Enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica o insuficiencia renal es un fallo renal que perdura en el tiempo (debe ser igual o superior a 2 meses) y, como consecuencia de ello, el riñón va perdiendo sus funciones; es por eso que es una patología frecuente en animales de edad avanzada.

El carácter progresivo e irreversible del daño renal influye en la esperanza y la calidad de vida de los animales afectados, por lo que un rápido diagnóstico y clasificación resultan fundamentales.

Como ATV, hay que conocer los signos clínicos con los que se presentan de urgencias, diferenciar la enfermedad renal crónica de lesión renal aguda, qué pruebas habrá que realizar y cómo será la hospitalización de esta patología, debido a que se trata de una patología muy frecuente. Las lesiones renales crónicas son incurables, pero la medicación y la dieta específica pueden mejorar el funcionamiento de los riñones y retrasar su evolución.

La enfermedad renal crónica o insuficiencia renal es un fallo renal que perdura en el tiempo (debe ser igual o superior a 2 meses) y, como consecuencia de ello, el riñón va perdiendo sus funciones; es por eso por lo que es una patología frecuente en animales de edad avanzada, especialmente en gatos geriátricos, en los que se ha estimado que un 80 % padecerán dicha patología.

Es un proceso lento, progresivo e irreversible, aunque, en ocasiones, esta pérdida de la funcionalidad renal se produce de manera brusca, dando lugar a una insuficiencia renal aguda.

Las causas pueden ser congénitas (hipoplasias, quistes, enfermedades hereditarias) o adquiridas, siendo estas últimas las más frecuentes. Hay diversos factores que pueden predisponer a presentar dicha enfermedad:

• Raza. En perros destacan el Shar pei, el Bull terrier, el Cócker spaniel inglés, el Cavalier king Charles spaniel, el Bóxer y el West highland white terrier; las razas de gatos que están predispuestas incluyen el Persa, el Abisinio, el Siamés, el Ragdoll, el Birmano, el Azul ruso y el Maine coon.
• Edad. Pueden desarrollar enfermedad renal a cualquier edad. La enfermedad renal de inicio juvenil es consecuencia de enfermedades renales familiares.
• Lesión renal aguda. Cualquier lesión aguda glomerular o tubular-intersticial por enfermedades primarias o secundarias podría iniciar el desarrollo de la enfermedad renal crónica.
• Patologías que se han identificado como factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad (Tabla 1).
• Medicamentos. Varios de ellos se han asociado con el desarrollo de la enfermedad tanto en perros como en gatos, por ejemplo, AINE (antiinflamatorios no esteroideos), sulfonamidas, aciclovir, trimetroprim-sulfonamida, alopurinol, apomorfina, ciclosporina, etilenglicol, etc.

La diferenciación entre LRA y ERC se basa principalmente en la anamnesis, los hallazgos de la exploración física, los datos clinicopatológicos, los hallazgos ecográficos y, ocasionalmente, la histología.

Los animales con LRA no tienen antecedentes de enfermedades crónicas y, por lo general, se presentan con un inicio agudo de signos clínicos inespecíficos que incluyen entre otros, vómitos, diarrea, inapetencia y letargo. La intensidad de los signos clínicos en la LRA suele ser más grave.
Los animales con ERC presentan una enfermedad lentamente progresiva con un aumento de la intensidad de los signos clínicos. Ocasionalmente, la azotemia se encuentra como un hallazgo en los análisis sanguíneos de rutina, lo que probablemente indica la presencia de ERC en lugar de LRA. Los signos clínicos de la ERC incluyen poliuria/polidipsia (PU/PD), disminución del apetito, pérdida de peso, puntuación baja de peso corporal y membranas mucosas pálidas (debido a una posible anemia).

La presencia y la intensidad de los signos clínicos depende del estadio de la enfermedad.

