Alternativa quirúrgica de la avulsión traqueal intratorácica en un gato

Se encuentran pocos registros y referencias bibliográficas, sobre la rotura traqueal intratorácica en gatos. A pesar de esto, en la bibliografía consultada se hallan descritas varias técnicas quirúrgicas.
Esta comunicación se basa en un caso de un gato referido, diagnosticado en su centro mediante pruebas de diagnóstico de imagen avanzada (tomografía computerizada (TC)) de una avulsión traqueal intratorácica y la formación de un pseudodivertículo con la adventicia traqueal.
Para su resolución quirúrgica se practicó una técnica nunca antes descrita, abordándose de forma ordinaria por el 3º espacio intercostal derecho e incidiéndose el pseudodivertículo. A continuación, según la técnica descrita por Berkwitt y Berzon en 1985, se realizó el cambio del tubo traqueal de su posición común, a través de la cavidad oral, y se colocó un nuevo tubo traqueal estéril en el segmento distal de la tráquea, por el que se ventiló al paciente.
Por último se suturó el defecto con dos suturas continuas, cada una recorriendo hemicircunferéncias traqueales opuestas, comenzando en el mismo punto y siendo anudadas, la una con la otra, en el punto contrario.
El resultado quirúrgico se consideró excelente y el gato realizó una exitosa recuperación sin complicaciones, recuperando la completa normalidad.

Las patologías traqueales en los felinos son poco frecuentes. Sin embargo, se debe tratar cada caso con suma urgencia y evitando el estrés de los pacientes, ya que son procesos con alta mortalidad.

Se hipotetiza que la avulsión intratorácica se genera por un trauma seguido de una hiperextensión del cuello quedando la carina inmóvil en posición fija. El estiramiento resultante causa una ruptura circunferencial, que rompe la tráquea en su punto mas débil, el cual se encuentra de 1 a 4 cm de la bifurcación traqueal.

Este estiramiento traqueal que causa la rotura, puede ser ocasionado por: Una lesión iatrogénica durante la intubación asociada con: la sobreinsuflación del balón del tubo endotraqueal, el tipo de tubo utilizado, la estabilidad de este, la extracción del tubo endotraqueal sin desinflar el balón, las mordidas o un trauma incisocontuso con hiperextensión de la cabeza y el cuello.

Se considera que la luz de la vía aérea se mantiene mediante una adventicia traqueal intacta1 o mediante un mediastino engrosado2.

La ruptura de la tráquea resulta en la estenosis del lumen en ambos extremos de la sección transversal. Hecho que se demora entre 2 y 3 semanas. Y causa por la que se acumula aire entre ambos extremos traqueales aumentando el tamaño de la pseudovía aérea y produciendo distrés respiratorio.

Este proceso se considera la principal causa de los signos clínicos asociados con la obstrucción de las vías respiratorias y motivo por el que los pacientes suelen presentarse dos o tres semanas después del episodio traumático^1-6.

Los signos clínicos típicos incluyen disnea e intolerancia al ejercicio. En el caso de verse comprometida la integridad de la tráquea, puede observarse enfisema subcutáneo.

La solución, casi en la totalidad de los casos, es quirúrgica y a pesar de no encontrarse muchos casos descritos hay varias técnicas quirúrgicas explicadas en ellos. La más practicada es aquella que procede atravesando los cartílagos traqueales (distal y proximal al defecto) suturándose con nudos simples intermitentes toda la circunferencia traqueal, sutura absorbible 4/0-3/0.

Se remitió a nuestro hospital veterinario un gato macho Común Europeo entero de 5 años de edad que presentaba una avulsión traqueal intratorácica y posterior formación de un pseudodivertículo adventicio.

Se sabía que 26 días antes sufrió un accidente de tráfico, motivo de consulta en su centro veterinario de confianza, donde fue atendido y se le realizaron los primeros auxilios.

Tres días después de ser atendido en su clínica, comenzó con síntomas neurológicos, tales como ataxia, hipermetría, vocalización y apatía, así como sintomatología respiratoria, principalmente disnea inspiratoria y respiración oral. Debido a esto realizaron una TC de cráneo, cervical y tórax.

La TC mostró la presencia de diferentes fisuras de los huesos temporal y occipital, así como una pronunciada dilatación focal del segmento traqueal a 2 cm rostral a la carina, sin afección aparente de la adventicia, que se mantiene intacta (Figura 1). A nivel pulmonar se observaron pequeña áreas de consolidación compatibles con focos de atelectasia, probablemente por permanecer en decúbito, aunque no se pudo descartar su etiología traumática dada la historia del paciente.

Los signos clínicos con los que se presentó en nuestro centro son principalmente de origen respiratorio. Mostraba una respiración paradójica, abdominal y superficial, desarrollando taquipnea, incluso en reposo, y respiración con la boca abierta.

Computerizada del tórax craneal. La flechas verdes señalan a la pseudo vía aérea formada, con la ayuda de la adventicia traqueal y el mediastino, tras el trauma.

