Procedimientos en hospitalización

El objetivo de este artículo es conocer algunos de los diferentes procedimientos que pueden surgir en la hospitalización ya sea de urgencia o no. Y no solo eso, sino que se van a explicar una serie de protocolos y maneras de realizarlas correctamente, también el material necesario para cada procedimiento y su correcto mantenimiento.

Se va a describir únicamente algunas de las que podrían o deberían poder realizar sin ningún tipo de problema los ATV’s en el día a día y de los que deberían estar bien preparados.

• Sondaje urinario.

• Sondaje nasal (oxigenoterapia).

• Sondaje nasogástrico/nasoesofágico.

Este procedimiento es uno de los más habituales en la hospitalización y/o urgencias, y hay varias indicaciones donde debe ser necesario su realización, p. ej.:

• Monitorización de la producción de orina en caso de uroabdomen, fallo renal, enfermedades cardíacas descompensadas, etc.
• Problemas por obstrucción urinaria (urolitiasis, obstrucciones urinarias), para la eliminación de algún tipo de toxinas por intoxicación, para prevenir la reabsorción (p.ej.; toxinas por intoxicación con chocolate).
• Pacientes no ambulatorios o posoperatorios, por una parte, para el control de producción de orina, pero sobre todo para que el paciente este más confortable y limpio.

Esta técnica solo se realiza cuando es absolutamente necesaria ya que también, hay un alto riesgo de infección, dando lugar a infecciones nosocomiales, por un mal manejo de la sonda en un 10 % de los casos en medicina intensiva. Este porcentaje en ocasiones se verá influenciado por algunos factores como un mal funcionamiento de la sonda, el balón de la sonda está en mal estado, obstrucción de la sonda por fibrina o coagulo a causa de hematuria, un mal manejo, etc.)

Material necesario para el procedimiento

El material necesario para el sondaje urinario.

Este material será el mismo con alguna pequeña variación en el tipo de sonda según cada caso, según especie, sexo y tamaño.

• Peladora, a poder ser lo menos traumática posible, ya que suele ser una zona muy delicada que se puede dañar si la peladora es poco precisa.
• Preparación de solución de clorhexidina > 0.5 % y SSF.
• Gasas para la desinfección de la piel.
• Suero estéril i/o lubricante estéril con lidocaína al 2 %.
• Guantes estériles.
• Sonda Foley según tamaño, raza, sexo y especie.
• Jeringa estéril para inflar el balón.
• Jeringa estéril de 5 ml para recoger si fuera necesario una muestra de orina.
• Bolsa de recogida de orina según el tamaño del paciente. Existen diferentes tipos y tamaños.
• Venda de algodón y cohesiva para la sujeción de la sonda.
• Collar isabelino en caso necesario (Figura 1).

Realización procedimiento

Antes de realizar cualquier procedimiento es aconsejable lavarse las manos con un jabón antiséptico.

Este proceso preferiblemente se realizará con el paciente en decúbito lateral, y en el caso de paciente felino en decúbito dorsal con sus extremidades posteriores extendidas cranealmente. La mayoría de los pacientes caninos no necesitarán sedación para este procedimiento, por el contrario, en el caso de los gatos si será necesaria.

Primero de todo se va a rasurar el alrededor de la zona del pene o la vulva con la peladora, preferiblemente que sea para zonas más delicadas. A continuación, se realizará la limpieza con la solución al 0.5 % de clorhexidina por toda la zona. Seguidamente un ayudante con guantes de exploración no estériles hará una extracción del pene sujetándolo desde el hueso peneano hacia craneal. En el caso de los gatos se tira del pene hacia fuera y se dirige caudalmente.

La persona que va a proceder al sondaje (siempre con guantes estériles) cogerá la sonda y la lubricará con el lubricante o gel estéril.

