Oxigenoterapia

En este artículo se va a hablar del concepto de oxigenoterapia y de su importancia en la medicina veterinaria, repasando los métodos de administración que se pueden aplicar, los beneficios de la humidificación, la importancia de la monitorización del paciente durante el suministro de oxígeno y de la toxicidad del oxígeno.

La oxigenoterapia es un tratamiento fundamental y crucial en pacientes con problemas respiratorios. Se cuenta con diferentes técnicas de administración de oxígeno, que engloban técnicas no invasivas e invasivas, cada una tiene ventajas e inconvenientes y se pueden alcanzar diferentes valores de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) dependiendo de la técnica utilizada. Es necesario elegir la técnica adecuada en función del comportamiento del animal, el equipamiento necesario y la patología del paciente.

Se debe destacar la importancia de la humidificación del gas durante la administración de la terapia, ya que la falta de humedad, sobre todo en terapias de larga duración, puede causar deshidratación de las mucosas, degeneración del epitelio respiratorio y aumento del riesgo de infección.

La monitorización del paciente es necesaria para decidir la técnica apropiada para cada paciente, evaluar la respuesta de la oxigenación, saber si el tratamiento es efectivo y determinar el momento en el que la suplementación de oxígeno deja de ser necesaria. La monitorización también forma un papel importante para determinar la gravedad y severidad de la toxicidad del oxígeno. Esta es más frecuente en las terapias intensivas, en las que la duración se dilata en el tiempo y la intensidad de tratamiento es alta. Por esta razón se recomienda no suplementar a más del 50 % de la FiO2 siempre que sea posible.

La oxigenoterapia es un tratamiento de soporte, para pequeños animales, utilizada de forma rutinaria en la clínica u hospital veterinario siendo de gran importancia en los servicios de urgencias y cuidados intensivos y anestesia.

El objetivo de la suplementación es incrementar la cantidad de oxígeno en sangre arterial, aumentando, a su vez, la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) por lo que, es un tratamiento de esencial elección en animales que presentan distrés respiratorio o animales hipoxémicos.

En medicina, el término hipoxia se define como una disminución en el nivel de suministro de oxígeno de los tejidos, mientras que la hipoxemia se considera la disminución de la cantidad de oxígeno arterial que se produce por la mala oxigenación de la sangre venosa a su paso por los pulmones. Siempre que sea posible, se debe identificar la causa de hipoxemia e iniciar un tratamiento específico.

Es importante saber, que la FiO2 del aire ambiental es del 21 %.

Hay diferentes métodos para la medición de oxígeno en sangre, es decir, para saber la cantidad de oxígeno que contiene la sangre del paciente. Entre ellos destacan la medición de la presión parcial de oxígeno (PaO2) y la saturación de oxígeno (SpO2) mediante pulsioximetría (Figura1).

Con la medición de oxígeno mediante pulsioximetría, se puede determinar el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno, siendo un método alternativo, rápido, de bajo coste y sencillo. La SpO2 puede verse afectada por diferentes factores como la coloración de las mucosas, el grosor del tejido y la temperatura del paciente. Los sitios más frecuentes para su colocación son la lengua y los belfos del paciente, aunque también se podrá obtener mediciones de la superficie de la piel no pigmentada, interdigital o en otras mucosas (vulva, pene, etc.).

El método más fiable es la PaO2. Para esta medición se necesitará una muestra de sangre arterial, que suele resultar difícil como en pacientes felinos o animales de pequeño tamaño. Excepto en animales críticos, no es un método de elección debido a su elevado coste y el estrés que se proporciona al paciente.

Aquellos animales que su PaO2 sea inferior a 80mmHg, o con una SpO2 por debajo del 95 %, se clasificaran en pacientes hipoxémicos.

La suplementación de oxígeno es de vital importancia, no sólo para corregir, sino también para prevenir los problemas que derivan de la presencia de hipoxemia.

