Colocación de stent uretral y embolización de arteria prostática en un caso de obstrucción urinaria por carcinoma prostático

El carcinoma prostático canino es una neoplasia maligna localmente agresiva con una alta tasa de metástasis en el momento del diagnóstico. Presenta una prevalencia relativamente baja (0.43 %) con mayor incidencia en perros pastor y terriers, y presentación en una edad media de 10 años.

Los signos clínicos más comunes son estranguria, polaquiuria, y/o hematuria debido a la compresión o invasión de la uretra o vejiga por la neoplasia prostática o bien por el desarrollo de prostatitis concurrente. Puede existir de forma asociada tenesmo como consecuencia de la compresión del colon descendente por la prostatomegalia o linfadenomegalia en la región sublumbar.

Se presenta un paciente canino, macho castrado de raza caniche y 12 años de edad. Es remitido por un cuadro clínico de estranguria, con diagnóstico previo de carcinoma prostático con obstrucción uretral, sin lesiones metastáticas a distancia, en tratamiento con toceranib y con pruebas analíticas dentro del rango de normalidad, se ha realizado en su centro veterinario una biopsia percutánea de próstata con resultado de la misma carcinoma prostático.

En la exploración física se presenta alerta, con buena condición corporal, con soplo holosistólico grado III/VI (diagnosticado posteriormente de enfermedad valvular degenerativa estadio B1), palpación abdominal sin organomegalia, sin dolor o molestia en la palpación de raquis ni extremidades. Palpación rectal con próstata firme, lobulada y dolorosa. Paciente normotérmico.

Las pruebas realizadas en su centro consisten en una analítica sanguínea con parámetros analíticos dentro de rango normal; examen y cultivo de orina sin indicadores de infección urinaria y ecografía abdominal donde se diagnosticó una imagen prostática compatible con proceso tumoral.

Así mismo se le realizó un estudio TAC en el que se observó prostatomegalia, con múltiples mineralizaciones y gas, identificándose estenosis uretral prostática con disminución de la columna de contraste 1 cm caudal a la próstata y en borde craneal de la misma, sin otras lesiones metastáticas a distancia.

Las opciones planteadas al paciente son de tipo paliativo, principalmente para resolver la estranguria fruto de la compresión de la uretra por parte de la neoplasia (compresión extramural) mediante la colocación de un stent uretral. Este busca la mejoría y alivio de los síntomas relacionados con la obstrucción urinaria. Sin embargo, debido a la pobre respuesta a tratamiento médico se plantea una embolización de la arteria prostática con objetivo de la reducción del volumen prostático, y favorecer y disminuir de esta forma la evolución clínica de la patología.

Bajo anestesia general, se prepara de forma aséptica el pene y prepucio. Tras la colocación de un catéter marcador vía rectal, se exterioriza el pene e introduce una guía hidrofílica angulada hasta la vejiga, facilitando la colocación del introductor vascular en el interior de la uretra peneana. Se realiza un uretrocistograma retrógrado, a través de la llave de 3 vías del introductor, distendiendo al máximo la vejiga, utilizando una mezcla 50:50 de contraste yodado no iónico y suero fisiológico. Se valora grado y localización de la obstrucción, revelándose compresión severa (>70 % de la luz) y presencia de múltiples comunicaciones intrauretrales con la próstata. Utilizando el marcador rectal, se mide la longitud de la estenosis, el diámetro máximo de la uretra sana adyacente y se aplica un factor de seguridad del 10 %, obteniéndose las dimensiones del stent óptimo para el paciente.

Se procede a la implantación de un Stent uretral autoexpandible de nitinol SMAE, ayudándonos de la guía ubicada en la uretra. Tras liberación del stent se realiza una uretrocistografía, confirmándose la correcta permeabilidad de la uretra.

Al mes de la primera intervención, se procede a la embolización de la arteria prostática. Para este procedimiento se realiza un acceso vascular abierto de la arteria carótida derecha (a nivel del cuello) (Figura 1) (Video 1), tras colocación de un introductor vascular, se realiza angiografía pélvica en road map (Figura 2) con un catéter localizado en la parte terminal de la aorta abdominal.

Tras identificar las estructuras vasculares fisiológicas, se accede a la arteria pudenda interna y con ayuda de un microcatéter (1.7 Fr) y guía hidrofílica se realiza una angiografía selectiva (Figura 3). Se identifica y avanza con microcatéter a la arteria prostática (video 2) y tras realizar la correspondiente angiografía supra-selectiva de la arteria prostática (Figura 4), se procede a la embolización con microesferas embolizantes de Polyvinyl Alcohol Foam Embolization particles de un tamaño de entre 90-180 µ. Se realiza angiografía posterior revelando embolización completa (ausencia de flujo a dicho nivel vascular) (Figura 5).

