Síndrome de realimentación felina

La definición a grandes rasgos de este síndrome sería el desequilibrio electrolítico que se produce cuando se realimenta a pacientes con estados de malnutrición. Normalmente se da en gatos que llevan varios días de hiporexia/anorexia (por ejemplo, en casos de animales perdidos, bajo acciones de crueldad y maltrato o tras desastres naturales), y que han estado sin comer durante un tiempo prolongado (anorexia >3 días, hiporexia > 3 semanas) donde la ingesta de alimento se supone menor de un 80 % de lo necesario.

Los gatos necesitan soporte nutricional y energético para sobrevivir.

Algunos nutrientes se pueden sintetizar mediante precursores y otros se introducen mediante la dieta.

Existen organismos pertinentes como la Association of American Feed Control officials (AAFCo) y la European pet food industry, que regulan que estos valores se cumplan en las dietas comerciales que se encuentran en el mercado.

Los nutrientes pueden clasificarse como macronutrientes, que incluyen las proteínas, los carbohidratos digeribles, la fibra y la grasa que provee más del doble de energía metabolizable (8.5 kcal/gr) que el resto de los nutrientes (3.5 kcal/gr) y

micronutrientes donde están las vitaminas y los minerales.

Las dietas comerciales suelen especificar el aporte nutricional, pero es difícil encontrar alguna que lo especifique en su totalidad.

Los gatos requieren al menos 40 nutrientes esenciales y solo en ocasiones en dietas terapéuticas se pueden encontrar todos los valores de densidad energética y humedad (Tabla 1).

En cuanto a los requerimientos energéticos en los gatos dependen de factores como la raza, edad, el estilo de vida y si están o no esterilizados.

En la estimación para los pacientes hospitalizados, los cálculos se deben realizar siempre para animales en reposo, es decir, es necesario obtener el RER (resting energy requierments).

Cuando se alimenta con el 100 % del RER a un paciente malnutrido pueden aparecer los síntomas del síndrome de realimentación

Los síntomas que se pueden apreciar en los pacientes que están empezando a experimentar este síndrome pueden ser:

• Signos neurológicos, como estado mental depresivo o coma, convulsiones y disfunción mental. La falta de tiamina puede empeorar estos signos.
• Debilidad sistémica.
• Falta de balance electrolítico grave (hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia).
• Anemia hemolítica.
• Desequilibrio glucémico.
• Retención de líquidos, debido a disminución de la función cardiaca.
• Deficiencia de vitamina B1.
• Intolerancia a la glucosa.

Con la mala nutrición, los pacientes experimentan una bajada en los niveles séricos de glucosa. Por ello se produce la glucogénesis, es decir, la creación de glucosa en este caso a partir de los triglicéridos y las proteínas.

La masa corporal magra se agota y se reducen los niveles de fosfato, potasio y magnesio.

Al comenzar con la realimentación tras un periodo de inanición del paciente, los niveles de glucosa aumentan ya que se introducen carbohidratos. Con esto, los niveles de glucosa deben ser contrarrestados por el páncreas que excreta insulina y genera una mayor absorción celular del fósforo (imprescindible para la creación de energía mediante la glucosa(glucólisis y de proteínas), magnesio y potasio.

Los valores de fósforo, magnesio y potasio bajan (hipofosfatemia) y se dan cambios en el equilibrio hídrico y ácido base, provocando y empeorando la sintomatología clínica

A nivel sanguíneo, la falta de fósforo implica una disminución en la liberación de oxígeno

de los glóbulos rojos, junto con un mayor riesgo de producir hemólisis.

Los glóbulos blancos no funcionan correctamente y alteran su función fagocitante y su actividad bactericida.

Aparecen las miopatías que conllevan la debilidad muscular, insuficiencia miocárdica, respiratoria y rabdomiólisis (descomposición de los músculos dañados y liberación del contenido de sus células a la sangre).

En casos de hipopotasemia se aprecia debilidad muscular y arritmias, al igual con la disminución de magnesio (hipomagnesemia) que puede cursar además con temblores, episodios de tetania y debilidad. El magnesio bajo pude inducir a su vez a un desequilibro del potasio y del calcio secundario.

Cuando el desequilibrio de los electrolitos se produce puede cursar con sobrecarga de líquido o retención de los mismos, aumento de peso, disnea, taquipnea, estertores pulmonares, quemosis y secreción nasal serosa.

Los síntomas pueden aparecer dentro de los 5 días posteriores del comienzo de la realimentación.

Pacientes en mayor riesgo a desarrollar este proceso son los animales geriátricos y en estado crítico, ya que su organismo tiene menor margen de respuesta que en el resto de los casos.

Cuando los valores analíticos de magnesio, fósforo o potasio bajan más de un 20 % hay que valorar si se está entrando en un síndrome de realimentación. Si la sospecha es real, la cantidad de alimentación deberá reducirse en la siguiente toma en un 50-75 %, e incluso disminuir la cantidad de carbohidratos de la dieta.

