Manejo de heridas

La cura húmeda desde el punto de vista del ATV no es más que un plan de actuación, donde partiendo de una valoración inicial de la herida se va actuando para resolver el problema. En éste proceso de cicatrización tenemos que poder valorar la lesión, ya que estos procesos pueden prolongarse en el tiempo y además vamos a evitar a toda costa que se forme una costra seca que cubra la herida de forma superficial y que nos impida un buen proceso de epitelización. Para ello vamos a utilizar una serie de apósitos y pomadas que nos ayudaran en éste proceso puesto que así van a cicatrizar mejor y de una forma más rápida que las expuestas al aire.

El papel del ATV en estos casos es de gran importancia puesto que va a ser el que en la mayoría de los casos realice las curas, es por ello que debemos conocer bien el funcionamiento de cicatrización.

Las heridas suponen un gran reto clínico en la mayoría de los casos.

Hay heridas de mayor y de menor tamaño, en el caso de las de menor tamaño el éxito está casi asegurado si tomamos una opción terapéutica adecuada y convencional; en las de mayor tamaño, siempre más complicadas, es cierto que casi siempre vamos a optar por un tratamiento conservador, pero hay que asegurarse de que el tratamiento va a ser el adecuado y sobre todo que nos permita valorar la situación de la herida en cada seguimiento.

Es muy importante conocer las diferentes fases de la cicatrización para poder evaluar de una forma correcta la evolución de la cura durante el proceso. Pues al conocer la fase en la que nos encontramos, podemos aplicar el mejor plan terapéutico y valorar si la evolución está siendo o no correcta. Existen cuatro fases, estando la primera y la segunda estrechamente unidas, siendo difícil su diferenciación.

1. Fase de Vasoconstricción
2. Fase de Inflamación
3. Fase de Reparación
4. Fase de Remodelación

En primer lugar, está la fase de vasoconstricción, la cual es muy corta y cuya misión es la de eliminar todos los materiales lesionados, evitar hemorragias y que proliferen microorganismos, etc. Seguidamente a esta, se da la fase inflamatoria, la cual incluye el desbridamiento celular y se completa en unos 3 a 5 días en heridas sanas. Sin embargo, en caso de que la herida presente tejido necrótico o material extraño puede prolongarse significativamente, aumentando así el riesgo de infección.

En la fase de reparación proliferan los fibroblastos y su principal misión es la de rellenar la zona dañada con fibras de colágeno de una manera desordenada. En esta etapa, la herida es cubierta con un tejido muy frágil llamado tejido de granulación (Figura 1), el cual tiene una apariencia granulosa, de coloración rojo brillante y sangrante a la manipulación y a su vez éste tejido favorecerá en la posterior cicatrización. La presencia de hematomas, material extraño o detritus necrótico inhibirá la reparación de la herida a menos que se eliminen. Simultáneamente a ese proceso se produce la contracción de la herida provocando que la herida se haga más pequeña mientras se cura.

La fase final es la de remodelación, en la que el tejido de granulación es sustituido por un tejido más especializado y organizado al que llamamos tejido cicatricial o tejido de epitelización. Se trata de un tejido de apariencia rosácea y frágil a la manipulación. En este punto, las fibras de colágeno orientadas deliberadamente tienden a hacerse más gruesas mientras que las fibras orientadas al azar tienden a desaparecer. El contenido de colágeno y la resistencia de la herida se estabilizan después de tres semanas y a partir de entonces la resistencia de la herida aumenta gradualmente, siendo máxima en los próximos meses a años. En esta fase la herida ya está curada, solo falta esperar la maduración de la cicatriz.

1. Estabilizar al paciente

Lo primero que hay que hacer cuando se presenta un animal con una lesión importante en la piel bien sea por una pelea, por un atropello, etc., es estabilizarlo. Para ello, se pueden poner sobre la herida unas compresas empapadas con suero salino fisiológico, el cual confiera protección a la herida y poder realizar su posterior evaluación.

Hay que tener en cuenta, que la estabilización del paciente deberá incluir tratamiento antibiótico, antiinflamatorio y analgésico prescrito por el veterinario.

2. Información

Una vez estabilizado el paciente pasaríamos a obtener la mayor información posible. Es importante conocer la naturaleza de la herida, (atropello, pelea, quemadura, etc.), ya que de esto dependerá el plan de actuación. Así pues, es importante en la anamnesis recopilar el mayor número de datos posibles; cuando se realizó la herida, duración del sangrado, si han lavado o aplicado algún producto sobre la herida, y si han administrado algún fármaco vía oral al paciente.

Parte de la información la obtendremos a partir de una primera exploración de la herida, en la que se detectaran posibles sangrados, presencia de material extraño, exudados, tipo de tejido necrótico, sano, granulación, etc., así como, si a través de la herida pueden exponerse vísceras, cavidades y/o tejido óseo.

