Urgencias respiratorias

Muchos problemas respiratorios se encuentran comúnmente en las clínicas/hospitales veterinarios. Éstos pueden afectar el tracto respiratorio superior, el mediastino, el tejido pulmonar y el espacio pleural, y pueden mostrar diversos signos clínicos, necesitar pruebas de diagnóstico y tratamiento, y ciertos requisitos por parte del ATV. Los ATV's a menudo participan en el triaje inicial y la estabilización, las pruebas de diagnóstico, la monitorización, el tratamiento y la atención de estos pacientes. Este artículo muestra el manejo de emergencia del paciente disneico, los tipos de enfermedad respiratoria comúnmente observados en la clínica veterinaria y cómo estos pacientes pueden ser apoyados por el ATV durante la hospitalización. En este artículo se describen de los patrones normales respiratorios, qué enfermedades pueden venir de urgencias y cómo actuar para realizar una primera estabilización. También se detallan aspectos del manejo de estos pacientes en la hospitalización mediante un cuadro con los controles, que se deberían realizar en todos los pacientes hospitalizados después de una urgencia y en concreto con un paciente respiratorio.

Definición de conceptos básicos

Ventilación: intercambio de oxígeno y CO2 a través de la inhalación y la exhalación.

Hipoxemia: deficiencia de oxígeno dentro de la sangre. En pacientes que respiran aire ambiente a nivel del mar, se considera hipoxémico cuando la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial (PaO2) es inferior a 80 mmHg.

Hipoxia: disminución de la oxigenación de los tejidos.

Hipoxia anémica: disminución de la oxigenación de los tejidos secundaria a disminución del nivel de hemoglobina (Hb). La hipoxia anémica también se puede observar en condiciones donde la Hb es incapaz de unir y transportar oxígeno como la metahemoglobinemia y carboxihemoglobinemia

Hipoxia isquémica: disminución de la oxigenación de los tejidos secundaria a una disminución de la perfusión. La hipoxia isquémica puede ser global, como lo demuestran los pacientes hipovolémicos, cardiogénicos, o shock, o local como sucede en la enfermedad tromboembólica.

Anatomía del sistema respiratorio.

La función principal del sistema respiratorio es proporcionar al cuerpo una continua fuente de intercambio de gases entre el aire inspirado y el sistema circulatorio. El sistema de intercambio gaseoso consiste en suministrar oxígeno al cuerpo durante la inspiración, y eliminar dióxido de carbono (CO2) durante la espiración (Figura 1-2).

Evaluación del sistema respiratorio

La evaluación inicial del sistema respiratorio comprende valorar la frecuencia respiratoria, la capacidad de esfuerzo y auscultación respiratoria. Un animal sano debe tener una frecuencia respiratoria de 15 a 30 respiraciones por minuto y, debido a que la mayoría de la inspiración en reposo se debe a la contracción diafragmática, debe haber muy poco movimiento aparente en el tórax. Durante la inspiración normal, la contracción diafragmática desplaza las vísceras abdominales caudalmente y la pared abdominal se mueve pasivamente (es decir, el tórax y el abdomen se mueven juntos). Por lo tanto, debe ser intuitivo que la contracción de los músculos abdominales (esfuerzo abdominal) sólo puede ayudar con la espiración.

Esto no debe confundirse con el movimiento abdominal paradójico, que es una manifestación de disnea severa. Se puede obtener mucha información simplemente observando el patrón de respiración del paciente mientras está recibiendo oxigenoterapia. Se deben buscar las manifestaciones posturales de la disnea, como cuello extendido, codos abducidos, respiración con la boca abierta, expresión facial ansiosa, aumento del movimiento abdominal y movimiento abdominal paradójico. El enderezado del cuello y la respiración con la boca abierta ocurren tanto en perros como en gatos, sin embargo, algunas otras manifestaciones posturales de disnea más severa varían entre las especies. Los perros prefieren colocarse con los codos abducidos, mientras que los gatos tienden a sentarse en decúbito esternal. El cambio constante de la posición del cuerpo en los gatos implica un grado de disnea mucho peor que en los perros. La reclinación lateral debido a la disnea es un signo grave en un perro; sin embargo, a menudo significa un paro respiratorio inminente en un gato.