En la exploración general se observó que la condición corporal era de 2/5. Y la exploración física, realizada en nuestro hospital, reveló mucosas de color rosado y húmedas, el tiempo de relleno capilar era inferior a 2 segundos y el nivel de hidratación era compatible con la normalidad. El pulso femoral era normotenso, sincrónico y simétrico, y la auscultación torácica mostró un estridor principalmente inspiratorio. En la palpación abdominal, se detectó, que el abdomen se presentaba en tabla pero indoloro, muy probablemente porque la compresión abdominal le dificultaba la respiración.

Luego se realizó un examen radiográfico del tórax en tres proyecciones (lateral derecha e izquierda y ventrodorsal), las cuales no mostraron cambios esqueléticos. En la tráquea se observó un diámetro reducido craneal a la bifurcación, a nivel del cuarto espacio intercostal. Proximal a esto se descubrió la formación de un pseudodivertículo, en el cuarto espacio intercostal. Y el tramo más distal de la tráquea se advertía ligeramente desviado hacia ventral en relación con la porción proximal (Figura 2).

Se observa la formación de un pseudodivertívulo con la adventicia traqueal (flecha amarilla). Y una desviación ventral de la traque distal al defecto (flecha blanca).

El análisis de sangre reveló un ligero aumento de transaminasas hepáticas, marcada elevación de glucosa (posiblemente hiperglicemia por estrés), acidemia metabólica e hipercaliemia. Los glóbulos blancos también estaban elevados con neutrofilia.

Durante la hospitalización, el paciente fue medicado con ampicilina (22 mg/kg/8h), marbofloxacino (2 mg/kg/24h), robenacoxib (1 mg/kg/24 h) y metadona (0,3 mg/kg/4h).

Técnica Quirúrgica y Anestésica

Debido al carácter agresivo del paciente, este fue premedicado intramuscularmente con dexemetedomidina (0,005mg/kg) y metadona (0,3 mg/kg). La inducción anestésica se logró mediante la administración intravenosa de alfaxalona (1 mg/kg) después de la preoxigenación. Se introdujo un tubo con manguito endotraqueal de 4 mm de grosor y 100 mm de longitud (teniendo en cuenta no introducirlo excesivamente para facilitar el trabajo de los cirujanos).

El tubo endotraqueal solo se introdujo hasta pasar la rima glotis, se fijó, infló el manguito y se ventiló mecánicamente al paciente de forma rutinaria.

El mantenimiento anestésico se realizó mediante infusión continua de propofol a 15 mg/kg/h al inicio, para obtener un plano anestésico quirúrgico, y posteriormente se redujo a 7 mg/kg/h.

La analgesia consistió en morfina epidural (0,1 mg/kg) más dexmedetomidina (0,001 mg/kg), diluida en solución salina. Además, como la toracotomía se realizó en el 3° espacio intercostal, se procedió con bloqueos anestésicos desde el 1º espacio intercostal al 5º, así como en el 8º espacio intercostal (ya que se colocó un drenaje torácico a este nivel), utilizando 1 mg/kg de bupivacaína más 0,0015 mg/ml de dexmedetomidina para aumentar el efecto.

Mediante toracotomía en el 3º espacio intercostal derecho, se realizó una disección del mediastino craneal para resaltar el divertículo, a través del cual se podía palpar la tráquea.

La apertura del divertículo permitió el acceso directo a la zona del defecto traqueal (Figura 3), por donde insertamos un traqueotubo de 3 mm de diámetro, usando una línea estéril. Quedando así el sistema respiratorio conectado al nuevo tubo endotraqueal (Figura 4).

La anastomosis traqueal se realizó después de eliminar el tejido cicatricial de ambos extremos afectados, sin que hubiera necesidad de seccionar ningún anillo traqueal.

Se realizaron dos suturas continuas, con material monofilamento de poligliconato grosor 2/0, una para cada hemicircunferencia de la tráquea, luego la porción medial se encuentra con la porción lateral, ambas a cada lado del traqueo-tubo (Imagen 5).

Apréciese que cada sutura va avanzando por hemicircunferencia traqueal opuesta y quedarán enfrentadas.

Suturándose finalmente entre ellas y retirándose, al mismo tiempo, el tubo endotraqueal.

Inmediatamente antes de finalizar la anastomosis suturando cada extremo de las suturas entre sí, se retira el traqueotubo torácico (Imagen 6).

Después de realizar una prueba de fuga de la anastomosis mediante reclutamiento alveolar, manteniendo los pulmones expandidos mientras el anestesista valora si existe un descenso del cánister por fuga. Colocamos un drenaje torácico (Figura 7). Y la toracotomía fue suturada mediante 4 puntos transcostales con sutura absorbible monofilamentosa 0 de polidioxanona. La musculatura y el subcutáneo con sutura continua absorbible monofilamento poligliconato 2/0 y finalmente la piel con poligliconato 3/0.