Se deberá aplicar la oxigenoterapia en animales que presenten disnea, taquipnea, cianosis, apnea transitoria, hipotensión, alteración del estado mental, anemias o sangrados graves y aquellos pacientes a los que se les vaya a realizar una intervención quirúrgica.

La inhalación de aire con más del 50 % de concentración de oxígeno es tóxica para el epitelio pulmonar, deteriorando su función, pudiendo provocar la muerte. Por lo tanto, no se recomienda proporcionar aire con más del 50 % de oxígeno durante más de 12 horas. Si son necesarias concentraciones tan altas, para mantener las concentraciones arteriales de oxígeno adecuadas, se iniciará soporte de oxígeno mediante ventilación del paciente.

Existen gran cantidad de técnicas a la hora de suplementar oxígeno a los pacientes (Tabla 1) y se deberá escoger la más adecuada, contemplando: el comportamiento del animal, el equipamiento necesario y la necesidad de oxígeno dependiendo de la patología o en función de la gravedad del cuadro clínico del paciente. Se pueden diferenciar las técnicas de menos invasivas a más invasivas.

Flow-by o flujo directo (Figura 2)

Esta es la técnica no invasiva más fácil para la administración de oxígeno. Consiste en la colocación de una manguera, circuito cerrado o T de aire, directamente a la nariz o boca del paciente. El circuito de administración irá conectado al concentrador de oxígeno o a la máquina de anestesia.

Es una técnica de alta tolerancia por parte del paciente ya que, en la mayoría de las ocasiones, no hace falta manipulación por parte del clínico.

Podemos encontrar inconvenientes en esta técnica como, por ejemplo: no obtener el valor de FiO₂ exacto que suministramos al paciente, aunque podemos estimar que se encuentra entre 25 y el 40%, o la permanencia de una persona del equipo para sujetar la manguera, por lo que sólo la podemos utilizar en cortos períodos de tiempo.

Incubadora o Jaula de oxígeno (Figura 3)

Técnica no invasiva con bajo estrés para el paciente y muy efectiva en gatos, debido a que la manipulación es mínima.

Se trata de mantener al paciente dentro de una incubadora o jaula cerrada -para ello se cubrirán los agujeros de las puertas o se ayudará de accesorios de metacrilato para cubrir la jaula lo máximo posible y evitar que el oxígeno se disperse- acopladas a una fuente de oxígeno.

Mediante esta técnica se alcanza mayor FiO₂ que en otras como el flow-by, capucha de oxígeno o gafas nasales. Se estima una FiO₂ entre el 40 y 60 %. Aunque cada vez que se abra la incubadora para manipular al paciente, el oxígeno se perderá, saliendo al exterior y disminuyendo la eficacia de la técnica.

Se debe tener en cuenta, durante la utilización de este método, el control de la temperatura del paciente, el calor y el cúmulo de dióxido de carbono (CO₂) en la incubadora.

Algunos autores recomiendan, para evitar una subida de temperatura del paciente o el exceso de calor, la colocación de acumuladores de frío en el interior de la incubadora, pero sin contacto directo con el paciente.

Capucha de Oxígeno (Figura 4)

Se puede fabricar esta técnica fácilmente en la clínica o en el hospital mediante film o cinta adhesiva y un collar isabelino rígido.

Se cubren tres tercios, aproximadamente, de la parte delantera del isabelino con papel film, la última parte se deja “abierta” para permitir la ventilación de la campana. Luego, se coloca el collar en el cuello del paciente y se asegura de una forma cómoda para que no se lo pueda retirar. Se asegura la manguera de oxígeno, con ayuda de esparadrapo, celo o cinta, a la pared interior del isabelino para que con el movimiento del paciente no se desprenda. Se ñodrán alcanzar unos valores de FiO₂ ed entre un 30 y un 40 %.