El movimiento abdominal paradójico ocurre cuando el aumento de la contracción intercostal dibuja el diafragma y las vísceras abdominales cranealmente en la inspiración y la pared abdominal se mueve hacia adentro (es decir, el tórax y el abdomen se mueven en direcciones opuestas). Esto puede ocurrir debido a la disminución de la distensibilidad pulmonar, la obstrucción de las vías respiratorias superiores, la rotura diafragmática o la parálisis y, ocasionalmente, en gatos con derrame pleural severo.

El sistema respiratorio se puede dividir en cinco áreas: la vía aérea superior, las vías aéreas inferiores, el parénquima pulmonar, el espacio pleural y la pared torácica y el diafragma. En un animal disneico, el patrón respiratorio a veces puede ayudar a localizar el nivel del tracto respiratorio afectado. La obstrucción dinámica de la vía aérea superior generalmente se asocia con inspiración prolongada con estridor o estertor inspiratorio, seguido de una espiración corta. Una disnea inspiratoria sin estridor en un gato puede ocurrir ocasionalmente con derrame pleural severo y crónico. La enfermedad de las vías respiratorias inferiores, como el asma felina, se presenta clásicamente con una disnea inspiratoria y espiratoria mixta, pero con una fase espiratoria más larga y un mayor esfuerzo abdominal. La mayoría de las otras causas de disnea están asociadas con patrones respiratorios mixtos. Aunque se ha sugerido que la enfermedad del espacio pleural se asocia con respiraciones cortas y poco profundas, este patrón no es específico para la enfermedad del espacio pleural, ni todos los animales con enfermedad del espacio pleural presentan respiraciones cortas y poco profundas. Un escenario clínico que a menudo se asocia con este patrón respiratorio es el neumotórax, y en perros con neumotórax espontáneo, en lugar de inducido traumáticamente, el grado de movimiento del tórax puede ser sorprendentemente leve para el volumen del neumotórax.

Los perros y gatos con dificultad respiratoria a menudo son frágiles y pueden descompensarse rápidamente. La evaluación inicial debe realizarse rápidamente, con un estrés mínimo para el paciente. A menudo, en primer lugar, se debe colocar al animal en una jaula de oxígeno y permitir que se relaje ya que el viaje en coche y el cambio de entorno (del hogar al automóvil, y luego a la clínica) pueden haber empeorado el cuadro respiratorio.

Sea cual sea la urgencia respiratoria la estabilización inicial va a ser prácticamente igual en todas las urgencias (Figura 3).

Suplementación de oxígeno (Tabla 2)

Las formas más comunes de administrar oxígeno al paciente son:

• Directos con la máscara de oxígeno (importante no presionar el morro a la máscara, dejar un espacio para que se pueda liberar el CO2).
• Gafas de oxígeno (directas en las narinas o bien a través de un bozal) (Figura 4).
• Sistema flow by de oxígeno (Figura 5).
• Sonda colocada en la nariz (sería en la hospitalización, ya que puede resultar muy estresante para el paciente que acaba de llegar a la sala de urgencia) (Figura 6).
• Jaulas de oxígeno.
• Incubadoras (Figura 7).
• Campanas de oxígeno: se realiza con un collar isabelino más un film transparente, dejar un espacio para la liberación del CO2.
• Intubación.

Sedación

En algunos pacientes, especialmente en perros con obstrucción de la vía aérea superior, la estabilización puede requerir la sedación del animal mediante la administración de algún tipo de agente de inducción anestésica; posteriormente se debe, limpiar la cavidad oral de material obstructor (p. ej., secreciones o material extraño en un animal que se atraganta) antes de la intubación o la traqueostomía.

Las opciones para la sedación son butorfanol, acepromacina o dexmedetomidina. La elección del(de los) fármaco(s) utilizado(s) para la sedación debe basarse en las propiedades individuales del mismo y los riesgos relativos versus los beneficios para el paciente.