3. Preparación de la herida

Seguidamente, con toda la información recopilada, se determinará cómo preparar la herida. Es muy importante la limpieza y desinfección de la herida, donde lo primero que se debe realizar es rasurar bien la zona afectada y alrededores para evaluar las dimensiones de la lesión y, de esta manera, limpiar bien la lesión con abundante suero salino fisiológico mediante la técnica de la irrigación, la cual permite eliminar los detritus presentes. Sin embargo, hay que tener en cuenta que cuando los tejidos están muy dañados o contaminados solo se eliminará el detritus y bacterias superficiales, y a menudo es necesario realizar un desbridamiento quirúrgico para poder eliminar el mayor tejido desvitalizado y material extraño.

En cuanto a las soluciones para el lavado, la solución salina fisiológica es la más adecuada ya que es la que menor daño produce a las células viables de la herida. Para la limpieza deben de usarse grandes volúmenes de solución de lavado para así asegurarse de que se elimina la mayor cantidad posible de detritus y contaminación. Las soluciones antisépticas que se añaden al lavado no siempre ayudan a disminuir la población bacteriana y además, pueden dañar células viables.

4. Valoración y evaluación

Una vez la herida está despejada y limpia se realiza una segunda valoración, en la que se determinará la magnitud de la herida y sobre todo si se trata de una herida infectada o no. La mayoría de las heridas se consideran como infectadas, salvo aquellas que son recientes (de menos de 6 horas), no contengan restos evidentes de material extraño y aquellas en las que los tejidos están poco traumatizados (dentro de estas no cuentan las heridas producidas por mordedura).

Ante el caso de una herida abierta, se pueden clasificar de la siguiente manera, según el tipo de lesión:

• Heridas de abrasión, donde hay pérdida de epidermis y dermis y son producidas por el roce de la piel con algo áspero y rasposo causando así la lesión.
• Heridas de avulsión, que se caracterizan por el desgarro del tejido de anclaje.
• Heridas de incisión, aquellas que son producidas por un objeto cortante donde la herida suele ser recta y el daño ocasionado en los bordes de la herida suele ser mínimo.
• Heridas por laceración, se trata de una herida irregular producida por desgarro, donde el tejido superficial y subyacente suele estar afectado.
• Heridas por punción, donde la herida está producida por un objeto punzante o proyectil. En este tipo de lesión, la herida superficial es mínima mientras que las estructuras más profundas pueden estar muy dañadas.

También se pueden clasificar en función del grado de contaminación:

• Herida limpia, que es una herida creada quirúrgicamente y realizada en condiciones de asepsia.
• Herida limpia contaminada, es aquella herida que tiene una mínima contaminación y que además se puede retirar fácilmente.
• Herida contaminada, que es la herida que presenta una gran cantidad de contaminación además de material extraño.
• Herida sucia infectada, es aquella herida que presenta un nivel infeccioso y contenido de bacterias elevado. Estas heridas suelen contener materiales extraños, hematomas, tejido necrótico y espacios vacios.

Y por último, se pueden clasificar según la duración, desde que se realizan hasta que se tratan en el centro veterinario:

• Heridas tipo 1, que son las laceraciones limpias con una duración de 0 a 6 horas y con una contaminación mínima.
• Heridas de tipo 2, son las que presentan una contaminación considerativa y que son de 6 a 12 horas de evolución.
• Heridas de tipo 3, son heridas con una contaminación muy abundante de más de 12 horas de evolución.

5. Objetivo y manejo de la cura

El objetivo del tratamiento de las heridas infectadas es el de controlar la infección, y para ello las curas se deben realizar cada 24 horas. Posteriormente, se realiza una evaluación mediante la cual se decidirá si se opta por un tratamiento conservador o existe la necesidad de resolverla quirúrgicamente.

En el tratamiento conservador implica realizar la cura mediante desbridamientos, pero sin reavivar la herida, solo se quitará todo el tejido necrótico posible y se aplicarán antibióticos locales. Los antibióticos tópicos más empleados son la noemicita, la sulfadiacina de plata y el llamado triple antibiótico: polimixina, bacitracina y neomicina. Además, si es necesario se pautaran antibióticos sistémicos.

Controlaremos el exudado que va produciendo la herida mediante apósitos no adherentes con distinta capacidad de absorción, los cuales retiran el exceso de exudado de la herida (p.ej. hidrogel, apósito de poliuretano y alginato).

El desbridamiento de una herida consiste en retirar el mayor tejido necrótico posible para así intentar reducir al máximo la fase inflamatoria. Es muy importante respetar el tejido sano, no hay que lesionar ni quitar tejido sano haciendo que la herida sangre porque el objetivo en este momento es el de controlar la infección.

