Esplenectomía laparoscópica

La esplenectomía laparoscópica es ya un procedimiento de rutina realizado por laparoscopistas veterinarios. Sus ventajas, en comparación con la cirugía convencional, son la recuperación más rápida del paciente, menor dolor postoperatorio, incisiones más pequeñas y menor sangrado.

Es fundamental hacer un buen diagnóstico para elegir a los pacientes candidatos con un análisis de sangre completo, análisis de orina, ecografía abdominal, radiografía de tórax e incluso una tomografía. Con todo esto se obtiene suficiente información para saber si se observa metástasis, de qué tamaño es el bazo, de su forma y ubicación, si existen adherencias, líquido libre o alguna alteración en los órganos abdominales.

La esplenectomía laparoscópica está indicada para el tratamiento de masas esplénicas, neoplasias difusas, hematomas, torsión, traumatismos, abscesos y enfermedades inmunomediadas. El hemangiosarcoma es, en particular, la neoplasia más común en el bazo de los perros.

Está indicado para masas y bazos poco grandes o que no sean excesivamente friables. Es un criterio muy subjetivo que depende del tamaño del bazo con respecto al del abdomen y de la experiencia del cirujano para valorar el caso. En definitiva, consiste en trabajar con un bazo que permita su movilización intraabdominal sin traumatizarlo por su peso o su friabilidad. O que su extracción al exterior del abdomen no suponga finalmente una incisión como en una cirugía convencional.

Como se indicó anteriormente, el tamaño de la masa esplénica o del bazo puede ser una contraindicación. También lo son la ascitis, el hemoabdomen, el traumatismo esplénico severo, la coagulopatía y la hipertensión portal. La exploración laparoscópica permite evaluar las contraindicaciones relacionadas con el aspecto visual del órgano. Se puede operar a un paciente obeso, pero si la cantidad de grasa dificulta ver los vasos, la intervención debe convertirse a cirugía abierta. Del mismo modo, si existen adherencias que no se pueden tratar por vía laparoscópica o los vasos sanguíneos no se pueden identificar correctamente en una torsión.

Materiales

El material básico para realizar una esplenectomía por laparoscopia consta de una cámara endoscópica con su cabezal, una óptica de 5 mm - 30°, dos trócares de 5 mm, un trócar de 10 mm o un monopuerto (SILS) para visualizar la cavidad abdominal. Un sellador de vasos para la coagulación de los vasos esplénicos y del omento. Unas pinzas de agarre atraumáticas, un retractor laparoscópico y un disector de Maryland para movilizar el bazo y diseccionar los vasos y las adherencias. Una bolsa de extracción de tejidos u órganos. Una cánula de aspiración laparoscópica por si hay líquido libre. Y material convencional de cirugía.

Procedimiento

Al igual que en la cirugía abierta, el paciente hace un ayuno de al menos 12 horas. El uso de antibióticos profilácticos perioperatorios depende de la edad del paciente, la existencia de enfermedades concomitantes y la duración de la cirugía. En animales sanos son innecesarios, pero pueden administrarse en la inducción de la anestesia y retirarse en las primeras 24 horas.

Para evitar un espacio quirúrgico más pequeño, es recomendable vaciar la vejiga de orina y aire del estómago si existe y lo está dilatando.

El paciente se coloca en decúbito supino. Se afeita toda la pared abdominal como si se tratara de una esplenectomía abierta. En caso de que fuera necesario convertir la laparoscopia a cirugía convencional, se podría hacer rápidamente. Finalmente, los paños de campo se colocan de la forma ideal para esta laparoscopia.

El bazo está ubicado en el lado izquierdo del abdomen. Su cabeza está entre el estómago y el riñón izquierdo. El ligamento frénico-esplénico lo sostiene desde el diafragma y el ligamento gastro-esplénico, a través del cual discurren las venas y arterias gástricas cortas, sostiene el hilio esplénico con la curvatura mayor del estómago. La cola del bazo también está unida al omento y al colon por el ligamento esplénico-cólico con su vascularización, pero permitiéndole una mayor movilidad. La principal vascularización se encuentra en el hilio con la arteria y vena esplénicas.