1. El butorfanol es un medicamento muy seguro y efectivo a las dosis recomendadas; sin embargo, es de acción relativamente corta (a menudo solo 1 a 2 horas) y no se puede revertir fácilmente.
2. La acepromacina también es muy efectiva; sin embargo, puede ser más probable que produzca efectos no deseados como hipotensión; tiene una larga duración de acción (4–6 horas); y no se puede revertir.
3. La dexmedetomidina tiene la cualidad deseable de ser reversible (con atipamezol) y valorable (dada una corta duración de acción); sin embargo, puede producir efectos no deseados como bradicardia e hipotensión. Independientemente del medicamento elegido, en pacientes potencialmente inestables, se deben administrar dosis más bajas inicialmente y posteriormente se aumentan según sea necesario y tolerado por el paciente.

Medidas de enfriamiento

Los animales con obstrucción de la vía aérea superior, como en caso de parálisis laríngea, pueden presentar hipertermia debido al aumento del trabajo de respiración (jadeo). Debido a la obstrucción de las vías respiratorias, estos animales no pueden ventilar efectivamente, y por lo tanto son incapaces de termo-regular y disipar el calor. Por lo tanto, el enfriamiento de pacientes hipertérmicos debido a la dificultad respiratoria es un componente importante de la estabilización inicial, y puede lograrse mediante:

• Administración de fluidos IV a temperatura ambiente.
• Cubrir al paciente con toallas húmedas (cuidado de no dejarlas mucho tiempo, porque puede producir el efecto contrario).
• Poner un ventilador cerca del paciente.
• Aplicar alcohol en las axilas, el área inguinal y la zona interdigital. El enfriamiento activo debe detenerse una vez que la temperatura del paciente alcanza los 39.5º C para evitar la hipotermia precipitante.

Pruebas de diagnóstico

No se deben realizar diagnósticos exhaustivos hasta que el paciente se haya estabilizado tanto como sea posible, se haya realizado un breve examen físico, y el veterinario haya localizado la enfermedad en la ubicación anatómica más probable.

Generalmente las pruebas diagnósticas a realizar incluyen:

• Análisis de sangre: bioquímica clínica, hemograma, gasometría arterial, etc.
• Imágenes: radiografías torácicas, ecografía torácica (incluida la evaluación focalizada con ecografía para traumatismo (tFAST), tomografía computarizada torácica (TC), o ecocardiografía.
• Análisis de muestras obtenidas: lavado broncoalveolar, toracocentesis (citología del líquido pleural).
• Examen de la vía aérea superior, traqueobroncoscopia, etc.
• Respuesta a la administración de fármacos: broncodilatadores, diuréticos y corticosteroides.

Los perros y gatos con dificultad respiratoria pueden clasificarse en 8 categorías de enfermedades, algunas de las cuales están asociadas con distintos patrones de respiración observados durante el examen físico. Estas categorías incluyen tanto enfermedades respiratorias primarias como causas secundarias de dificultad respiratoria. El enfoque diagnóstico está determinado por la categoría de enfermedad que causa dificultad respiratoria (Tablas 3) (Figuras 8-9-10).

Toracocentesis

Definición:

La toracocentesis es una técnica utilizada para eliminar líquido o aire del espacio pleural. Se puede utilizar como herramienta de diagnóstico y como intervención terapéutica.

Preparación general del paciente:

• Oxigenoterapia.
• Catéteres intravenosos.
• Monitorización: ECG, presión arterial, analgesia y sedación.

Material necesario:

1. Peladora.
2. Guantes estériles .
3. Iodo o clorhexidina.
4. Llave de 3 vías.
5. Palomita (19 G o 21G).
6. Alargo.
7. Catéter (opcional).
8. Jeringuillas.
9. Bol.
10. Tubos de EDTA.
11. Material para hacer cultivos.

Riesgos

• Neumotórax iatrogénico.
• Hemotórax.
• Laceración de la arteria intercostal.
• Laceración pulmonar.

Contraindicaciones

• Coagulopatías severas.
• Trombocitopenia.
• Pequeño volumen de fluido o aire presente.