También se lubricará la guía que se utilizará por dentro de la sonda para poderla introducir más fácilmente. Una vez lubricada, se introducirá por la uretra hasta llegar a la vejiga. Para esto, previamente se habrán medido según el tamaño del paciente, aproximadamente desde la entrada del pene hasta el ala del ilion, los centímetros que se deberán introducir.

Una vez se haya llegado a la vejiga, el ayudante ya puede dejar de exteriorizar el pene y se cogerá la jeringa de 5 ml que se tenía preparada para inflar el balón. Es recomendable comprobarlo antes de introducir la sonda, para asegurarse que está en correcto estado. Una vez hecho esto, se podrá inflar con suero salino o aire, aunque es más recomendable inflarlo con suero salino ya que, se ha visto que soporta mejor la presión.

Ya con el balón inflado se retirará la sonda hacia fuera hasta que el balón haga tope y para que se quede localizada en el trígono vesical. Justo ahí es donde quedará fijada y es entonces cuando se cogerá la bolsa de vaciado o recolección y se conectará a la sonda y se tapará esta conexión con una gasa impregnada con clorhexidina y tapada con venda cohesiva. Es aconsejable que todas las conexiones ya sea de la sonda de orina o cualquier tipo de conexión, se protejan de esta manera para evitar contaminaciones o infecciones nosocomiales.

El sondaje en las hembras es bastante similar al de los machos.

En general el cateterismo urinario en hembras no se realiza a menos que sea absolutamente necesario para evitar una infección iatrogénica del tracto urinario. Normalmente las hembras necesitarán una sedación profunda con analgesia para realizar el sondaje.

La hembra puede colocarse en decúbito lateral, dorsal o ventral.

La zona igualmente se va a limpiar y desinfectar, como se ha descrito anteriormente.

Luego con el dedo índice previamente lubricado, el/la ATV o veterinario hará una palpación de la vagina ventralmente y localizará la estoma uretral. Una vez localizado, dirigirá el dedo introduciendo la sonda por la estoma uretral hasta llegar a la vejiga. En el caso de no poder hacer una buena palpación del meato urinario, deberá utilizar un vaginoscopio para visualizarlo y una fuente de luz ya sea una lámpara o una linterna frontal. Una vez introducida la sonda inflará el balón y la fijará debidamente como se ha descrito anteriormente.

El sistema de fijación en gatos es diferente ya que se ha de suturar al prepucio para evitar que salga. Existen sistemas de recogida pediátricas para los gatos.

Mantenimiento de las sondas urinarias

El mantenimiento de una sonda de orina se trata de:

• Hacer limpieza del prepucio o vulva, cada 12 horas. Limpiar el pene o vulva con solución de clorhexidina.
• Mantener la zona del sondaje limpia
• Comprobar la permeabilidad de la bolsa de recogida.
• Hacer los contajes de output urinario si fuera necesario. Se calcula los ml/kg/hora que ha producido, los valores normales de output son entre 1-2 ml/ kg /h.
• Se recomienda el cambio de sonda entre los 5-7 días para evitar infecciones (Figura 2 y 3).

La sonda nasal es un método que se utiliza para administrar suplementación de oxígeno en pacientes con hipoxemia.

Es una técnica que sobre todo es de elección cuando no se puede administrar el oxígeno en cámaras o jaulas de oxígeno y sobre todo, en pacientes que necesitan mayor aporte de oxígeno de las que puede proporcionar las gafas nasales de oxígeno. En ocasiones, los pacientes no toleran bien las gafas nasales y es más practico colocarles una sonda de oxigenoterapia.

Como en casi todos los procedimientos, existen riesgos y beneficios que se deben tener en cuenta.

El hecho de introducir una sonda en la cavidad nasal, en muchos pacientes puede causar estornudos, sangrado nasal y en muchas ocasiones, los pacientes se llevarán la extremidad a la cavidad nasal para quitarse la sonda, por eso en prácticamente todos los casos se deberá poner un collar isabelino.