El paciente se coloca en decúbito supino. Con el monitor en el lado izquierdo del paciente, frente al cirujano y el asistente que están de pie en el lado derecho.

El equipo de anestesia se coloca craneal al paciente y la mesa de instrumentos caudal.

El uso de una mesa de quirófano con movimientos laterales, Trendelenburg y Antitrendelenburg sería lo ideal.

Hay cuatro maneras posibles de realizar la espelenectomía: multipuerto, monopuerto SILS ( Single Incision Laparoscopic Surgery), mano asistida o asistida por laparoscopia.

Esplenectomía laparoscópica multipuerto

Normalmente es necesario el uso de tres puertos. Aunque, en ocasiones, puede ser necesario un cuarto puerto o una pinza MiniLap para los bazos que son difíciles de movilizar. El paciente se posiciona en decúbito supino y normalmente inclinado a la derecha unos 45°. En algunos pacientes es posible realizar la intervención incluso en posición horizontal. Por el contrario, en algunos casos es necesaria una posición completamente lateral para acceder a la parte más craneal del bazo. En última instancia, la inclinación depende del tamaño, morfología, friabilidad y ubicación del bazo y su vascularización. O adherencias, si las hay.

El primer puerto, el puerto óptico, se coloca 2-3 cm caudal al ombligo para evitar el ligamento falciforme. La cola del bazo suele estar ubicada en esta zona. El segundo puerto se introduce cranealmente al ombligo y el tercero caudal. Después de crear un neumoperitoneo de 8-10 mmHg, se realiza una exploración abdominal. Esto permite decidir si es factible la esplenectomía laparoscópica. Y, si es así, la distancia adecuada entre puertos para trabajar cómodamente. Esto depende del tamaño, la forma y la ubicación del bazo. Generalmente, con una distancia de menos de 10 cm entre los puertos craneal y caudal, es posible intervenir sin problemas. Se recomienda que el puerto caudal sea de 10-12 mm para poder insertar endo-clips, en caso de ser necesarios, o una bolsa de extracción al final del procedimiento.

El instrumento más importante en toda cirugía es el sellador de vasos. Esto permite sellar vasos de hasta 7 mm. En los casos en que el grosor de los vasos haga dudar de la eficacia del sellador, se pueden utilizar endo-clips. O, mejor, convertir la cirugía en una esplenectomía asistida por laparoscopia.
El hilio esplénico debe verse claramente. Esto se hace usando una sonda roma o cualquier instrumento romo cerrado para inclinar el bazo unos 45° hacia la izquierda (Figura 1). Su uso debe ser muy cuidadoso ya que es un órgano muy lábil y más aún sus masas. A veces funciona bien inclinar al paciente rápidamente unos 45° hacia la izquierda y reposicionarlo lentamente en un ángulo de 45° hacia la derecha. De esta forma, se puede inclinar el bazo para evitar presionarlo con los instrumentos. Pero normalmente deberán usarse. El bazo debe estar correctamente posicionado para que se pueda visualizar correctamente la zona a intervenir.

El proceso ideal sería sellar primero los vasos hiliares, que son los que proporcionan mayor vascularización (Figura 2). Luego los vasos gástricos cortos con el ligamento gastro-esplénico que libera la parte craneal del bazo para movilizarlo mejor (Figura 3). Finalmente, el resto del epiplón, ligamentos y vascularización (Figura 4). La realidad no siempre permite estos pasos. Bien porque hay adherencias o grasas que dificultan la visión del hilio, por ejemplo. O porque hay una masa central muy grande en el bazo que dificulta la elevación del bazo para acceder al hilio. En este caso, lo mejor es comenzar por la cabeza y la cola para liberar tensiones y facilitar la inclinación del bazo. Por tanto, cualquier imprevisto obliga a decidir el orden de los pasos en cada intervención. A veces hay adherencias, o simplemente epiplón, que envuelven el bazo. En estos casos, antes de movilizarlo, se deben disecar y resecar todas las adherencias y sellar todos sus vasos (Figura 5). Una vez que todo el órgano se visualiza correctamente, es el momento de inclinar el bazo para sellar sus vasos.