Es una técnica no invasiva, económica, que hace más fácil la suplementación de oxígeno debido a una gran tolerancia por parte de la mayoría de los pacientes. Como inconveniente, se deberá tener en cuenta, que se pueden acumular altas cantidades de CO₂ si la ventilación no es adecuada.

En algunas ocasiones, con pacientes nerviosos o algunos felinos, esta técnica no es recomendada por el estrés que les supone la colocación del collar isabelino.

Máscara de oxígeno

Técnica no invasiva que consiste en la colocación de una máscara entre el paciente y la manguera de oxígeno. Esta técnica permite medir la FiO₂ mediante un sensor conectado a la máscara. Al igual que en la incubara, permite obtener FiO₂ de hasta el 60 %.

Es importante, controlar el cúmulo de CO₂ y calor en el interior de la mascarilla, por lo que se deberá desconectar al paciente de forma periódica, haciendo que disminuya la eficacia de la técnica.

Otra de las contradicciones son los traumatismos corneales que se pueden causar, al no hacer una buena elección del tamaño de la máscara.

Gafas nasales

Las gafas nasales están recomendadas en animales medianos y grandes, aunque las gafas pediátricas humanas también pueden utilizarse en animales pequeños.

Es una técnica invasiva de fácil colocación y disponibilidad siendo su tolerancia alta. La principal desventaja a tener en cuenta es la facilidad con la que el animal puede desalojar las cánulas nasales. Mediante este método, no se sabe con exactitud la cantidad de FiO₂ alcanzada por el paciente, es probable que las gafas proporcionen una FiO₂ similar o, posiblemente más alta, que el flow-by pero menor que el catéter nasal. Podemos estimarla entre 25 y 40 %.

Catéter nasal

Si se va a necesitar suplementación de oxígeno durante más de 24 horas, se debe considerar la colocación de uno o dos catéteres nasales. Para colocar dicho catéter, primero se debe anestesiar el conducto nasal del paciente con lidocaína tópica al 2 %. A continuación, se debe elegir el tamaño de la sonda que se tiene que adecuar al tamaño del paciente. Antes de introducir el catéter, se debe medir la distancia entre el ollar y el canto del ojo más distal, se marcará la distancia con ayuda de un rotulador permanente para saber la longitud a introducir, de la sonda. Se debe lubricar la punta de la sonda, con gel o lidocaína, y posteriormente, la sonda se inserta suavemente en el meato ventronasal hasta el nivel de la marca realizada anteriormente.

Para entrar en el meato ventronasal, puede ser necesario inclinar el tubo ventromedialmente a la vez que se inserta. Una vez colocado el catéter nasal, se puede asegurar a la fosa nasal mediante sutura o grapas. Por último, la longitud del catéter puede fijarse al maxilar lateral o entre los ojos del paciente, también, con ayuda de sutura o grapas.

El oxígeno debe proporcionarse desde una fuente de oxígeno humidificado para evitar la sequedad y la irritación de la mucosa nasal.

Esta técnica permite la manipulación del paciente sin necesidad de interrumpir la terapia de oxígeno y puede utilizarse durante largos periodos de tiempo. Además, mediante la colocación de un capnógrafo en una de las sondas, se puede estimar también los niveles de CO₂ .

Se puede estimar, con esta técnica invasiva una FiO₂ de hasta un 75 %.

Catéter traqueal

La colocación de un catéter directamente en la tráquea es un medio eficaz para administrar un aumento de FiO₂ a pacientes, en los que otras técnicas de suplementación de oxígeno no han sido suficientes, pacientes con jadeo o respiración con la boca abierta, además de pacientes con obstrucción de las vías aéreas altas.

Esta técnica invasiva es más laboriosa y requiere un mayor grado de habilidad en la colocación que el catéter nasal, pero proporciona una FiO₂ más alta y que puede ser beneficiosa para los pacientes que requieran un mayor grado de oxígeno, pero que no requieran de ventilación mecánica.