La presencia de azotemia grave indica LRA o una descompensación aguda de la ERC. La hiperfosfatemia es otra medida bioquímica que se puede utilizar como parte de la evaluación general.En la ERC, la concentración de fósforo se mantiene inicialmente dentro de rango de referencia debido a la actuación de mecanismos compensatorios secundarios que promueven la excreción de fósforo. A medida que la enfermedad progresa, la concentración de fósforo aumenta gradual y proporcionalmente a la disminución de la función renal.
Por el contrario, en la LRA, dado que los mecanismos compensatorios son inactivos, la concentración de fósforo aumenta considerablemente en comparación con el aumento de la concentración de creatinina.
La concentración de calcio tiende a ser de normal a baja en los animales con LRA, mientras que, en los animales con ERC, la concentración de calcio tiende a ser de normal a alta. La hipercalcemia puede empeorar los signos relacionados con la ERC, ya que reduce aún más la tasa de filtración glomerular, y puede causar anorexia, PU/PD, debilidad muscular y estreñimiento. Además, la hipercalcemia, puede contribuir a la urolitiasis y, especialmente, en combinación con la hiperfosfatemia, a la calcificación de los tejidos blandos (como la aorta, la pared gástrica, los riñones).
La anemia puede estar presente en animales con ERC en estadios avanzados, y su gravedad depende del estado de la enfermedad y de su cronicidad. Sin embargo, los animales con LRA pueden mostrar anemia debido a la inflamación o el sangrado gastrointestinal.

Los cambios ecográficos típicos que caracterizan la ERC incluyen riñones pequeños con márgenes irregulares, cortezas hiperecogénicas y poca diferenciación corticomedular.
Mientras que, en la LRA los riñones mantienen una arquitectura normal y, a menudo, están agrandados con cortezas hiperecogénicas.

En algunos casos, la diferenciación entre LRA y ERC es difícil y el diagnóstico final debe basarse en la biopsia renal. Se indica principalmente cuando es probable que los resultados cambien el tratamiento.

La principal función de los riñones es la función excretora, que consiste en la eliminación de las sustancias procedentes del metabolismo. Estas sustancias, son principalmente productos nitrogenados como la urea y la creatinina, si no se eliminan mediante la orina, se acumulan en sangre y, a partir de ciertos niveles, comienzan a ser tóxicas para el organismo.
Otras funciones que realizan los riñones son la regularización de la concentración acuosa y salina del organismo (equilibrio hidrolítico) y además tienen una función endocrina, y es la de secretar hormonas como la renina y la eritropoyetina. La renina se sintetiza cuando hay una disminución de la presión sanguínea, por lo que, al no poder sintetizarse debido a la disfunción renal, se produce un aumento de la presión sanguínea constante. La eritropoyetina es una hormona necesaria para la correcta síntesis de glóbulos rojos en la médula ósea y si no hay dicha síntesis, se producirá anemia.
Algunos de los síntomas pueden ser: debilidad, anorexia (puede ser debido a la aparición de úlceras estomacales y llagas en la mucosa oral), polidipsia, vómitos, diarreas y halitosis (por el incremento de los niveles de residuos como la urea), anemia (como consecuencia de la falta de eritropoyetina renal) o presentar riñones más pequeños, entre otros (Tabla 2). Los animales que se encuentran gravemente afectados pueden sufrir alteración mental, convulsiones o problemas de sangrado, y pueden presentarse de urgencias en estado estuporoso o incluso comatoso.