Una vez que se libera todo el bazo, se introduce una bolsa de extracción donde se coloca el bazo. Hay bolsas de gran tamaño para bazos grandes, pero no siempre manejables en el abdomen de un perro. Según el autor, solo se debe utilizar si el bazo se inserta fácilmente en la bolsa o si se despliega fácilmente. De lo contrario, la extracción manual suave con una incisión adecuada permite extraer el bazo de forma segura. Existe más riesgo de rotura o siembra esplénica al intentar insertar un bazo grande o frágil en la bolsa que al extraerlo manualmente.

Finalmente se extraen los dos trócares libres y se mantiene el trócar caudal si se usa la bolsa. Se realiza una incisión desde el puerto caudal hacia los craneales tan amplia como sea necesaria para la extracción del bazo.

Esplenectomía laparoscópica de incisión única (SILS-LS)

Existen diferentes tipos de puertos SILS. El dispositivo Covidien SILS® es el más utilizado. Es fácil de insertar en el abdomen con una incisión de 2.5 cm. Pero la proximidad de los instrumentos y la óptica puede dificultar el trabajo del cirujano. Otro sistema, mucho más cómodo según el autor, es el GelPOINT® (Figura 6). Tiene diferentes ventajas.

La primera es que existen tres tamaños para incisiones desde 1.5 cm hasta 7 cm. Si se elige el tamaño apropiado para cada bazo, no es necesario ensanchar la incisión para extirpar el bazo. Tiene un tapón de gel mucho más ancho que la incisión. Esto significa que la distancia entre los instrumentos es suficiente para evitar contactos no deseados entre ellos. Además de poder introducirlos a través de trócares que se pueden colocar en cualquier parte del gel. Y se pueden cambiar de ubicación en cualquier momento. Finalmente, el dispositivo cuenta con un retractor Alexis® que protege la herida y el bazo durante la extracción.

Estos dispositivos se insertan justo caudal al ombligo. Siempre tratando de evitar el ligamento falciforme. El GelPOINT® de tamaño mediano o grande se puede centrar sobre el ombligo ya que el mismo separador Alexis® (Figura 7) separa total o parcialmente el ligamento.

El procedimiento es el mismo que el anterior. La incisión del puerto se agranda de acuerdo con el tamaño del puerto. Si se utiliza GelPOINT® de un diámetro adecuado para el bazo, no es necesario agrandar la incisión. Y el separador Alexis® protege la pared abdominal y el bazo, facilitando así la extracción del bazo.

Esplenectomía asistida por laparoscopia

Se puede realizar tanto con el sistema multipuerto como con la esplenectomía de una sola incisión. Hay dos tipos de procedimientos. El primero consiste en realizar una laparoscopia para explorar el estado del abdomen y ver la ubicación, tamaño y anomalías del bazo. Luego se determina el mejor sitio para la incisión abdominal para extirpar el bazo y realizar la esplenectomía externa. El segundo intenta facilitar la exteriorización del bazo para finalizar la intervención en el exterior. De esta forma se realiza una incisión abdominal más pequeña que en el primer caso. Se seccionan los ligamentos craneal y caudal y se sellan los vasos gástricos cortos. En este momento, el bazo se libera lo suficiente como para extraerlo fuera del abdomen, donde se sellan los vasos del hilio y cualquier otro vaso esplénico que aún no se haya sellado. Así como restos de omento o ligamentos.