Los beneficios que se encuentran en esta técnica son que se puede insertar un catéter más grande y administrar tasas de oxígeno más altas que otros métodos de suplementación de oxígeno. Se requieren flujos de oxígeno de 50ml/kg/min para lograr una FiO₂ del 40 al 60 %.

Este método tiene el riesgo asociado con la sedación, la anestesia general y la introducción de bacterias. Debido a que se pueden producir daños en la tráquea como traqueítis, no se debe utilizar en aquellos animales en los que se prevea que van a necesitar suplementación con oxígeno durante un tiempo prolongado.

Intubación endotraqueal (Figura 5)

La hipoxemia grave a pesar de la oxigenoterapia y el tratamiento con niveles de PaO2 iguales o inferiores a 60 mmHg, junto con mediciones de SpO2 iguales o inferiores al 90 % indica la necesidad de intubación endotraqueal e iniciar la ventilación mecánica.

Esta técnica invasiva, es necesaria, en pacientes que requieren oxigenoterapia prolongada utilizando una FiO₂ superior al 60 %, beneficiándose a su vez, de evitar los efectos de toxicidad del oxígeno. En estos casos, la capacidad de controlar las características de la respiración a través de la ventilación mecánica puede ayudar a reducir la FiO₂ necesaria.

Los propósitos del soporte ventilatorio son disminuir la retención de dióxido de carbono y mejorar la oxigenación. Sin embargo, la ventilación requiere mucho trabajo y se asocia a complicaciones. Se utiliza cuando otros métodos de asistencia respiratoria no son adecuados.

La intubación endotraqueal incrementa tanto la mortalidad como la morbilidad debido a la pérdida de los mecanismos de defensa naturales de las vías aéreas, incrementando el riesgo de neumonías en estos pacientes.

En este método, las variables importantes a monitorizar incluyen valores de gases en sangre, color de la membrana mucosa, tiempo de relleno capilar, calidad del pulso, presión arterial, sonidos pulmonares, CO₂ , saturación de oxígeno y producción de orina. El extenso cuidado y monitorización del auxiliar veterinario requerido por estos pacientes, generalmente limita el uso de soporte ventilatorio a largo plazo en clínicas veterinarias, remitiendo estos casos a grandes hospitales veterinarios.

A pesar de los riesgos, en pacientes gravemente inestables, la intubación e inicio de la ventilación por presión positiva puede salvar la vida del animal aportando tiempo para su estabilización.

Monitorización:

La monitorización (Figura 6) del paciente es fundamental para determinar cuándo se necesita oxigenoterapia, evaluar la respuesta al tratamiento y decidir cuándo se puede interrumpir la suplementación de oxígeno. La prioridad del tratamiento con oxígeno es resolver la hipoxemia, mejorar el suministro de oxígeno y aliviar la dificultad respiratoria.

En el caso de pacientes que reciben oxigenoterapia, es esencial realizar un examen físico completo y analizar la sangre venosa y arterial.

La frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio y la frecuencia cardíaca son parámetros importantes para evaluar la respuesta a la terapia aplicada.

En algunas situaciones, la monitorización no es posible debido a un compromiso respiratorio agudo, por lo que se recomienda comenzar con niveles altos de FiO₂.

El análisis de gases es crucial, ya que permite medir la PaO2, un parámetro clave para evaluar la oxigenación del paciente. La PaO2 esperada depende de la FiO₂ y es importante reevaluar el estado de oxigenación después de cualquier cambio en la FiO₂ . Si no se dispone de un analizador de gases arteriales, se puede utilizar la pulsioximetría para evaluar la saturación arterial de hemoglobina con oxígeno (SpO2), esta está relacionada con la PaO2, y una SpO2 de alrededor del 95 % se corresponde con una PaO2 de 80mmHG.

En pacientes con niveles de SpO2 entre 98 y 100 %, sin signo de distrés respiratorio, se debe considerar la interrupción de la suplementación de oxígeno. El objetivo de la oxigenoterapia es mantener una SpO2 superior al 90 % y, en lo posible al 95 %.

