Repercusión de los fármacos comúnmente utilizados en anestesia en los parámetros hematológicos y bioquímicos en la especie canina y felina

La sedación y la anestesia son dos pilares fundamentales en medicina veterinaria. Su influencia en la fisiología del paciente y su repercusión en determinadas patologías está muy estudiada en medicina humana, y cada vez más en medicina veterinaria. Sin embargo, la alteración de determinados parámetros laboratoriales debido a nuestra intervención farmacológica durante las distintas fases de la anestesia está todavía poco clara, y la literatura muestra ciertos resultados contradictorios. En medicina veterinaria, la mayoría de los artículos hablan de fármacos, y sobre todo de dosis, ya obsoletos en nuestra medicina clínica actual. En este artículo revisaremos la bibliografía existente, intentando llegar a conclusiones que permitan evaluar los resultados del hemograma y la bioquímica en las especies canina y felina según el protocolo anestésico utilizado.

Comenzando por la evaluación de la serie roja (hemograma), la mayoría de los artículos concluyen que hay una disminución de varios parámetros (recuento eritrocitario total, número de leucocitos totales, número de plaquetas, hemoglobina y hematocrito) bajo sedación y/o anestesia. Tradicionalmente se ha pensado que la congestión y agrandamiento del bazo era el causante de la reducción en la hemoglobina y los eritrocitos circulantes. Los fármacos habitualmente relacionados con este agrandamiento esplénico son los barbitúricos,¹ pero se han estudiado otras combinaciones de premedicación-inducción y su efecto en el tamaño esplénico. En concreto, parece que la premedicación con medetomidina y la inducción posterior con ketamina y diazepam produce un agrandamiento esplénico estadísticamente significativo cuando se compara con la premedicación con acepromacina y posterior inducción con propofol.² Hay estudios antiguos que describen hipotensión y venodilatación esplácnica con la administración de propofol, lo que puede afectar al tamaño esplénico.^3,4 Sin embargo, en contra de la creencia popular, hay una falta de correlación entre el tamaño esplénico y el descenso en el valor de hematocrito, lo que sugiere que existe un secuestro en otros lugares del cuerpo diferentes al bazo^.2 Otros órganos en los que se cree que puede producirse un secuestro de la serie roja son el hígado, la piel o el músculo.

Por otro lado, la fluidoterapia parece tener gran influencia tanto en la disminución de hemoglobina y hematocrito como en el descenso de las proteínas totales. También veremos a lo largo del artículo que no sólo la administración de fármacos por las rutas comúnmente utilizadas tiene repercusión en valores laboratoriales, sino que, por ejemplo, la administración epidural de fármacos provoca diferencias significativas en algunos parámetros, probablemente debido a su absorción sistémica.

En conclusión, la disminución de los distintos parámetros hematológicos puede ser debida al aumento del volumen plasmático durante anestesia, por acumulación de sangre debido a la vasodilatación o debido al secuestro de células sanguíneas tanto en el bazo, el pulmón y otros órganos como el hígado, la piel o el músculo. La alteración en los parámetros bioquímicos también puede estar relacionado con el aumento del volumen plasmático, pero probablemente la regulación del flujo sanguíneo a los órganos y el impacto de nuestro protocolo anestésico en la presión arterial y el gasto cardíaco jueguen un papel clave.

A continuación, revisaremos la literatura que describe la influencia del manejo perianestésico en los distintos parámetros hematológicos y bioquímicos en la especie canina y felina. La revisión está centrada en fármacos sedantes y agentes anestésicos, el resto de los fármacos administrados en el perioperatorio (antiinflamatorios, antieméticos, protectores gástricos, antibióticos, etc.) quedan excluidos. El siguiente artículo está divido por parámetros y no por fármacos, con el objetivo de que pueda servir como guía rápida sobre qué fármacos pueden afectar un parámetro concreto.

El recuento eritrocitario total (RET) indica la cantidad de glóbulos rojos presentes en la sangre del paciente. El hematocrito es la porción de volumen total de la sangre ocupada por la masa de eritrocitos, o lo que es lo mismo, el porcentaje de la masa eritrocitaria en la sangre total. Su cifra depende del tamaño del glóbulo rojo, por lo que no siempre refleja el número de hematíes. Por último, la hemoglobina es el componente principal de los eritrocitos, y es el índice más importante para evaluar la capacidad de transporte de oxígeno en la sangre.