Material necesario para el procedimiento

El material necesario para la sonda de oxígeno será el mismo material tanto en perro y gato, lo único que puede variar es el tipo de sonda que se utilizará según el tamaño (Figura 4).

• Anestésico local tópico (lidocaína, tetracaína, proparacaina, etc.).
• Lubricante tópico de lidocaína 2 % en gel u otro lubricante estéril.
• Sonda nasal tamaño según el paciente.
• Sutura 3/0.
• Pegamento tisular.
• Rotulador permanente.
• Grapadora quirúrgica.
• Tubo para conectar el oxígeno a la sonda.
• Adaptador para la conexión del tubo.
• Toma de oxígeno de pared.
• Concentrador de oxígeno.

Realización procedimiento

En general este procedimiento empezará por poner el anestésico local en el orificio nasal deseado.

En muchas ocasiones será beneficioso antes de poner la sonda, administrar una sedación. También se deberá aplicar anestésico nasal de lidocaína al 2 %, tetracaína, etc. Tras esperar y dejar actuar durante unos minutos el anestésico local, se tranquilizará al paciente y se administrará soporte de oxígeno para ayudar al proceso.

La sonda que haya sido elegida para el paciente se tendrá que marcar con un rotulador permanente, midiendo la distancia desde la entrada de la narina hasta la rama vertical de la mandíbula o hasta el canto lateral del ojo (Figura 5).

Antes de introducir la sonda se aplicará una pequeña cantidad de lubricante estéril preferiblemente con lidocaína, seguidamente se empujará la nariz suavemente hacia atrás y hacia arriba y el catéter se irá insertando ventromedialmente en la fosa nasal y se avanza hasta la marca previamente medida.

Si se nota alguna resistencia deberá ser retirada e introducida de nuevo, ya que en principio debería entrar suave sin problema.

Una vez introducida será el momento de fijarla.

En algunos centros se suele administrar una gotita de pegamento tisular justo al lado de la entrada de la fosa nasal por donde se introduce la sonda, de manera que se evita que la sonda se vaya moviendo. Después se sutura con unos puntos a lo largo de sonda cogiéndola a la piel del paciente, ya sea por encima de la nariz o dependiendo del tamaño del paciente también se puede suturar por el lateral de la cara. Finalmente se pondrá una malla tubular en la cabeza para sujetarla y que no le quede suelta por detrás (Figura 6).

Se conectará al tubo del oxígeno mediante un adaptador en forma de árbol de Navidad o también servirá una jeringa de insulina conectada a través de la sonda y el tubo. Se asegurará el tubo para que sea suficientemente largo y así el paciente pueda moverse mínimamente por la jaula o box.

También es importante saber que el oxígeno con un alto flujo y/o durante bastantes horas, puede resecar las vías respiratorias por eso es conveniente que el sistema de oxígeno tenga un vaso humidificador, con agua destilada.

La cantidad de oxígeno que se administra va de 50 – 200 ml/kg/min (Figura 7).

La sonda nasogástrica o nasoesofágica, se utiliza para poder aportar soporte nutricional a corto plazo a pacientes que llevan varios días sin comer. La diferencia fundamental entre ellas dos es, a que nivel se dejará, si se introduce hasta el estómago o, por lo contrario, si se dejará en el esófago más caudal. No está indicada cuando hay algún tipo de alteración a nivel facial ni esofágico.

En perros y gatos no existe diferencia en el número de complicaciones que pueda haber entre NG/ NE, por lo tanto, se utilizaran indistintamente en la clínica.

A menudo la elección de si el tubo debe dejarse en el esófago o avanzarlo hasta el estómago, será decisión del clínico.

Una de las ventajas de colocar la sonda nasogástrica, es que permite aspirar contenido residual del estómago. Esto puede ser muy útil en pacientes con trastornos de la motilidad gastrointestinal.