• Exploración física, incluyendo examen de fondo de ojo, peso y condición corporal
• Bioquímica sérica
• Hemograma
• Análisis de orina (densidad urinaria, tira de orina, examen del sedimento, cultivo de orina)
• Presiones arteriales
• Ratio proteína/creatinina en orina (UPC)
• Ecografía

Hay que realizar análisis de sangre para comprobar el modo en que los riñones filtran la urea y demás sustancias de la sangre, ya que la presencia de estas se incrementa en el torrente sanguíneo al producirse la lesión renal.
Se suelen llevar a cabo pruebas de orina para verificar si hay infección y en busca de proteínas, lo que indicaría la pérdida de filtración glomerular. La proteinuria persistente con un sedimento inactivo es un marcador de enfermedad renal crónica. La evidencia reciente también sugiere una asociación entre la proteinuria renal y la progresión de la ERC: cuanto mayor es la magnitud de la proteinuria, mayor es el riesgo de progresión de la ERC y mortalidad.
Se debe cuantificar la excreción de proteínas en orina, ya que esto ayuda a evaluar la gravedad de las lesiones renales y la respuesta al tratamiento o la progresión de la enfermedad. El UPC refleja con precisión la cantidad de proteína/albúmina excretada en la orina durante un período de 24 horas. La excreción normal es de <10 mg/kg/24 h y los UPC normales son <0.2. Se comprueba igualmente la densidad de la orina para determinar la capacidad de concentración urinaria de los riñones, la densidad normal es de 1.015 a 1.045.
Mediante la ecografía abdominal se puede observar:

• El tamaño y la forma de los riñones.
• La ecogenicidad de los riñones.
• La corteza, la médula, la pelvis y las venas renales.

Y durante la realización de la ecografía, se pueden encontrar alteraciones en la densidad del riñón, alteraciones renales focales (quistes), alteraciones en el sistema colector (pielonefritis) y alteraciones congénitas renales (hipoplasias).

Además, actualmente, contamos con una prueba precoz de insuficiencia renal crónica que es la determinación del SDMA (dimetil-arginina simétrica):

• Es un biomarcador de la función renal. Dado que la SDMA se elimina casi exclusivamente por filtración glomerular, es un buen indicador de la tasa de filtración glomerular. Se puede utilizar junto con la creatinina, la urea (BUN) y el urianálisis para evaluar la función renal.
• El valor de la SDMA aumenta antes que la creatinina en pacientes con ERC. De media, la SDMA se incrementa cuando se ha perdido el 40 % de la función renal, mientras que la creatinina no se incrementa hasta que se ha perdido el 75 % de la función renal.
• Es específica para la función renal y no se ve afectada por factores extrarrenales que sí afectan a los valores de creatinina (el peso corporal, sobre todo la masa muscular que es generalmente más alta en las razas de perros grandes).

Una hipertensión sistémica (PAS >160) es alarmante, porque un aumento sostenido en el tiempo de la presión arterial produce lesiones en los riñones, los ojos, el cerebro y el sistema cardiovascular, además de asociarse negativamente con la supervivencia tanto en perros como en gatos.

En el riñón se manifiesta como un aumento de la tasa de deterioro de la función renal, aumento de la frecuencia de las crisis urémicas y/o aumento de la magnitud de la proteinuria. La hipertensión puede estar presente en cualquier etapa de la enfermedad.

Aproximadamente el 20 % de los animales con ERC son hipertensos en el momento del diagnóstico inicial y un 10-20 % adicional de los animales inicialmente normotensos se volverán hipertensos con el tiempo.

Una vez diagnosticada la ERC, se recomienda clasificar a los pacientes, de esta forma, se mejora el manejo y la supervivencia de los pacientes con ERC en cada una de sus fases.
La clasificación inicial se basa en la concentración de creatinina en plasma (Tabla 3). Idealmente, se deben llevar a cabo dos determinaciones de la creatinina, separadas por un intervalo de 2 a 3 semanas, para garantizar que la enfermedad renal está estable en el momento en que se lleva a cabo la clasificación.

Debido a las crisis urémicas, a veces es necesaria la hospitalización de los animales para el tratamiento de los síntomas, iniciar un plan de fluidoterapia y una monitorización general.
Durante la hospitalización se debe prestar atención al peso del paciente y realizar un control mínimo cada 24 horas, ya que un animal enfermo pierde de 0.5 a 1 % peso/día debido a la anorexia. Para restaurar la hidratación hay que usar una solución polielectrolítica balanceada, como puede ser el Ringer lactato, y después de la rehidratación se continua con soluciones con menos sodio como el Sterovet®.