El valor de hematocrito suele descender durante el periodo anestésico (en mayor o menor medida), siendo este descenso multifactorial. El momento del descenso varía dependiendo de los fármacos administrados, y puede ser mayor tras la premedicación, tras la inducción o durante el mantenimiento. La diferencia del momento del descenso puede estar relacionada con los fármacos administrados. En este estudio, si se administraba acepromacina en la premedicación el descenso era mayor que con medetomidina, y tras la inducción con propofol o tiopental el hematocrito descendía entre un 4-7% adicionales. Si la premedicación se basaba en medetomidina, se veía un descenso mayor tras la inducción con propofol, mientras que con tiopental el descenso se producía durante la cirugía.²

En la clínica diaria ya no es tan habitual la premedicación con un agonista alfa-2 y ketamina, sin embargo, la premedicación con alfa-2 y la inducción con ketamina y una benzodiacepina o propofol (bautizado como “ketofol”) sí puede ser más común. En la especie canina la administración de dosis intravenosas muy altas de ketamina (5 mg/kg) y medetomidina (40 mcg/kg) producen de forma transitoria una disminución significativa del RET, el hematocrito y la hemoglobina.⁵ Demirkan et al. (2002) también registró una disminución del hematocrito en perros tras la administración de ketamina, tanto si se combinaba con xilacina (a los 60 minutos) como con butorfanol (a los 15 minutos). Sorprendentemente, esta última combinación producía un aumento muy significativo del RET en el mismo punto del descenso del hematocrito.⁶

En un estudio realizado en galgos de Bozova, el valor de hematocrito presentaba tendencia a la baja con la combinación farmacológica de xilacina y ketamina, mientras que el RET no se veía afectado.⁷ Curiosamente, si la xilacina es administrada vía epidural, se describe un descenso significativo del RET a los 30 minutos. El hematocrito y la concentración de hemoglobina también se ven disminuidas de manera significativa (tras 20 y 30 minutos respectivamente). Todos los parámetros disminuidos aumentaban de manera progresiva durante 2 horas hasta llegar a niveles cercanos a los basales.⁸

En la especie felina, un estudio describe diminuciones estadísticamente significativas tanto en el RET como en el porcentaje de hematocrito y la concentración de hemoglobina tras la administración intramuscular de fármacos habitualmente utilizados en la premedicación de esta especie. En concreto, el valor de hematocrito disminuye en un 20% tras la administración de la combinación de midazolam/butorfanol/ketamina, un 29% tras ketamina/dexmedetomidina y un 31% tras administrar midazolam/butorfanol/dexmedetomidina.⁹ Un estudio presenta resultados completamente contrarios en esta misma especie, no teniendo ningún efecto en el hematocrito ni la hemoglobina la administración de dexmedetomidina y butorfanol con o sin ketamina.¹⁰ La inducción con ketamina (10 mg totales) y diazepam (0,5 mg totales) por vía intravenosa en la especie felina, disminuye significativamente tanto el RET (un 6% de media), como el hematocrito y la concentración de hemoglobina.¹¹ De igual manera, la combinación de ketamina y midazolam produce un descenso significativo en el RET y el porcentaje de hematocrito.¹²

La disminución del hematocrito y la concentración de hemoglobina tras la administración de propofol en perros está ampliamente descrita en la literatura.

La administración dosis-efecto de propofol en perros (de manera única o conjunta con buprenorfina) produce una disminución significativa del RET, la hemoglobina y el hematocrito.¹³ En la especie felina, el mantenimiento anestésico con propofol está reservado a procedimientos de corta duración (menor de 30 minutos idealmente)¹⁴ debido al aumento de cuerpos de Heinz en los eritrocitos felinos, con un potencial desarrollo de anemia hemolítica oxidativa. La administración de propofol con o sin conservantes produce una disminución del hematocrito en comparación con la medición basal,¹⁵ unido a un aumento de la presencia de cuerpos de Heinz.¹⁶

La alfaxalona es un neuroesteroide utilizado como agente inductor inyectable que parece tener un perfil más seguro en la especie felina en comparación con el propofol, ya que no está descrito que pueda inducir cuerpos de Heinz en los eritrocitos felinos. Una anestesia de corta duración con bolos intravenosos de alfaxalona en gatos ASA I-IV premedicados con buprenorfina produce un descenso significativo en el RET, la concentración de hemoglobina y el valor de hematocrito; incluso el volumen corpuscular medio del eritrocito se ve afectado. Estos cambios son significativos tras la anestesia, pero a las 6 horas vuelven a valores cercanos a los basales.¹⁷