Procedimiento:

La mayoría de los pacientes pueden colocarse en decúbito esternal, lo que permite que el líquido se coloque ventralmente y que el aire quede atrapado dorsalmente. Sin embargo, se deben manejar cuidadosamente a los pacientes comprometidos (p. ej., aquellos con derrames severos o neumotórax). Pueden estar más cómodos de pie, lo que permite que el esternón se mueva libremente y que los codos sean abducidos para acomodar mayores excursiones en el pecho. Se debe utilizar una técnica estéril rasurando muy bien la zona y desinfectando el área con un antiséptico que contenga yodo o clorhexidina. En caso de neumotórax, se debe aspirar entre los espacios intercostales séptimo y noveno en el tercio dorsal de la cavidad torácica. Si se trata de un derrame pleural, se suele realizar la punción entre los séptimos y octavos espacios intercostales en el tercio ventral de la cavidad torácica. Normalmente se cuenta comenzando en la costilla más caudal (13º) y se avanza cranealmente hasta llegar al 8º espacio intercostal.

En el espacio intercostal seleccionado, el veterinario debe avanzar la aguja a lo largo de la cara craneal de la costilla caudal para evitar los vasos y nervios que corren a lo largo de la cara caudal de las costillas. Se avanza lentamente la aguja a través de la piel y a continuación se desplaza arrastrándose a lo largo de la cara craneal de la costilla. Generalmente se recomienda dirigir la aguja para que el bisel de la aguja quede paralelo al pulmón. Se debe sostener la aguja ligeramente entre los dedos para minimizar el riesgo de laceración pulmonar. El ayudante puede comenzar a aspirar el líquido o el aire retirando la jeringa. El ATV debe comunicar al veterinario, indicando cuándo fluye líquido o aire a la jeringa, o cuándo están recibiendo presión negativa. Cuando haya terminado se debe retirar la aguja y monitorizar al paciente para detectar una posible disnea, así como otros cambios en los parámetros vitales, y revisar el sitio intermitentemente con ultrasonido para detectar recurrencia. En ausencia de complicaciones se debe apreciar una mejora dramática e inmediata. El objetivo es alcanzar una frecuencia respiratoria normal, la frecuencia cardíaca, la presión arterial normal, la oxigenación normal y los niveles normales de lactato.

Traqueostomía (Figuras 11-12-13)

Definición:

Los tubos de traqueostomía pueden estar indicados cuando hay hinchazón, inflamación, trauma, neoplasia o parálisis laríngea de las vías respiratorias superiores.

Preparación general del paciente:

• Oxigenoterapia.
• Catéteres intravenosos.
• Monitorización: ECG, presión arterial, analgesia y sedación.

Material necesario:

1. Peladora.
2. Guantes estériles.
3. Iodo o clorhexidina.
4. Material quirúrgico.
5. Bisturí.
6. Tubo de traqueotomía.
7. Suturas.
8. Para identificar las suturas.
9. Material para vendaje.

Procedimiento:

1. Colocar al paciente en decúbito dorsal mientras está intubado bajo anestesia general. Recorte y prepare asépticamente una gran área caudal a la laringe.
2. Hacer una incisión en la línea media justo caudal a la laringe sobre los anillos traqueales segundo y tercero.
3. Con los retractores de retención automática en su lugar, diseccionar a través del tejido subcutáneo hasta que pueda identificar la fascia entre los dos músculos esternohioideo.
4. Diseccionar entre los músculos esternohioideo con unas tijeras Metzenbaum, evitando la vena tiroidea.
5. Con una cuchilla de bisturí, incidir el ligamento interanular entre los anillos traqueales segundo y tercero.
6. Colocar suturas separadas con material de sutura no reabsorbible alrededor de los anillos traqueales segundo y tercero. No hacer un nudo alrededor del anillo traqueal.
7. La sutura de soporte alrededor del segundo anillo traqueal se tira cranealmente, y la sutura alrededor del tercer anillo traqueal se tira caudalmente para abrir la tráquea. Retirar el tubo ET e insertar rápidamente el tubo de traqueotomía.
8. Dejar las suturas en su lugar y etiquetar como 'craneales' y 'caudales' para una fácil manipulación.