El carcinoma prostático es una neoplasia maligna, localmente agresiva cuya clínica primaria se asocia a menudo con los efectos locales compresivos del tumor, desarrollando signos relacionados con obstrucción de uretra prostática un 40 % de los pacientes.

La implantación de un stent uretral es un procedimiento mínimamente invasivo que ofrece una solución rápida, segura y efectiva, al reestablecer la permeabilidad de la uretra (FIgura 5), sin embargo, en caso de procesos tumorales, hay que explicar bien a los propietarios que se trata de una técnica paliativa, ya que no se trata la causa primaria de la obstrucción. En este caso se optó por la utilización de un stent autoexpandible de nitinol SMAE (Laser-cut self-expanding metallic stent), ya que son los que se usan habitualmente en caso de procesos tumorales, sin embargo, otras opciones serían stent metálicos expandibles con balón (SMEB) o los stent metálicos autoexpandibles recubiertos (SMART), estos últimos menos utilizados por el riesgo de migración y de oclusión de conductos prostáticos en machos.

En la última década la embolización de la arteria prostática, ampliamente descrita en medicina humana, ha sido descrita para el tratamiento de la hiperplasia benigna prostática, quistes prostáticos y de procesos neoplásicos prostáticos. Es un procedimiento sencillo, poco invasivo y con excelentes resultados reportados en medicina humana, en el que se produce una disminución del riego prostático tras la oclusión de la arteria prostática mediante unas partículas de muy pequeño tamaño, llamadas microesferas, en este caso (Polyvinyl Alcohol Foam Embolization particles 90-180 µ), resultando en una necrosis isquémica, reducción del volumen prostático y subsecuente alivio de los síntomas obstructivos del sistema urinario inferior.

Los catéteres utilizados en este tipo de procedimiento son los denominados microcatéteres, se tratan de catéteres que no solo tienen un tamaño de lumen interno y externo lo suficientemente pequeños como para introducirse de forma selectiva en arterias concretas, sino que disponen de una excelente crossability y sustento en anatomías tortuosas, lo cual es muy necesario para este tipo de procedimientos. El navegado fluido por medio de los vasos sanguíneos en ocasiones lo consiguen gracias a una cobertura hidrofílica, lo cual complica en medicina veterinaria la posibilidad de ser reesterilizados para su nuevo uso, por lo que se recomienda desecharlos o darles otra utilidad tras su uso primario, esto en ocasiones encarece el procedimiento, ya que muchos de estos dispositivos pueden tener un precio importante. La mayoría de los microcatéteres en medicina humana tienen usos muy concretos en terapia endovascular neurológica, en las cuales deben ser capaces no solo de desplegar coils oclusores de malformaciones vasculares (aneurismas), sino también cruzar áreas extremadamente tortuosas. En este caso el microcatéter utilizado en este y otros procedimiento ha sido un Microvention Terumo ®Modelo Headway 17, cuyo extremo proximal es de 2.4 Fr y el distal de 1.7 Fr, con capacidad de uso de microguía de 0.014 pulgadas y cobertura hidrofílica.

Actualmente la tecnología ha permitido que existan en el mercado microcatéteres extremadamente pequeños, lo cual permite, siempre que se disponga de arcos con la suficiente capacidad, sustracción. Hay que considerar que a más pequeño sea el vaso sanguíneo mejor equipo de sustracción y captación de imagen se requiere, por lo que en ocasiones este va a estar limitado por este tipo de equipación. El tamaño de microcatéter más pequeño utilizado en medicina humana actualmente es el Magic Flow

Dependent microcateter @ de BAL USA©, que dispone de un calibre proximal de 2.7 Fr y distal de solo 1.2 Fr, siendo el diámetro interno del catéter capaz de aceptar guías de 0.007 pulgadas (0.17 mm).

En este caso la embolización no se plantea como tratamiento único, sino como adyuvante al tratamiento quimioterápico, si bien en algunos casos puede ser valorado como monoterapia de este tipo de procesos a nivel prostático (como por ejemplo en los casos de hiperplasia benigna de próstata o quistes prostáticos).

La colocación de stents, tanto uretrales como los colocados en otras localizaciones, deben ser considerados como terapia paliativa cuando se justifique su uso por compresión de estructuras por masas que causen clínica en el paciente y empeoramiento de la calidad de vida.

La embolización es una técnica endovascular poco invasiva, ampliamente descrita y utilizada en medicina humana, que debe ser considerada como tratamiento adyuvante en los procesos neoplásicos, si bien se requieren estudios de seguimiento posterior de estos pacientes más amplios en medicina veterinaria.

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