Los agentes inhalatorios no están estudiados en pacientes que no hayan recibido fármacos sedantes, inductores y/o fluidoterapia, por lo que es difícil demostrar qué papel tienen en la variación del RET, el porcentaje de hematocrito, la concentración de hemoglobina y la concentración plasmática de proteínas. Aunque actualmente está en desuso, se describe que el mantenimiento anestésico con halotano disminuye el valor de hematocrito en perros sanos.¹⁸ En Beagles sanos premedicados con medetomidina intramuscular, inducidos con propofol y en mantenimiento inhalatorio con isoflurano, se produce una disminución significativa tanto del hematocrito como de la concentración de hemoglobina.¹⁹ Por último, se estudió en perros anestesiados con isoflurano o sevoflurano la administración de 10 mL/kg de Ringer Lactato durante una hora. Esta velocidad de fluidoterapia provocó un descenso del hematocrito en un 8,6% y de la hemoglobina en un 7,8%, sin diferencias entre ambos agentes inhalatorios.²⁰

Al contrario que los fármacos que acabamos de comentar, la hipotermia, muy común durante la anestesia, provoca un aumento significativo del hematocrito. Se cree que la causa principal es la contracción esplénica, según un estudio realizado en perros a los que se les inducía distintos grados de hipotermia y posteriormente se esplenectomizaban.²¹

En la mayoría de los estudios en los que se realiza evaluación del frotis y/o hemograma completo, el recuento plaquetario es uno de los parámetros menos afectados por fármacos anestésicos.

Tras la administración de xilacina epidural se ha descrito una disminución no significativa a los 30 minutos, que resuelve llegando a valores basales a las 2 horas.8 La administración de ketamina y diazepam vía intravenosa en gatos sí que produce una disminución significativa del recuento plaquetario, con una media de diferencia del 9% respecto a los parámetros basales.¹¹ Sin embargo, el resto de estudios que hemos incluido en este artículo y que estudian fármacos similares con o sin administración concurrente de alfa-2 agonistas, no parecen tener una influencia significativa en el recuento plaquetario ni en sus parámetros asociados.

La fórmula leucocitaria o recuento diferencial de leucocitos contabiliza el número total de cada uno de los tipos leucocitarios que forman parte del sistema inmune: neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos. A continuación, mostraremos varios fármacos que parecen alterar esta fórmula, pero no debemos olvidar que el estrés es un factor que puede cambiar de manera significativa la proporción de los distintos tipos de leucocitos presentes en la sangre.

Un estudio que compara la combinación intravenosa de ketamina (10 mg/kg) con butorfanol (0,2 mg/kg) o con xilacina (1 mg/kg) encontró cambios del recuento total de leucocitos en ambos grupos.6 Si la combinación incluía xilacina, se producía un aumento significativo de leucocitos a los 5 minutos, mientras que si se administraba butorfanol, el aumento se producía a los 30 minutos. Cuando se utilizan dosis intravenosas muy altas de ketamina (5 mg/kg) y medetomidina (0,04 mg/kg) en la especie canina, el recuento total de leucocitos aumenta de manera significativa a los 60 minutos. Los neutrófilos aumentan en comparación con los niveles basales, los linfocitos muestran un descenso significativo mientras que los monocitos y eosinófilos no difieren de manera significativa.⁵ La administración epidural de fentanilo (a una dosis fija) y ketamina (a dosis variable) produce una linfocitosis con neutropenia en perros, siendo el único cambio significativo en el hemograma.²² Sin embargo, si el fármaco administrado vía epidural es la xilacina, la disminución del recuento total de leucocitos en perros no llega a ser significativa.⁸

En la especie felina, se produce una disminución en el recuento total de leucocitos tras la administración intramuscular combinada de midazolam, butorfanol y dexmedetomidina. Sin embargo, la administración de midazolam y butorfanol, ketamina y dexmedetomidina o midazolam/butorfanol/ketamina no tuvo repercusión en este parámetro.9 Otro estudio en esta misma especie presenta resultados contradictorios tras la administración de ketamina y diazepam, produciendo una disminución media del 13% en el recuento leucocitario.¹¹

En perros premedicados con medetomidina intramuscular, inducidos con propofol y en mantenimiento inhalatorio con isoflurano, no se ve modificada la fórmula leucocitaria durante anestesia, sin embargo, se describe un aumento del recuento total 7 días después.¹⁹ No sabemos si este efecto es común tras la anestesia en nuestros pacientes, ya que 7 días quedan fuera del plazo estudiado en la mayoría de los artículos.