Para el desbridamiento se pueden utilizar varios métodos como el de frotar la herida o la colocación de gasas húmedas o secas, para que, de esta manera se saturen de exudado y eliminarlas posteriormente. Estos procedimientos no son los más adecuados porque son muy agresivos, lesionan el tejido sano y además son muy dolorosos por lo que es conveniente evitarlos. El método de elección será el de realizar un desbridamiento quirúrgico eliminando así con bisturí o tijeras todo el tejido claramente muerto. En caso de que se tenga dudas sobre la viabilidad del tejido se dejará este, para su posterior evaluación en próximas curas. Por otra parte, se puede hacer un desbridamiento mecánico con suero a baja presión (se emplea suero salino con una jeringa de 20 mililitros y una aguja de cono amarillo) con la finalidad de producir una presión suficiente que elimine el tejido muerto respetando el sano y evitando así una excesiva presión y una penetración de bacterias y detritus en la profundidad del tejido.

También se pueden utilizar antisépticos en los diferentes lavados, en el caso de ser así, lo ideal es usar clorhexidina al 0,5%. Dado que no es recomendable abusar de ella, se utiliza solo en el último lavado de cada cura que se realice, prescindiendo de su uso una vez esté controlada la infección, para continuar con lavados únicamente de suero salino fisiológico. Es importante tomar una muestra para cultivo y antibiograma después del lavado y así poder instaurar un tratamiento antibiótico correcto en el caso de que fuera necesario. Cuando se opte por el desbridamiento con suero salino a baja presión hay que tener cuidado de no mojar en exceso al paciente y, posteriormente secar y eliminar el exceso de suero antes de seguir con el procedimiento de la cura. Para ello se utilizan gasas o compresas y se aplica una presión suave sobre la herida intentando no frotar, para pasar posteriormente a la aplicación de los antibióticos tópicos (pomadas o mallas) Las pomadas de triple antibiótico cubren un amplio espectro aunque no son efectivas frente a especies de Pseudomonas, por lo que para estos casos se debe optar por la sulfadiazina de plata, que penetra dentro del tejido necrótico y facilita la epitalización además de ser el medicamento de elección en el caso de quemaduras.

En la aplicación de las pomadas se debe cubrir toda la zona afectada y asegurarse así una correcta distribución del fármaco. Hay que tener en cuenta que estos agentes tópicos pueden inhibir la cicatrización normal o incluso provocar un daño del tejido sano. Por ello, las heridas limpias o poco contaminadas no se benefician de los antibióticos locales. En el caso de antibióticos sistémicos hay que intentar comenzar con ellos lo antes posible, puesto que, si se les administra en las primeras 3 horas el riesgo de infección disminuye considerablemente. Los antibióticos más usados son las cefalosporinas (22 mg/kg) o penicilinas (15 mg/kg), en mordeduras es frecuente la infección por Pasteurella donde la amoxicilina y la ampicilina son los más apropiados para su tratamiento.

La cura ha de protegerse con un apósito, cuya función es la de controlar el exudado presente en la herida (Figura2). La presencia de exudado controlado es algo positivo, aunque es igual de malo que la herida esté seca como que haya exudado en exceso y para ello se hará uso de los diferentes apósitos que van a ayudar a mantener unos niveles fisiológicos normales.

El hecho de que una herida se seque y se forme una costra sobre ella supone favorecer la infección, que a su vez, provoca dolor local y además impide evaluar la evolución de la herida. Por lo tanto, si esto sucede se ha de considerar como una complicación.

Al principio de la cura, cuando la herida está seca se pueden utilizar apósitos de hidrogel que como bien indica su nombre es agua en forma de gel, para así empezar a proporcionar humedad y a rehidratar el tejido y poder reblandecer zonas más secas de la herida. Con esto se consigue favorecer el desbridamiento autolítico y promover el crecimiento del tejido de granulación.

Por otra parte, las esponjas de poliuretano se aconsejan utilizar en el caso de las heridas poco exudativas o que exudan de forma moderada, ya que favorecen el desbridamiento autolítico y la epitelización por lo que se pueden usar aunque el tejido de granulación esté presente.

Para heridas que son altamente exudativas utilizaremos el apósito de alginato.

Por último, para finalizar la cura, se colocará un vendaje de protección que va a depender del grado de exudación de la herida y del estado de la cicatrización (Tabla 1). La capa intermedia del vendaje es la encargada de absorber el exudado y de proporcionar soporte a la herida, por ello es aconsejable colocar una capa de algodón, el cual será comprimido cuidadosamente con venda. La capa externa del vendaje es la que estará en contacto con el exterior y la que previene el contacto del exudado con el ambiente evitando así la contaminación, para ello utilizaremos material poroso y autoadherente.

El auxiliar veterinario se enfrenta a un reto, haciendo así que la valoración de las heridas requiera un papel importante para aplicar el tratamiento adecuado. Se puede concluir que la mayoría de las heridas pueden ser tratadas con éxito cumpliendo las siguientes recomendaciones:

• Prevención de la contaminación
• Manipulación en condiciones de asepsia
• Desbridaje del tejido necrótico
• Retira de cuerpos extraños y contaminantes
• Favorecer una base vascular viable
• Selección del cierre adecuado

Como regla general, si se desconoce la edad de una herida, la herida no deberá cerrarse.

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