Hemodiálisis en pequeños animales

Este trabajo tiene como objetivo proporcionar información sobre la hemodiálisis en pequeños animales, un tratamiento utilizado en casos de insuficiencia renal aguda o agudización de la enfermedad renal crónica.

La hemodiálisis es un procedimiento que consiste en filtrar toxinas y agua de la sangre, imitando la función de los riñones para equilibrar los niveles de sustancias como creatinina, urea, potasio, sodio y calcio.

Hay requisitos que debe cumplir un paciente para someterse a hemodiálisis, como tener un nivel de creatinina superior a 5 y pesar más de 2.5 kg. Además, se describen las pruebas previas necesarias, como el examen físico, análisis de sangre, orina y ecografía, para evaluar la viabilidad del procedimiento.

Se detalla el proceso de una sesión de hemodiálisis, desde la sedación y colocación de un catéter venoso central, hasta el priming, que se explicará más adelante y la propia terapia de depuración renal.

Se resalta la importancia de la monitorización constante durante la sesión para garantizar la seguridad del paciente. Asimismo, se mencionan las principales complicaciones asociadas con la hemodiálisis, como hipotensión, arritmias cardíacas, alteraciones electrolíticas, hemorragia, infección y coagulación anormal.

Se enfatiza la necesidad de contar con un equipo experimentado para minimizar estos riesgos.

Finalmente, se señalan las contraindicaciones de la hemodiálisis, como inestabilidad hemodinámica, enfermedades concurrentes graves, coagulopatías no controladas y la insuficiencia hepática severa.

La insuficiencia renal en pequeños animales es una condición médica que afecta negativamente la función de los riñones y la calidad de vida de nuestras mascotas. En este artículo, veremos la hemodiálisis como un enfoque destacado para el tratamiento de esta enfermedad.

La hemodiálisis implica filtrar la sangre del paciente a través de un dializador para eliminar toxinas y restablecer la funcionalidad renal del paciente.

Este artículo proporcionará una visión actualizada de la hemodiálisis en pequeños animales, siendo de gran utilidad para la práctica veterinaria.

Tal y como se comentó al inicio, la hemodiálisis o técnica de reemplazo renal, como hemos explicado anteriormente en la introducción, es un tratamiento efectivo en la mayoría de los casos de fallo renal agudo o agudizaciones de enfermedad renal crónica.

Su principal función es filtrar las toxinas y el agua de la sangre, como suelen hacer los riñones en su funcionamiento normal. Ayuda a controlar y a equilibrar la creatinina, la urea y los minerales importantes en la sangre como el potasio, el sodio y el calcio. Como ya hemos explicado anteriormente en la introducción.

La hemodiálisis en veterinaria se utiliza como tratamiento a corto plazo, como en casos de intoxicaciones graves. Su objetivo principal es facilitar la recuperación del daño renal aliviando los síntomas asociados con la insuficiencia renal y permitiendo un mejor control de la enfermedad.

Es un procedimiento complejo que requiere equipos especializados y personal capacitado para su realización.

La lesión renal aguda, LRA, es la disminución repentina y grave de la función renal que se manifiesta con un rápido aumento de la creatinina y aparición de oliguria (menos producción de orina de lo normal). En la siguiente imagen veremos una ecografía con lesión renal aguda.

La producción normal de orina está en 0.5 ml/kg/h. Hay distintas maneras de monitorizar la producción de orina en estos pacientes en hospitalización, como por ejemplo a través de la colocación de una sonda urinaria conectada a una bolsa de recolección, o pesar los empapadores donde 1gr equivale a 1 ml de orina. Si esto no es posible, podemos pesar a los pacientes antes y después del paseo, y al restar los dos pesos sabremos la cantidad de orina evacuada durante el paseo; por ej., paciente que antes del paseo pesaba 15.7 kg y al volver pesa 15.5 kg podemos saber que durante el paseo orinó 200 ml.

Esta es una parte fundamental en hospitalización donde los y las ATV somos la clave para averiguar si algo no está yendo como debería.

Debemos estadificar la LRA y para ello se puede usar el sistema de clasificación veterinaria IRIS AKI (Tabla 1), el cual proviene del sistema de clasificación de humana AKIN (Acute Kidney Injury Network).

Lo primero, el veterinario especialista debe valorar cada caso para saber si es buen candidato al proceso.

Lo que hace a un paciente válido para hemodiálisis lo determina un valor de creatinina mayor de 5, tener más de 2.5 kg de peso y tratarse de una lesión renal aguda. Es importante para que la diálisis tenga éxito que sea efectuada lo antes posible.

Son necesarias una serie de pruebas previas tales como:

Estos pacientes suelen tener una adecuada condición corporal, sin apenas pérdida de peso y en caso de que hubiese una pérdida de peso, ésta sería reciente.

Es fundamental atender al estado de hidratación del paciente. En un paciente con LRA, se puede tener deshidratación grave con hipovolemia hasta sobrecarga de volumen potencialmente mortal.