Podemos ver que las alteraciones en la fórmula leucocitaria son muy variables, y probablemente jueguen un papel clave tanto el estado patológico, como el tipo de cirugía y la respuesta al estrés del individuo.

Varios estudios describen que el valor de proteínas totales desciende durante la anestesia. Las proteínas tienen un papel muy importante en anestesia, ya que la mayoría de los fármacos que se administran se unen en un porcentaje muy elevado a proteínas plasmáticas, sobretodo la albúmina. Si existe un menor número de proteínas circulantes aumenta la fracción farmacológica libre, lo que puede provocar una mayor duración de acción del fármaco. Por otro lado, una reducción marcada de la albumina puede llegar a disminuir la presión oncótica intravascular, facilitando el movimiento de los fluidos administrados al espacio intersticial, llegando a provocar edemas de distinta severidad y/o hipotensión.

El descenso en el valor de este parámetro parece estar más relacionado con un efecto dilucional de la fluidoterapia administrada²³ que con el protocolo farmacológico elegido. En un estudio administraron 10 mL/kg de Ringer Lactato durante una hora a perros anestesiados, y la disminución de la cantidad de proteínas en sangre llegó al 8%.²⁰ La cirugía abdominal podría tener también un papel relevante al provocar una pérdida de proteínas plasmáticas en la cavidad abdominal.

Esta disminución puede verse contrarrestada si el paciente presenta hipotermia. La hipotermia provoca un aumento significativo de las proteínas totales, unido a un aumento del hematocrito tal y cómo hemos comentado en el apartado anterior. La hipótesis de los autores de dicho aumento es que pueda ser debido la contracción esplénica^.21

La administración de acepromacina en la especie felina produce cambios menores tanto en las proteínas totales como en la albúmina.²⁴

Sorprendentemente, un estudio en el galgo de Bozova describe un aumento significativo de las proteínas totales con la combinación intramuscular de 10 mg/kg de Ketamina y 1 mg/kg de xilacina,7 sin embargo, no se administró fluidoterapia durante la anestesia. A pesar de que no se administre fluidoterapia, la disminución significativa de la concentración de proteínas plasmáticas está descrita tanto en la especie canina²⁵ como en la felina,⁹ pudiendo estar relacionada con un aumento intravascular de fluido proveniente de otros compartimentos.

La administración a dosis-efecto de propofol produce cierta alteración en este parámetro, pero no es estadísticamente significativo en la especie canina.¹³

Si el propofol se utiliza como mantenimiento inyectable en la especie felina, se produce una disminución de la concentración de proteínas totales que es más severa según aumenta el tiempo de administración de la infusión.¹⁵

Los agentes inhalatorios pueden producir incrementar la disminución de las proteínas totales durante anestesia, debido a sus efectos vasodilatadores.

Faltan estudios que comparen el mantenimiento inhalatorio con uno inyectable, para saber si hay un impacto directo del modo de mantenimiento anestésico y entre distintos fármacos y agentes. Lo que sí se puede afirmar, es que los fármacos anestésicos alteran de manera significativa la presión osmótica coloidal y la concentración total de proteínas plasmáticas, tanto si se administran fluidos o no de manera concurrente.²⁵

Este parámetro se ve afectado de manera multifactorial. Pacientes con patologías graves pueden presentar tanto hipo como hiperglucemia y patologías que afectan al páncreas repercuten en este valor de manera directa. Por otro lado, el estrés puede producir hiperglucemia (siendo ésta más severa y evidente en la especie felina), además del llamado “estrés quirúrgico” de los pacientes sometidos a cualquier tipo de cirugía. Teniendo en cuenta todas estas variables, a continuación, vamos a intentar describir aquellos fármacos que producen cambios significativos en este valor, con independencia de las variables anteriormente mencionadas.

Varios autores describen un aumento significativo de la concentración de glucosa tras la administración de xilacina y ketamina en distintas especies.^26,27,28 Los efectos hiperglucémicos tras la administración de agonistas alfa-2 no son sorprendentes y están ampliamente descritos en la literatura. Este grupo farmacológico produce una inhibición directa de la producción y liberación de insulina en las células β del páncreas, lo que además provoca un aumento de producción de glucosa en el hígado. Estos efectos son transitorios y su magnitud dependerá principalmente de la dosis y la ruta de administración.