Como pauta analgésica se aplicó un parche de fentanilo 25 mcg/h. El gato fue ingresado y alojado en una jaula de oxígeno debido al riesgo a desarrollar edema y derrame pulmonar.

Como terapia añadida: amoxiciclina y ácido clavulánico 20 mg/kg y marbofloxacino 2 mg/kg durante ocho días fueron pautadas como terapia antibiótica y robenacoxib 1 mg/kg durante 5 días como antiinflamatorio.

Evolución o resultado

Se mantuvo el drenaje torácico durante 2 días, hasta que la cantidad de secreción de líquido inflamatorio drenado fue inferior a 2 ml/kg/día y la imagen radiológica dejó de mostrar signos de efusión y/o neumotórax (Figura 8).
Al día siguiente se procedió a dar el alta ambulatoria con el mismo tratamiento médico, aportado en el hospital y revisiones en su centro veterinario de confianza.

La evolución del paciente diez días después, se encuentra en buenas condiciones sin ningún tipo de sintomatología. En el control rutinario del paciente tres meses más tarde el propietario confirmó que no hubo episodios de distrés respiratorio.

Los episodios de rotura traqueal en pequeños animales son poco frecuentes, donde su importancia radica en el alto porcentaje de mortalidad que representa, en el que su diagnóstico precoz y las técnicas médicas y quirúrgicas adecuadas son sumamente importantes para aumentar las posibilidades de supervivencia del paciente7,8.

Estas roturas pueden ser producidas por diversas causas como un traumatismo intraluminal o por traumatismos externos. La primera de las causas suele estar asociada con el procedimiento de intubación endotraqueal, especialmente en la especie felina, ya que la vascularización traqueal es muy sensible pudiéndose causar necrosis de la mucosa o cartílago, por otro lado se puede provocar la ruptura de la membrana dorsal por sobreinsuflación del balón o manejo inadecuado de la posición del paciente o cambios en la misma9,10, mientras que los segundos generalmente vienen causados por ataques caninos o atropellos, como comentario adicional podemos decir que el proceso de rotura de tráquea por intubación es mucho menos frecuente en la especie canina¹¹.

1. En cuanto al cuadro clínico que pueden presentar nuestros pacientes podemos observar 2 tipos^10-12:
   Cuadro agudo de disnea y compromiso respiratorio.
2. Cuadro más crónico que suele comenzar unos días incluso semanas más tarde de haber sometido al paciente a un procedimiento anestésico.

En lo que se refiere al diagnóstico por imagen por pruebas nos podemos encontrar^3,7-11:

1. Radiografías: neumomediastino, enfisema subcutáneo, neumoperitoneo o neumotórax (en el caso de producirse perforación del mediastino).
2. TC (Tomografía computarizada): nos permite localizar y determinar la extensión de la rotura traqueal, así como diferenciar el tejido de la propia tráquea del peritraqueal, siendo por último la posibilidad de la reconstrucción en diferentes planos de suma importancia a la hora de la planificación quirúrgica.
3. Traqueo-broncoscopia: nos permite en un gran porcentaje de los casos visualizar directamente la lesión o defecto traqueal, por lo que muchos autores la consideran el método diagnóstico de elección.

Por último, podemos discutir las posibilidades descritas en la bibliografía desde el tratamiento médico (monitorización, oxígeno, sedantes, reposo), en casos en los cuales la sintomatología es moderada, si los pacientes presentan sintomatología grave (disnea, cianosis, etc.) será necesaria e inevitable la intervención quirúrgica, aunque nosotros desde nuestra humilde experiencia recomendamos encarecidamente la intervención quirúrgica en cualquier caso de defecto traqueal^5,7-11,13,14.

Como ya se mencionó hay diversos acontecimientos que pueden producir una rotura traqueal, pero la más común en el gato es la sobreinflación del tubo endotraqueal15. En la mayoría de los casos, los síntomas (disnea) se pueden tratar sabiendo causa primaria del trauma y apoyándose en un tratamiento básico que aporte al paciente oxígeno y reposo sin estrés.

Como se presenta en la particularidad de este caso, la avulsión traqueal es seguida por la formación de un divertículo formado por el mediastino y la adventicia traqueal que permite el paso de aire a los bronquios, la disnea postrauma, después de una fase aguda inicial corta puede ser leve o incluso ausente, pero luego empeoran con el tiempo debido a la adherencia progresiva de los anillos traqueales a la capa adventicia.

Desde hace varias décadas se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para la resolución de la avulsión traqueal intra-torácica en gatos, lo que hace relucir que aún en este campo podemos perfeccionar algunos puntos básicos del manejo. En nuestra opinión, la corrección quirúrgica que aquí se propone con dos suturas continuas reduce el tiempo anestésico y quirúrgico lo que repercute positivamente en la evolución del paciente. Siendo considerado los resultados en nuestro paciente como excelentes, sin mostrar distrés respiratorio hasta el momento actual.

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