Estas sondas solo deben ser usadas en pacientes con buena funcionalidad en esófago, estómago y tracto intestinal. Generalmente no se usan en pacientes que tienen vómitos, en pacientes comatosos, o con falta de reflejo de deglución.

Las complicaciones más comunes incluyen epistaxis, baja tolerancia del paciente con la colocación, incomodidad del paciente, estornudos, que el paciente se quite la sonda o que se produzca una neumonía por aspiración.

Los pacientes con más riesgos de sufrir neumonía por aspiración son pacientes con historia previa de problemas gastrointestinales, disfagia o una función anormal de la laringe. También pacientes con problemas a nivel de esófago o con mala motilidad gastrointestinal, o que ya hayan sufrido alguna neumonía por aspiración en el pasado y pacientes que estén recibiendo ventilación mecánica, recumbentes y/o con disminución del nivel de consciencia.

Los estornudos pueden hacer aumentar la presión intracraneal y por eso estas sondas deben ser usadas con cautela en pacientes con traumatismos craneoencefálicos u otros problemas a nivel intracraneal.

Las sondas de alimentación de caucho rojo son unas de las más usadas, aunque existen otras marcas comerciales disponibles. Otras sondas muy aconsejables, que son de un material muy resistente y flexible, vienen con un fiador que ayudan en su colocación y son poco traumáticas.

Debido a que son sondas con un pequeño diámetro interno, solo se utilizarán dietas líquidas, que se pueden administrar en bolos o en infusión continua con una bomba de jeringa intermitentemente.

Se deberá saber hacer el cálculo del RER (requerimiento energético en reposo):

Una manera sencilla de calcular el requerimiento de energía en reposo es utilizando la siguiente formula:

30 x PC (peso corporal) + 70 = Kcal/ día RED

Después de calcular el RED se dividirán las kcal/día entre la densidad energética del alimento que se vaya a administrar. El total de gramos que dé serán los gramos que le tocarán al día repartido en el número de tomas que sea necesario, aumentando progresivamente la cantidad hasta llegar al total de cantidad necesaria (Tabla 1).

Material necesario para el procedimiento (Figura 8)

• Guantes no estériles.
• Anestésico tópico 2 % lidocaína, procaraína.
• Sonda nasogástrica adecuada al tamaño del paciente.
• Sutura 2-0./.3-0
• Lubricante estéril 2 % lidocaína.
• Jeringa 5 ml.
• Adaptador árbol de Navidad.
• Collar isabelino.

Realización procedimiento

Actualmente en perros y gatos no existe diferencia en el número de complicaciones que pueda haber entre NG / NE, por lo tanto, se utilizarán indistintamente en la clínica.

En primer lugar, se aplicarán varias gotas de anestésico tópico al 2 % lidocaína en la narina que se vaya a utilizar para el sondaje.

La persona que está ayudando a sujetar el paciente elevará un poco la cabeza para facilitar la entrada del anestésico y dejará actuar unos minutos antes de empezar.

Lo más importante a tener en cuenta antes del sondaje, es saber si la colocación va a ser NE / NG. Si es nasogástrica la punta más distal de la sonda deberá llegar hasta la última costilla a nivel del estómago y si es nasoesofágica, la parte más distal de la sonda deberá llegar al esófago, hasta aproximadamente el sexto / séptimo espacio intercostal. Con estas mediciones hechas, se deberá marcar la sonda con un rotulador permanente.

Seguidamente el ATV deberá lavar sus manos antes de la colocación y se pondrá unos guantes no estériles. Aplicará una pequeña cantidad de gel lubricante de lidocaína 2 % o gel estéril en la punta final de la sonda, y luego la persona que ayuda sujetará la cabeza un poquito inclinada hacia arriba.