En la especie felina, la concentración de glucosa disminuye de manera no significativa si se administra butorfanol y midazolam intramuscular, de manera única o en combinación con ketamina. Este descenso probablemente está producido por una disminución del estrés, ya que esta especie es especialmente sensible al manejo y al entorno hospitalario. Sin embargo, si se añade dexmedetomidina (0,005 mg/kg) a la ketamina o a la combinación de butorfanol y midazolam, la concentración plasmática de glucosa aumenta en un 52% y un 31% respectivamente.9 La administración de alfa-2 agonistas vía epidural (en concreto xilacina) también produce un aumento significativo de la glucosa en los primeros 30 minutos, a lo cual le sigue una disminución progresiva.⁸

El nitrógeno ureico en la sangre (BUN) y la creatinina se suelen relacionar con la función renal, aunque el BUN depende también del tipo de dieta y la integridad hepática. Además de la disminución de la capacidad de concentración por parte del riñón, los aumentos de BUN en sangre están relacionados con deshidratación, hemorragia, el catabolismo proteico excesivo y la presencia de patologías a nivel hepático. La creatinina es un valor directamente relacionado con la función renal, aunque el hipertiroidismo, la cantidad de masa muscular, patologías musculoesqueléticas severas o la deshidratación pueden modificar este valor. Cuando se relaciona con el riñón, el aumento suele ser tardío (indicando cronicidad), con una afectación del 75% de las nefronas. Sin embargo, un aumento respecto al valor basal mayor de 0,3 mg/dL en menos de 24 horas o de 0,5 mg/dL en 48 horas, indica un daño renal agudo.²⁹

En perros se comprobó que la administración de dosis intravenosas muy altas de ketamina y medetomidina provocan un aumento significativo de los valores de creatinina a los 60 minutos, mientras que no tienen repercusión en el BUN.⁵ La creatinina no se ve afectada con la administración de xilacina epidural, sin embargo, el BUN aumenta de manera significativa a los 60 minutos, para luego disminuir en la siguiente hora.⁸ Tanto la creatinina como el BUN aumentan de manera significativa cuando los fármacos administrados vía epidural son ketamina y fentanilo.²²

En perros premedicados con buprenorfina y atropina, la administración de propofol a dosis-efecto produjo una alteración transitoria y no significativa en pacientes caninos.¹³ Gulanber et al, (2001) demostró que estos parámetros se mantenían invariables con la administración de ketamina y midazolam en perros,³⁰ por lo que la mayoría de las alteraciones descritas en el párrafo anterior pueda deberse, con mayor probabilidad, a los alfa-2 agonistas. La administración de alfaxalona en gatos produce aumentos significativos, aunque leves, en los valores de creatinina. Sin embargo, si se disminuye la dosis y se combina con acepromacina o se administra acepromacina de manera única, este valor no se ve afectado.24 Otros estudios, como el realizado por Brainard et al. (2007), no muestra diferencias en estos parámetros en pacientes ASA I-III.³¹ Es probable que estos valores puedan alterarse de manera más significativa en pacientes críticos o tras periodos de hipotensión prolongados bajo anestesia general.

El hígado es uno de los órganos más importantes en lo que respecta a la actividad metabólica del organismo. Tiene innumerables funciones entre las que destacan:

• Almacenamiento de glucógeno
• Síntesis de ácidos grasos con formación de lipoproteínas, colesterol y fosfolípidos
• Síntesis de proteínas plasmáticas con formación de urea
• Síntesis, liberación y degradación de factores de coagulación
• Metabolismo y almacenamiento de vitaminas
• Catabolismo y excreción de hormonas
• Formación de bilis

Entre las pruebas que informan de lesión hepatocelular o citolisis destacan las transaminasas, enzimas del metabolismo. Las transaminasas que pueden indicarnos patologías hepáticas son la aspartato aminotransferasa (AST) con una vida media de 48 horas y la alanina amino-transferasa (ALT) con una vida media de 18 horas. La ALT es más específica de daño hepático que la AST, ya que se localiza casi exclusivamente en el citosol del hepatocito, mientras que la AST se encuentra también en el corazón, músculo, riñones, cerebro, páncreas, pulmón, eritrocitos y leucocitos. La fosfatasa alcalina (ALP) es una enzima que se encuentra en el hígado y los huesos, y junto con la gamma-glutamil-transferasa (GGT) pueden indicar afectación hepática, pero suelen estar más relacionadas con las vías biliares.