Los controles analíticos deberán ser seriados, mínimo cada 4-6 horas con la finalidad de contrarrestar las variaciones electrolíticas e ir cambiando las suplementaciones en la fluidoterapia.

Si bien esto es competencia del veterinario, los atvs deben conocer los fármacos y recursos que se deben tener disponibles en el centro para ello.

La hipofosfatemia, la hipopotasemia y la hipomagnesemia se tratan con ciertas combinaciones de sulfato de magnesio, cloruro potásico y fosfato de potasio.

Siempre que se suplementa la fluidoterapia, en estos casos, aunque es conveniente en todos, se debe apuntar en la etiqueta de la botella de fluidos utilizada la concentración que lleva y el fármaco. Y en el momento en que no sea necesario desecharlo, para evitar que por error se vuelva a usar en algún momento no indicado.

En ocasiones se utilizan suplementaciones que se administran en forma de infusión continua, con lo que habrá que ser aún más cuidadoso en las velocidades y concentraciones si éstas son mayores que en una suplementación más diluida como por ejemplo en un suero de 500ml.

No es conveniente administrar estas diluciones en bolo, ya que como se ha comentado antes, la velocidad de entrada de estos fármacos debe estar muy controlada. De ahí la preferencia de la infusión continua.

Como regularmente se realizan analíticas, se apreciará el efecto de las suplementaciones. En ocasiones con controlar alguno de los valores de los iones se puede contrarrestar el resto, es decir, que si se controla el nivel bajo de magnesio puede favorecer al control del potasio, del mismo modo, los niveles de calcio no se regulan hasta que los valores de magnesio no estén en rango.

Los controles necesarios serán:

• Niveles electrolíticos y glucosa, hasta que estén estabilizados. Si no, es conveniente ir ajustando los CRI a lo necesario según las pautas de los veterinarios. Siempre en estos casos se debe apuntar en la ficha del paciente las horas exactas de cuando se realiza el cambio de concentración o velocidad de la fluidoterapia suplementada.
• Control de frecuencia cardíaca.
• Control de frecuencia respiratoria.
• Presión arterial.

Con los datos obtenidos se debe decidir si es aconsejable seguir con la nutrición por completo hasta que se estabilicen los electrolitos.

Una vez que los valores electrolíticos empiezan a regularse se puede contemplar la realimentación de nuevo, pero muy lentamente. Se recomienda establecer un periodo de 4 a 7 días hasta alcanzar el RER completo en estos pacientes.

En ocasiones el riesgo de desarrollar los síntomas está más relacionado con la velocidad y las calorías administradas.

En teoría a mayor cantidad calórica a través de las grasas y proteínas en lugar de que provengan de los carbohidratos puede disminuir la gravedad del síndrome por su relación con la liberación de la insulina.

Los primeros días el RER debe ser del 25-30 % de la totalidad adecuada, e ir subiendo en función de la mejora analítica del gato. En ocasiones es necesario mantener porcentajes iniciales de nutrición varios días antes de subir el porcentaje y dar lugar de nuevo a la pérdida del balance electrolítico.

En pacientes con deshidratación debe retrasarse la nutrición hasta que se corrija y vuelva la estabilidad cardiovascular normal.

Una vez estabilizado el proceso, y aumente la cantidad de nutrición, el control de electrolitos debe ser diario para evitar que vuelvan a presentarse síntomas anteriores.

La hospitalización de estos casos requiere mucho control y análisis del efecto que produce la realimentación de paciente. Estos procesos tienen al menos unos 5-8 días de evolución.

Como prevenir el proceso:

La alimentación deberá administrarse de manera gradual en pacientes malnutridos. Dependiendo del tiempo de anorexia e hiporexia el aumento de la cantidad por toma será más o menos gradual (>3 días de anorexia: empezar con 1/3 de RER; > 5 días de anorexia empezar con 1/5 del 100% RER).Tabla 1 anorexia

Los elementos básicos en la nutrición de un gato son los aminoácidos, proteínas, grasas y ácidos grasos, grasas solubles, vitaminas y minerales.

El síndrome de realimentación felina es un proceso que principalmente se genera cuando el organismo de un paciente no es capaz de metabolizar los nutrientes tras un periodo largo de hiporexia/anorexia.

Los pacientes geriátricos y en estado crítico son pacientes con alto riesgo de padecer el síndrome.

Los síntomas y hallazgos laboratoriales pueden ser neurológicos, debilidad, desequilibrio electrolítico, insuficiencias cardiacas, depresión y disfunción mental.

En la hospitalización la única manera de estabilizar al paciente es conseguir regular las variaciones electrolíticas y contrarrestar los síntomas que conllevan mediante suplementación de electrolitos y fármacos.

Una vez mejorados los síntomas, la vuelta a la nutrición debe ser cuidadosa y siempre observando qué efecto tiene sobre los valores analíticos y el estado general del animal.

1. https://www-mspca-org.
2. 2022 ISFM Consensus Guidelines on Management of the Inappetent Hospitalised Cat, Samantha Taylor sam.taylor@icatcare.org, Daniel L Chan, […], and Serge Chalhoub,Sag journal