Es muy delicado el manejo de los pacientes con problemas respiratorios. Se debe de estar muy pendiente de ellos para que no se desequilibren. A continuación, se describe una pauta muy práctica para saber todo lo que se debe monitorizar en un paciente durante la estancia en la hospitalización (Tabla 5). Las pautas siempre las indicará el veterinario según el caso y según el protocolo en cada paciente. La mayoría estarán con la administración de oxígeno que mejor se adecue al paciente (una sonda nasal, una campana con oxígeno, etc.). A parte de lo mencionado en el cuadro, también se debe monitorizar los valores en el pulsioxímetro para saber su saturación. Dependiendo del caso, se puede usar un monitor para poder controlar todos los parámetros del paciente. No cabe mencionar que estos pacientes deben estar continuamente vigilados y controlados, en un espacio sin ruidos para minimizar el estrés; sobre todo en gatos cuyo manejo en la hospitalización es más delicado y suponen un reto para los veterinarios y ATV's.

Nebulización y coupage

Los pacientes con enfermedad de las vías respiratorias o del parénquima pulmonar puede beneficiarse de la nebulización con solución salina estéril, que humedece y fomenta la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias. Los pacientes pueden ser nebulizados varias veces al día según el protocolo del veterinario. Posteriormente se realiza el coupage, la pared del tórax se percusiona con las palmas ahuecadas de las manos aproximadamente 30 segundos coincidiendo con la nebulización y si es tolerado por el paciente. Esta técnica debe evitarse en pacientes con fracturas de costillas, antecedentes de trauma torácico y aquellos con una coagulopatía. También se podrá realizar fisioterapia respiratoria que da muy buenos resultados (Figura 14).

*RER: engloban las necesidades energéticas para realizar las funciones corporales básicas: digestión, respiración, funcionamiento cardíaco y cerebral.
Se puede calcular el RER mediante la siguiente fórmula:
RER = 30 x Peso corporal (Kg) + 70

Los pilares del manejo de un paciente con dificultad respiratoria son:

• Estabilización inicial, incluyendo oxigenoterapia y potencialmente sedación.
• Caracterización del patrón de respiración para localizar la enfermedad.
• Enfoque sistemático para el diagnóstico y la terapia basado en la identificación de la ubicación anatómica de la causa de la dificultad respiratoria.

Es muy importante el papel del ATV. Éste deberá estar bien formado y organizarse muy bien con el equipo de urgencias. Es imprescindible saber qué va a necesitar el veterinario en cada paso, y tenerlo siempre todo bien preparado y esterilizado para cualquier urgencia. Deberá estar familiarizado con el carro de urgencias, las diferentes medicaciones qué se podrán usar y saber dónde está todo el material. Se habla de una urgencia, pero es una urgencia dónde las prisas no son buenas, es decir, en un animal que viene ahogándose no es urgente estresarlo para ponerle un catéter, es más factible dejarlo en una incubadora con oxígeno y esperar a que se estabilice un poco para seguir con el protocolo (siempre que el caso lo permita).

Me gustaría agradecer a los compañeros/as del Hospital Veterinari Molins por la ayuda en la obtención de las imágenes para la realización de este artículo, así como a Laín García y Jordi Manubens, por la ayuda en la revisión de este artículo.

Battaglia, Andrea. Small Animal Emergency and critical care for veterinary technicians. Second edition. editorial Saunders Elsevier 2007

King, Lesley y Boag Amanda. BSAVA Manual of canine and feline emergency and critical care. Third edition. Editorial BSAVA

Luis Fuentes, Virginia, R Johnson, Lynelle y Dennis Simon. BSAVA Manual canine and feline Cardiorespiratory medicine Second edition. Editorial BSAVA 2010

Norkus, Christopher. Veterinari technician's manual for small animal emergency and critical care. Editorial Wiley-BlackWll 2012

Autor desconocido. Stabilization of respiratory emergency. https://www.dvm360.com/view/stabilization-respiratory-emergencies-proceedings

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