En la especie felina, la administración de acepromacina produjo cambios significativos pero leves en la ALT y la ALP, sin embargo, no producía ninguna alteración cuando se combinaba con alfaxalona.²⁴ La combinación de 10 mg/kg de Ketamina y 1 mg/kg de xilacina intramuscular no produce efectos significativos en ninguno de estos parámetros,⁷ al igual que dosis elevadas de ketamina y medetomidina no influyen en los valores de ALT.⁵ Sin embargo, tras administrar xilacina vía epidural, las enzimas AST y alanina transaminasa se vieron incrementadas,⁸ probablemente por una alteración en la permeabilidad de la membrana celular. Otros estudios no encontraron diferencias en la actividad de la ALT ni la ALP durante anestesia tras premedicación con medetomidina, inducción con propofol y mantenimiento inhalatorio con isoflurano, sin embargo, la FAL aumentaba a las 24 horas.¹⁹

La inducción intravenosa en gatos con ketamina y diazepam no afectó de manera significativa al valor las enzimas hepáticas salvo en el caso de la FAL.¹¹ Gulanber et al, (2001) demostró que ninguna de las enzimas hepáticas (AST, ALT, FAL y GGT) variaban con la administración de ketamina y midazolam en perros.³⁰ Sin embargo, cuando la ketamina se administraba vía epidural con fentanilo, varios parámetros (ALT, FAL y bilirrubina total) aumentaban de manera significativa.²²

En perros, la administración a dosis-efecto de propofol produjo una cierta alteración en la actividad de la FAL, pero no fue estadísticamente significativa. Por el contrario, los valores de AST y ALT se vieron significativamente aumentados durante el periodo de estudio de este artículo (1-2 horas).¹³ La administración repetida de propofol en la especie felina aumenta de manera significativa el nivel de ácidos biliares en sangre.¹⁶ Este parámetro está directamente relacionado con la funcionalidad hepática, por lo que puede indicar que, aunque de forma transitoria, se produce una saturación de la capacidad metabólica del hígado en esta especie.

Triglicéridos y colesterol

Los triglicéridos y el colesterol son lípidos presentes en el torrente sanguíneo. La afectación más habitual es un aumento de los mismos, que implican patologías de base como pancreatitis, trastornos hepáticos o diabetes. Algunos fármacos como inmunosupresores o glucocorticoides también pueden aumentar sus valores.

En el estudio de Sindak et al.⁷ la combinación de xilacina y ketamina produjo una disminución significativa del valor de triglicéridos en sangre, pero no se encontraron diferencias estadísticas en la cantidad de colesterol. La administración de ketamina y diazepam vía intravenosa en gatos produce una disminución media del 8.7% en la concentración de triglicéridos plasmáticos, viéndose también disminuida la concentración de colesterol.¹¹ Por el contrario en esta misma especie, la administración repetida de propofol con o sin conservantes provoca un aumento significativo en ambos parámetros, volviendo a niveles basales dentro de los 7 días posteriores.¹⁶

En el resto de los estudios revisados no hubo cambios relevantes en estos parámetros o no fueron estudiados, ya que los triglicéridos y el colesterol raramente están incluidos en este tipo de estudios.

Creatin kinasa

En medicina veterinaria, la actividad de la creatinina quinasa sérica (CK) se utiliza principalmente para evaluar el daño del músculo esquelético. No sólo se ve afectada por patologías específicamente musculares, si no que se ve afectada en pacientes críticos con diferentes patologías, llegando a relacionarse con un aumento del tiempo de hospitalización y una mayor mortalidad en la especie felina.³² En este artículo relacionaron el hecho de haber sido anestesiados de manera previa y/o haber recibido una inyección intramuscular, con un aumento de este parámetro.
La combinación de 10 mg/kg de Ketamina y 1 mg/kg de xilacina producía un aumento significativo de la CK en el galgos,7 al igual que la combinación de ketamina y diazepam en gatos.¹¹ Probablemente cualquier inyección intramuscular produzca alteración en este parámetro, pudiendo ser más severo en función del volumen, el pH y los conservantes del fármaco administrado.