El ATV sosteniendo el morro del paciente con la mano no dominante y con el pulgar, cuidadosamente empujará la nariz del paciente hacia dorsal. Se introducirá la sonda en la narina y despacio se guiará ventral y medialmente hacia el esófago, donde la sonda debería avanzar sin mostrar resistencia. Si esto no ocurre, querrá decir que no está entrando correctamente y es posible que se haya ido hacia dorsal o lateral. Se deberá volver a retirar y una vez empiece a entrar sin resistencia se introducirá hasta la primera marca. En ese momento, el ayudante deberá doblar el cuello con cuidado hacia ventral para facilitar la deglución del paciente y esto ayudará a seguir avanzando la sonda hasta la segunda marca (según la colocación escogida). Si el paciente empieza a tener tos, esto querrá decir que la sonda se habrá posicionado en tráquea.

Una vez valoremos que está correctamente colocada se deberá coger una jeringa según el tamaño del paciente y se aspirará. Debería salir contenido líquido del estómago, en el caso que saliera aire esto también podría ser indicativo que la sonda está en tráquea, o que hay aire en estómago, aunque lo mejor siempre será realizar una radiografía para comprobar exactamente donde se encuentra la sonda y a qué nivel, por si se tuviera que retirar o introducir un poco más, en función de donde se quiera dejar.

Una vez esté comprobada, se fijará bien, preferiblemente con una sutura. La forma será mediante una sutura y / o pegamento tisular y casi siempre se pondrá un collar isabelino para evitar que el paciente se saque la sonda, a no ser que el paciente este deprimido y se tenga la certeza de que no se va a tocar la sonda. Otra alternativa puede ser utilizar grapas quirúrgicas, aunque la sujeción no es tan fiable. Una vez fijada se colocará el adaptador árbol de Navidad para poder conectar la jeringa y que sea más fácil y limpio. Una opción para sujetarla sería poner una malla tubular en la cabeza y un collar isabelino si fuera necesario (Figura 9).

Cuidados de la sonda

Este tipo de sondas se suele dejar unos 10 días. Para un buen mantenimiento de la sonda será muy importante limpiar regularmente tanto el orifico nasal de posibles secreciones, como realizar el cambio del sistema de sujeción de la sonda, ya sea la malla tubular o un pequeño vendaje.

También será muy importante que la marca que se hizo con el rotulador permanente sigue en su sitio y no se ha borrado o movido, para asegurar que está bien introducida.

Administración de la alimentación

Para administrar la alimentación al paciente se revisará lo establecido y se comprobará el tipo de alimentación que le han pautado y los ml que le tocan según los requerimientos.

Será muy importante calentar un poco la dieta y que esté atemperada, ya que no se debe administrar la dieta fría porque que esto podría provocarle el vómito. Después se cargará en una jeringa los ml que le tocan y se administrarán por la sonda, es muy importante administrarla lentamente para evitar que el paciente se incomode y empiece a tener nauseas.

Como mínimo se administrará durante 15 minutos, si en algún momento el paciente empieza a tener sialorrea en exceso, a estar muy inquieto o incluso a tener un vómito, se deberá parar la administración y retomarla más tarde.

Cuando ya se ha administrado la dieta se deberá pasar 5 ml (o más en función del tamaño de la sonda) de agua por la sonda, para dejarla bien limpia de restos de papilla y así evitar que se obstruya.

Antes de cada toma es importante ofrecerle comida al paciente, para ir estimulando poco a poco, en el caso que no quiera no se debe insistir, ni dejarle el plato de comida allí es mejor ir ofreciéndole.

• Hay que conocer los diferentes procedimientos que van a ser muy necesarios en la rutina de trabajo diario.
• Es muy importante crear una serie de protocolos para los diferentes procedimientos y que quede unificado para todos los miembros del equipo, para conseguir una misma manera de trabajar.
• Por último, se deberán revisar los protocolos según las nuevas actualizaciones e incluir o modificar lo que sea necesario en función de esto.

1. Christopher L. Norkus; Veterinary Technician’s Manual for Small Animal Emergency and Critical Care; 2012; Hoboken, USA.