La monitorización de la presión arterial sistémica es otro punto importante a tratar. La hipertensión puede ser tan grave como para provocar desprendimiento de retina, encefalopatía hipertensiva con convulsiones secundarias, daño renal progresivo y hemorragia cerebral.

Los valores encontrados en el hemograma pueden ir desde un hematocrito dentro de la normalidad, pasando por valores aumentados si hay hemoconcentración o valores bajos (anemias) causadas por la hemólisis de la sangre.

En la bioquímica se observarán distintos grados de azotemia dependiendo de la hidratación y daño renal. El aumento de la creatinina en la lesión renal aguda es de > 0.3 mg/dl/día.

La hiperpotasemia y la acidosis metabólica son hallazgos comunes, aunque también están presentes en ERC (enfermedad renal crónica). También se puede encontrar un aumento de la amilasa y lipasa (siendo valores hasta 4 veces superiores que el rango normal) debido a la disminución de la tasa de filtración glomerular.

Por último, también se verá un aumento de P (fósforo) puesto que los riñones son la principal vía de excreción.

A menudo estos pacientes presentan signos de inflamación con sedimento activo (cilindros, hematuria, piuria, bacteriuria, proteinuria). La presencia de cilindros en la orina nos sugiere daño renal tubular.

La glucosuria (glucosa en orina) con normoglucemia (valores de glucosa normales en sangre), indica que ya hay necrosis tubular.

La densidad urinaria baja, con valores de < 1030 en perros y < 1035 en gatos.

Insuficiencia renal aguda

Cuando los riñones dejan de funcionar repentinamente o disminuyen su capacidad de filtración, como en casos de intoxicaciones, golpe de calor, obstrucción de las vías urinarias o enfermedades infecciosas graves (leptospira entre otras).

Intoxicaciones graves

En casos de intoxicación con sustancias tóxicas que no pueden eliminarse eficientemente por los riñones, la hemodiálisis puede ayudar a eliminar esas sustancias del torrente sanguíneo (propilenglicol entre otras sustancias).

Desequilibrios electrolíticos graves

Como la hiperkalemia (niveles altos de potasio en la sangre), que no se puede controlar con otros métodos, la hemodiálisis puede ser necesaria para corregir este problema.

Acidosis metabólica grave

En casos de acidosis metabólica severa (desequilibrio en el pH de la sangre), la hemodiálisis puede ser necesaria para corregir el pH sanguíneo y restablecer el equilibrio ácido-base.

Cuando el/la especialista en nefrología ha valorado el paciente, y éste es candidato a la sesión, deben realizarse un mínimo de 1-3 sesiones con un intervalo de 48 horas entre sí.

Hay 4 etapas que se van a ver y detallar a continuación:

1. Sedación: lo más ligera posible. La administración de fármacos sedantes en pacientes con enfermedad renal en pequeños animales requiere precauciones adicionales debido a la afectación de la función renal. Se deben evitar aquellos que dependen en gran medida de la función renal para su eliminación, como algunos barbitúricos y anestésicos inhalatorios. Una combinación de butorfanol 0.3 mg/kg + midazolam 0.2 mg/kg y propofol a dosis efecto (3mg/kg) suele ser suficiente para poder trabajar en la implantación del catéter venoso central. Siempre hay que preoxigenar al paciente con mascarilla o gafas de oxígeno y mantener incluso en la sesión de hemodiálisis cuando el paciente está despierto siempre que lo tolere.
2. Colocación de un catéter venoso central: lo más común es colocarlo en la vena yugular derecha de tal forma que la punta quede a 1-2 cm por encima de la unión entre la aurícula derecha y la vena cava. El catéter debe ser de un tamaño mínimo de 12 fr a fin de asegurar un flujo de sangre suficiente para movilizar la sangre a través del circuito y del filtro.
3. Priming: el priming es una etapa importante antes de comenzar la hemodiálisis, ya que garantiza la seguridad y eficacia del procedimiento al eliminar posibles contaminantes y asegurar un funcionamiento adecuado del equipo. Es realizado por personal veterinario o técnico especializado para asegurar un adecuado proceso de preparación antes de la conexión al paciente. Se verifica que no haya fugas en el circuito y se asegura que la membrana del dializador esté saturada y lista para funcionar correctamente. También se purgan las burbujas de aire del circuito para evitar que ingresen al paciente durante el tratamiento (Figura 2).

4. El comienzo de la sesión de hemodiálisis: la terapia de depuración renal tiene como objetivo suplir parcialmente la función de los riñones. Esto consiste en extraer la sangre del organismo de nuestro paciente a través de un acceso vascular y llevarla a un dializador o filtro de doble compartimiento, en el cual la sangre pasa por el interior de los capilares en un sentido, y el líquido de diálisis circula en sentido contrario bañando dichos capilares, así, ambos líquidos quedan separados por una membrana semipermeable.