El plan de fluidoterapia empieza con una resucitación en caso de que sea necesario con bolos de cristaloides a 15-20 ml/kg en 15-20 minutos, y después se pone en marcha el plan de fluidoterapia guiada por objetivos, con una reposición del déficit de deshidratación en 6, 8, 12 o 24 horas.

El objetivo es mantener el volumen intravascular sin la acumulación de fluidos; para ello hay que tener en consideración cada 6 horas las pérdidas insensibles (es el agua que se pierda a través de la respiración, en las heces, con el sudor, etc.) que se estima en perros 22 ml/kg/día y en gatos 13 ml/kg/día; y las pérdidas sensibles, que son la orina y las pérdidas digestivas. De esta manera hay que ir ajustando su plan de fluidoterapia en función de las pérdidas y del peso del paciente.
P. ej: un perro de 10 kg con un porcentaje de deshidratación <5 %, orina 175 ml a las 16:00 h (la última producción realizada ha sido a las 10:00 h)

• Pérdidas insensibles: 22 ml/kg/día (22x10/24) = 9.16 ml/h
• Pérdidas sensibles: 175 ml/10 kg/6 horas = 2.91 ml/h

Durante las siguientes 6 horas su plan de fluidoterapia será a una velocidad de 12.07 ml / h

En la mayoría de los casos se recomienda una dieta específica para insuficiencia renal que ofrece una composición óptima en la protección de los riñones que contiene una proporción proteica más baja pero equilibrada, así como una menor cantidad de fósforo.

Durante la hospitalización, si persiste la anorexia, se recomienda la colocación de una sonda nasogástrica para poder alimentar al paciente. Se inicia la alimentación, tanto la enteral como la dieta líquida, con un ¼ del requerimiento energético diario (RER= 30 x peso + 70) dividido en 6 tomas al día.
La terapia que se usa para la hipertensión (Tabla 4) debe ser individualizada para el paciente y sus condiciones concurrentes. En perros con hipertensión sistémica, la elección terapéutica son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA), mientras que en los gatos el medicamento de elección es el amlodipino, un bloqueante de los canales de calcio (CCB).

Los perros y gatos que están en riesgo de ERC deben ser controlados regularmente para detectar evidencia de deterioro de la función renal o la aparición de otras anomalías renales. Se debe monitorizar la bioquímica sanguínea, el análisis de orina, la presión arterial, el peso corporal y la puntuación de la condición corporal, inicialmente cada 3 meses, si se estabiliza, podrían ser monitorizados cada 6-12 meses.

Durante la hospitalización los objetivos serán los siguientes:

• Mantener una adecuada hidratación y perfusión.
• Control de la diuresis urinaria y las pérdidas digestivas.
• Control de la hipertensión arterial.
• Reducir la cantidad de fósforo y proteína de la dieta, siendo ésta de alto valor biológico.

Las lesiones renales crónicas son incurables, pero la medicación y la dieta pueden mejorar el funcionamiento de los riñones y retrasar su evolución.

1. Engel Manchado J. y García Guasch L. Manual del ATV. 2ª edición. Multimédica ediciones veterinarias. 2019. Barcelona
2. Rebecca Kirby y Andree Linklater. Monitoring and intervention for the critically ill small animal: the rule of 20. Wiley Blackwell. 2017. Reino Unido
3. Carlos Torrente y Lluis Bosch. Medicina de urgencia en pequeños animales. Servet. 2011. Zaragoza
4. Deborah C. Silverstein y Kate Hopper. Small animal Critical Care Second Edition. Elsevier. 2015. Missouri
5. Guía de referencia sobre nutrición clínica canina y felina – Enfermedad Renal Crónica – Hill’s Pet Nutrition
6. Renal Standardization Guidelines (wsava.org)
7. iris-kidney.com