En las técnicas endovasculares, el acceso se realiza por venas o arterias. Mediante estas técnicas se podrá realizar valvuloplastia por estenosis de válvula, resolución de un ductus arterioso persistente, implantación de marcapasos y extracción de filarias (entre otros). En esta prueba se sustituirá la utilización del endoscopio por un control ecográfico durante todo el examen.
En estas cirugías es muy importante mantener la esterilidad del ambiente de quirófano así como de los materiales a utilizar. Esto quiere decir que antes de la cirugía se deberá tener todo el material preparado y estéril para ser utilizado, recordando las medidas de las guías y catéteres o balones necesarios para el tamaño del paciente.

Cabe señalar la importancia de tener preparada una solución de suero heparinizado. No hay que olvidar que la limpieza del paciente y del campo quirúrgico es labor del ATV.

Durante la cirugía se colaborará en la monitorización de la anestesia teniendo siempre presente los siguientes valores:

• Frecuencia cardiaca y posibles cambios en las ondas del electrocardiograma.
• Presiones, comparando la presión no invasiva con la invasiva en caso de que se tenga disponibilidad de esta última.
• Frecuencia respiratoria, aparición de una taquipnea a causa de presencia de dolor, dificultad para acoplarse a la ventilación mecánica.
• Saturación de oxígeno del paciente, sobre todo durante las dilataciones con balón, ya que se obstruye durante unos segundos el flujo de sangre.
• Temperatura, para que no se nos presente una hipotermia es importante mantener la temperatura del paciente controlada.

Como ya se expuso anteriormente también es muy importante la disponibilidad de una o varias soluciones heparinizadas y deberán tenerse a mano durante toda la cirugía. Se deberá proporcionar a los compañeros veterinarios que se encuentran realizando la cirugía todo el material que vaya surgiendo por necesidad o por situaciones imprevistas. Ya que se va a trabajar con el fluoroscopio es necesario también un medio de contraste.

Una vez concluida la prueba, la recuperación anestésica deberá ser suave y lenta, controlando la disforia y el dolor para su posterior traslado a la hospitalización y monitorización hasta el momento del alta.

Mediante la fluoroscopia también se puede diagnosticar diversas patologías sin necesidad de anestesia teniendo al paciente totalmente despierto para así valorar la dinámica de las estructuras anatómicas de las que se sospecha (p. ej., colapso de nasofaringe, megaesófago o hernia de hiato). El ATV colaborará con los compañeros para colocar al paciente en la mejor disposición y evitar el movimiento no deseado para poder así tomar una imagen en la que se pueda valorar la dinámica.

Para la observación de pruebas digestivas (p. ej., hernia de hiato y megaesófago) o bien para valorar el paso del alimento a través del sistema digestivo, es necesario el uso de un medio de contraste junto con alimento húmedo para que su palatabilidad aumente y el paciente colabore al ingerir la mezcla. Al estar bajo exposición radiológica se deberá usar la protección ante rayos por muy corta que sea la prueba.

Todas estas técnicas, aunque forman parte de la mínima invasión no carecen de complicaciones y se deberá estar preparado para cualquier contratiempo que se pueda dar en quirófano o en la recuperación anestésica. Los ATVs sn una parte muy importante durante la recuperación del paciente en su jaula, observando y valorando su estado de mucosas, frecuencia respiratoria y cardiaca, temperatura y saturación que puede valorarse por el color de la lengua.

A pesar de estar en centros que no realicen clínica diaria ni cirugías convencionales, en los centros de mínima invasión el trabajo de los ATVs es vasto y abundante, sin embargo a la vez es muy satisfactorio ya que puede ser testigo de cómo es la rápida recuperación del paciente y la sorpresa del propietario al ver a su mascota recuperada en menor tiempo.

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