Con el fin de evitar complicaciones durante el proceso de dializado, se realiza una monitorización multiparamétrica al inicio, tras 20 minutos de iniciar el tratamiento y posteriormente a intervalos de una hora. Las constantes que tomaremos serán: temperatura, tensión arterial sistémica, electrocardiograma, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, y saturación de oxígeno. También monitorizamos al mismo tiempo niveles de ACT (tiempos de coagulación activado), urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, proteínas totales, glucosa, lactato, hematocrito, volumen de infusión de dializado y fracción de filtración. Esto último nos lo indica el dializador.

Complicaciones

Actualmente se considera que la depuración extracorpórea en el paciente crítico, es una técnica relativamente segura cuando es realizada por profesionales expertos, aunque no está exenta de complicaciones.

Algunas de las complicaciones más comunes asociadas con la hemodiálisis son:

1. Hipotensión: puede ocurrir durante la sesión de hemodiálisis. Se debe a una disminución en el volumen de sangre o a una reacción del cuerpo al proceso de hemofiltración.

2. Arritmias cardíacas: las arritmias cardíacas son posibles durante la hemodiálisis debido a la alteración del equilibrio electrolítico del cuerpo del paciente.

3. Alteraciones electrolíticas: cambios en los niveles de electrolitos en la sangre, como potasio, calcio o sodio, lo que puede provocar síntomas neuromusculares como debilidad, temblores y convulsiones.

4. Hemorragia: la hemorragia puede ocurrir durante la inserción del catéter venoso central, durante el proceso de filtración o después del procedimiento. Los pacientes sometidos a hemodiálisis pueden verse sometidos a una alteración de la coagulación

5. Infección: es una complicación grave de la hemodiálisis. Surge si el equipo o las instalaciones utilizadas en el procedimiento no están esterilizados o si se producen errores técnicos durante la realización del procedimiento.

5. Coagulación anormal: problemas de coagulación de la sangre, que pueden causar trombos o dificultar la circulación.

6. Reacciones alérgicas: la gravedad de las manifestaciones clínicas puede ser muy variable desde cuadros leves hasta reacciones anafilácticas, shock y muerte.

Importantísimo tener en cuenta que estos son solo algunos de los posibles riesgos asociados con la hemodiálisis. Es fundamental realizar una evaluación exhaustiva del paciente y contar con un equipo experimentado y con los conocimientos necesarios para minimizar las complicaciones. Y así tener una gran eficacia del tratamiento.

Contraindicaciones en la hemodiálisis

Como todo tratamiento en veterinaria y en humana tiene sus pros y contras. Las contraindicaciones más comunes que vamos a ver son:

Inestabilidad hemodinámica. Hipotensión severa o shock, la hemodiálisis puede empeorar el cuadro y no se considera segura en estos pacientes.

Enfermedades concurrentes graves. Como ICC (insuficiencia cardiaca congestiva) descompensada o enfermedades respiratorias graves.

Coagulopatías no controladas: Si el animal tiene problemas de coagulación de la sangre y no se puede corregir adecuadamente antes de la hemodiálisis, puede haber un mayor riesgo de hemorragias.

Insuficiencia hepática severa: La hemodiálisis puede ser contraindicada en casos de insuficiencia hepática grave, ya que el hígado desempeña un papel importante en el metabolismo de los productos de desecho y la corrección de desequilibrios electrolíticos.

Cada caso debe ser evaluado de manera individual para determinar la idoneidad y seguridad del procedimiento.

La hemodiálisis es un tratamiento utilizado en casos de fallo renal agudo o agudización de enfermedad renal crónica en animales.

Consiste en filtrar las toxinas y el agua de la sangre para equilibrar los niveles de sustancias como creatinina, urea, potasio, sodio y calcio.

En medicina veterinaria, se emplea principalmente como terapia a corto plazo en casos de intoxicaciones graves, con el objetivo de aliviar los síntomas asociados con la insuficiencia renal y permitir una mejor recuperación.

El paciente debe cumplir ciertos requisitos, como tener una lesión renal aguda y un nivel de creatinina mayor a 5.

La evaluación previa incluye un examen físico, análisis de sangre y orina, y una ecografía para determinar la viabilidad del tratamiento.

La sesión de hemodiálisis consta de varias etapas, desde la sedación del paciente hasta la conexión al circuito de filtración y monitorización de parámetros vitales.

Entre las posibles complicaciones se encuentran la hipotensión, arritmias cardíacas, alteraciones electrolíticas, hemorragias, infecciones y reacciones alérgicas. Es importante considerar como contraindicaciones la inestabilidad hemodinámica, enfermedades graves concurrentes, coagulopatías no controladas e insuficiencia

1. Charla de Beatriz López sobre la lesión renal aguda en AMVAC 2023
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3. Blue pearl vet medical articles for pet Hemodialysis for Cats and Dogs
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