Iones

Los electrolitos son iones con carga eléctrica que se encuentran en los tejidos y en la sangre en forma de sales disueltas (sodio, cloro, potasio, magnesio, fósforo y calcio), y cada electrolito tiene su función concreta. El tipo de fluido y la velocidad de administración que seleccionemos para nuestro paciente puede tener un gran impacto en la concentración de iones en sangre, y por lo tanto en su equilibrio electrolítico y en las alteraciones específicas que se producen por la alteración de un ion en concreto. En el apartado de fluidoterapia mencionaremos de forma más detalladas algunos de ellos.

Un artículo que estudia el efecto de la anestesia y la cirugía en las concentraciones de calcio y magnesio tanto en perros como en gatos, concluye que el calcio ionizado disminuye después de los procedimientos, mientras que el magnesio (total e ionizado) aumenta.³¹ La presencia de hipocalcemia e hipomagnesemia intra- o post-operatoria se atribuye en este caso a la utilización de agentes inhalatorios para el mantenimiento anestésico, sin embargo alteraciones en la función renal puede provocar cambios iónicos.

La administración de romifidina o xilacina combinada con ketamina en perros encontró que las concentraciones de sodio y calcio se mantenían invariables, sin embargo la concentración de potasio disminuía de manera significativa.²⁷ La romifidina no tiene licencia para su uso en perros a pesar de que se utilizara en este estudio, aunque se presupone que sus efectos serán similares al resto de alfa-2 agonistas. En gatos, la combinación intravenosa de ketamina y diazepam altera de manera significativa de todos los iones analizados (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio y fosfatos).¹¹ El potasio aumenta de manera significativa en perros anestesiados tras la administración de 10 ml/kg de Ringer Lactato, independientemente del protocolo anestésico utilizado.²⁰

Lactato

El lactato es el producto del metabolismo anaeróbico, y existen 2 tipos: lactato tipo A (o hipóxico) y el B (también llamado no hipóxico). El lactato tipo A está más relacionado por una mala perfusión, mientras que el B se relaciona por un déficit en la función oxidativa de la mitocondria asociada a enfermedades (como la diabetes mellitus), intoxicaciones (p.ej: con etilenglicol), sepsis, SIRS, etc. Valores inferiores a 1,5-2 mmol/L se consideran normales en la especie canina y felina y su aclaramiento está asociado a una menor tasa de mortalidad y complicaciones en los pacientes críticos. Independientemente de otros factores, no está claro cómo los fármacos anestésicos pueden alterar este valor, y en pacientes sanos parece estar más relacionado con el estrés del manejo.

En la especie felina, la inclusión de ketamina y/o dexmedetomidina en el protocolo anestésico produce una disminución del lactato, que no se produce cuando se administra midazolam y butorfanol de manera única.9 Los valores altos de lactato en esta especie probablemente pueden relacionarse con la liberación de catecolaminas y activación muscular durante el manejo. Un descenso en el lactato puede explicarse con la reducción del estrés conseguida, la relajación muscular y los cambios de fluidos entre los compartimentos extra e intravasculares.

Tras revisar la bibliografía, parece evidente que el manejo de fluidos durante anestesia general tiene gran influencia en las alteraciones del hemograma y la bioquímica en nuestros pacientes. Faltan estudios que estandaricen el protocolo anestésico y vean qué diferencias existen según la administración de los distintos tipos de fluidos a una misma velocidad. A continuación, mencionaremos de manera breve varios estudios que utilizan fluidos distintos con contenido electrolítico variable, y cómo esto parece afectar a los distintos parámetros.

Si comparamos la administración de dextrosa al 5% en agua con una solución cristaloide poliónica, no hay diferencias significativas en el valor de hematocrito en perros sanos anestesiados con halotano.³³ Sin embargo, un estudio con un protocolo anestésico estandarizado que comparó la administración de RL a distintas velocidades (0, 1, 20 o 30 mL/kg/h), encontró que el aumento en la velocidad de administración produce una disminución dosis-dependiente del hematocrito, la concentración de hemoglobina, proteínas totales y albúmina. Las concentraciones de electrolitos y análisis de gases en este estudio no se ven afectadas por la fluidoterapia.³⁴