La oxigenoterapia puede ser perjudicial si se prolonga demasiado o si se usa una FiO₂ elevada, lo que puede dañar el epitelio pulmonar. Para evitar los efectos negativos, se debe mantener una _FiO2 por debajo del 50 % siempre que sea posible y evitar dilatar el tratamiento.

Toxicidad del oxígeno:

La oxigenoterapia intensiva pone al paciente en riesgo por la toxicidad del oxígeno, y puede ser directamente tóxica para el epitelio pulmonar. La gravedad y el tiempo de la lesión dependen de la fracción de oxígeno inspirado y de la duración de la terapia. Se cree, que la toxicidad del oxígeno ocurre como resultado de la peroxidación de lípidos, el aumento de la permeabilidad endotelial y la infiltración de leucocitos en el pulmón. El daño asociado, a menudo, es severo e irreversible.

No hay manera de predecir la susceptibilidad de cada paciente a la intoxicación por oxígeno, pero existe cierta preocupación de que los pacientes felinos puedan ser más sensibles que los caninos. Por lo que, se recomienda minimizar la exposición de FiO₂ elevadas en gatos. En los recién nacidos, la toxicidad del oxígeno puede causar una lesión en la retina llamada fibroplasia retrolental.

Para evitar la toxicidad, la FiO₂ debe mantenerse por debajo del 50 % siempre que sea posible. La mayoría de los métodos de suministro de oxígeno disponibles en medicina veterinaria no son capaces de proporcionar al paciente una FiO₂ de más de 60 % de forma constante. Sin embargo, el oxígeno transtraqueal, las cánulas nasales de alto flujo y la intubación con o sin ventilación, tienen la capacidad de administrar conscientemente un FiO₂ superior al 60 % y se debe considerar el desarrollo de toxicidad por oxígeno.

Humidificación:

Es importante, que sea cuál sea la técnica que se aplique para proporcionar oxígeno a nuestro paciente, el flujo de gas deba ser previamente humidificado. La administración de oxígeno no humidificado durante más de varias horas producirá sequedad y deshidratación de la mucosa nasal, degeneración del epitelio respiratorio, alteración de la depuración mucociliar y aumento del riesgo de infección. La aplicación de humedad al flujo de oxígeno consiste en pasar el oxígeno a través de un recipiente lleno de agua destilada o estéril. Este procedimiento simple y sencillo, es de vital importancia en aquellos pacientes con oxigenoterapia de larga duración.

Los humidificadores (Figura 7) comerciales, están fácilmente, disponibles, son baratos y sencillos de utilizar.

La suplementación de oxígeno se debe utilizar en todos los pacientes que presentan taquipnea.

Para la estabilización inicial del paciente, se puede utilizar el flujo directo o la mascarilla, ya que son métodos rápidos y no invasivos para incrementar la FiO₂.

Las jaulas de oxígeno o incubadoras son métodos de elección en aquellos pacientes de pequeño tamaño, en los que la manipulación sea reducida, por el carácter del paciente, o no se requiera de ella.

Las gafas y sondas nasales son técnicas óptimas de suplementación a largo plazo, mientras que en los pacientes dónde estás técnicas sean insuficientes, se deberá plantear la opción de colocación del catéter traqueal o de intubación para el inicio de la ventilación por presión positiva.

Es de gran importancia la monitorización de estos pacientes, de manera exhaustiva, para la evaluación de la respuesta a la suplementación y determinar el momento perfecto de finalizar la terapia en aquellos animales que presenten una mejoría sostenida en el tiempo.

Para la utilización de oxigenoterapia, sobre todo en las técnicas de larga duración, se debe utilizar humidificadores de gas para evitar la sequedad y aumento de infección.
Se debe tener en cuenta, que la suplementación de oxígeno puede tener un efecto tóxico en los pacientes, ya que el daño puede ser severo e irreversible.

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