Esplenectomía mano asistida

GelPort® es un sistema como GelPOINT® pero que, en lugar de introducir unos puertos, se introduce la mano. En el centro del gel hay una incisión por la que se puede meter la mano sin perder el neumoperitoneo. Este se evita porque el gel que se adhiere estrechamente a la muñeca. Se puede realizar una incisión abdominal de hasta 9 cm. La tapa tiene un diámetro de 12 cm. Por lo tanto, una mano que no sea muy grande se puede introducir bien.

La introducción también es la zona umbilical. Es necesario colocar dos puertos, uno craneal y otro caudal al dispositivo para la óptica e instrumentos.

Esta técnica solo tiene sentido en pacientes muy grandes con un bazo grande y pesado o muy frágil para ser movilizados con instrumentos laparoscópicos. El dispositivo y la mano son demasiado grandes para su uso en pacientes pequeños o medianos. La mano ocuparía buena parte del abdomen y la incisión sería mucho mayor que la necesaria para la extracción del bazo.

La mano se introduce a través del GelPort® para elevar el bazo. La óptica se introduce por un puerto y el sellador por el otro. Con la mano, se coloca el bazo de la mejor manera para sellar los vasos (Figura 8). Una vez liberado, se abre la tapa del dispositivo y se retira la mano con el bazo. La incisión y el bazo están protegidos por el retractor Alexis®. El procedimiento no resulta cómodo para el cirujano ya que la mano está muy comprimida en el gel y dificulta su movilidad. A pesar de ello, podría ser una técnica interesante en casos muy concretos.

Manejo posoperatorio

La literatura ha descrito el uso de opioides μ-agonistas cada 4 horas durante las primeras 12 horas posteriores a la operación y posteriormente tramadol oral (2-4 mg/kg/8-12 horas) y/o carprofeno (2 mg/kg/12 horas). El propietario puede administrar analgésicos orales si es necesario.
El tratamiento principal para las neoplasias malignas es la esplenectomía, pero la quimioterapia adicional puede prolongar el tiempo de supervivencia en algunos casos.
El seguimiento del paciente es el mismo que en la cirugía convencional. El resultado histopatológico dirá si es necesario un control de imagen a lo largo del tiempo. Con el uso de ecografía abdominal, radiografía de tórax o tomografía se realizarán estudios en los casos que así lo requieran. Este sería el caso de neoplasias malignas como el hamangiosarcoma.

Complicaciones

La complicación intraoperatoria más importante es la hemorragia. Esto se debe a una lesión en el bazo en el momento de la introducción del primer trócar o aguja de Veress, por rotura del bazo durante su movilización debido a su friabilidad o por exceso de presión de los instrumentos sobre el bazo, o un mal sellado de los vasos durante el procedimiento. Si el sangrado es severo, debe convertirse a cirugía abierta.

La dificultad de una determinada intervención compleja o la falta de experiencia del cirujano durante el procedimiento se convierte en una complicación que también implica su conversión.

Las complicaciones sépticas pueden ser un riesgo en animales inmunodeprimidos.

Hoy en día la esplenectomía por laparoscopia es una intervención perfectamente factible. La evolución que han tenido las técnicas laparoscópicas, equipos de endoscopia y selladores de vasos los últimos años permiten realizar esta intervención con una gran seguridad. Siempre sin perder de vista que debe realizarlo un laparoscopista experimentado y seleccionando adecuadamente al paciente.

1. Freeman L. Veterinary Endosurgery 1999
2. Tams R. Small Animal Endoscopy 2011
3. Fossum T. Small Animal Surgery 2013
4. Fransson B, Mayhew P. Small Animal Laparoscopy and Thoracoscopy 2015
5. Casas D, Santana A. Técnicas de Mínima Invasión en Pequeños Animales 2018
6. McCarthy T. Veterinary Endoscopy for Small Animal Practitioner 2021