Como hemos visto anteriormente, la administración de 10 mL/kg/h de Ringer lactato vía intravenosa durante una hora en perros anestesiados con isoflurano o sevoflurano está asociada a una disminución del hematocrito, la concentración de hemoglobina y concentración total de proteínas.²⁰ Como demostró un estudio en perros bajo anestesia inhalatoria con isoflurano para procedimientos ortopédicos, la disminución de estos parámetros parece seguir un patrón lineal durante el mantenimiento anestésico. La administración de 10 ml/kg/h de Ringer lactato provoca que parte de este fluido permanezca en el paciente, provocando un aumento de peso, balance positivo de fluidos, aumento del volumen total de agua y un aumento del volumen extracelular.³⁵

Otro tipo de fluidos cambian otros parámetros en función de sus características. Por ejemplo, la administración de hipertónico salino al 10% en perros conscientes produce un aumento significativo del sodio, el cloro y la osmolalidad. Tanto el hipertónico salino al 10% como el hidroxietil almidón producen una disminución de potasio, valor del hematocrito y proteínas totales.³⁶

El manejo de la fluidoterapia bajo anestesia general en perros y gatos cambió de manera radical desde la publicación de las Guías de fluidoterapia publicadas en 2013 por la AAFP (American Association of Feline Practitioners) y la AAHA (American Animal Hospital Association). La velocidad de mantenimiento recomendada en pacientes sanos bajo anestesia general disminuyó de los habituales 10 ml/kg/h a 5 mL/kg/h en perros y a 3 mL/kg/h en gatos debido a su mayor predisposición a la sobrecarga de volumen.37 Este cambio no es sorprendente, ya que múltiples estudios de humana establecían una relación directa entre la sobredosis iatrogénica de fluidos con un aumento significativo de complicaciones y de mortalidad perianestésica. Es más, establecían que la restricción en la administración de fluidos tenía relación con un retorno más temprano de la motilidad gastrointestinal y una disminución del tiempo de estancia hospitalaria.38 Estudios similares no existen por el momento en medicina veterinaria, pero la fisiopatología detrás de este aumento de complicaciones probablemente sea la misma en nuestras especies.

Como hemos podido ver en el artículo, todavía quedan muchas incógnitas y preguntas por responder sobre cómo nuestro manejo anestésico puede variar los parámetros de hemograma y bioquímica en la especie canina y felina. Parece claro que la mayoría de los cambios producidos son transitorios, y los valores alterados vuelven a niveles basales tras pocas horas.

Las alteraciones más significativas en el hemograma son la disminución del hematocrito y la concentración de hemoglobina. A pesar de que los valores son estadísticamente significativos, puede que no lo sean a nivel clínico, ya que se suelen mantener dentro de los rangos de referencia. Sin embargo, cuando esta disminución se produzca en pacientes anémicos o aquellos con potencial riesgo de sangrado quirúrgico deberemos controlar muy de cerca estos valores para evitar que la alteración en el transporte de oxígeno pueda producir hipoxia.

La alteración de los parámetros bioquímicos parece no tener demasiada magnitud, aunque se puede ver que hay cierta afectación en electrolitos y en parámetros renales, hepáticos y musculares. La disminución de las proteínas totales sí tiene una influencia directa en los fármacos anestésicos que administremos, por lo que en pacientes que requieran resucitación con fluidos será un parámetro que deberemos analizar de manera seriada.

Hemos visto que los alfa-2 agonistas producen más alteraciones que otros fármacos tanto si son administrados por rutas habituales como si la administración es en el espacio epidural, probablemente por su mayor impacto en el sistema cardiovascular y el estasis sanguíneo en el bazo. La alteración más común que provocan es en los valores de hematocrito (disminuyéndolos) y de glucosa (aumentando su concentración). La inhibición de la secreción de insulina en un paciente sano puede no tener relevancia ya que se produce de manera transitoria, pero en pacientes ya hiperglucémicos por alguna patología subyacente, el aumento de glucosa puede tener efectos perjudiciales.

Por último, la gran importancia de la selección de la fluidoterapia en nuestro manejo anestésico queda de manifiesto. Debemos considerar la administración de fluidos como una intervención farmacológica, no como algo inocuo, así como conocer sus características y administrar fluidoterapia siguiendo las guías y de manera individualizada a cada paciente.

La gran mayoría de artículos citados tienen más de 10 años, y la anestesiología en medicina veterinaria ha mejorado de manera exponencial en este tiempo. Se necesitan nuevos estudios que estudien el impacto en el hemograma y la bioquímica con los fármacos, dosis y protocolos más actuales.

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