Manejo nutricional de las enfermedades del hígado: mas allá de las dietas hepáticas

Es importante aportar las calorías suficientes para mantener un peso estable (en adultos) o crecimiento a un ritmo adecuado (en cachorros y gatitos) además de una condición corporal ideal. Ciertas enfermedades hepáticas pueden cursar con delgadez, como los shunts portosistémicos o insuficiencia hepática avanzada. En estos casos es importante utilizar un alimento alto en calorías. Por otra parte, pacientes obesos con hepatopatías se beneficiarán de un alimento reducido en densidad energética.

En lipidosis hepática felina, el aporte de energía en forma de un alimento completo vía alimentación asistida es la parte principal del tratamiento, ya que parte de la etiopatogenia se debe a un balance energético negativo resultando en la movilización masiva de grasa corporal.

Como en todos los pacientes, el aporte proteico debe cubrir las necesidades nutricionales de la especie y etapa de vida. En casos de hepatitis aguda o crónica no suele ser necesario moderar la proteína, más aún es recomendable no restringirla si no es necesario. Por ejemplo, en lipidosis hepática felina se sospecha que la deficiencia de proteína resulta en una menor síntesis de lipoproteínas lo que reduce la capacidad del hígado para exportar la grasa al resto de tejidos corporales.

Sin embargo, hay situaciones donde moderar la proteína puede ayudar, siempre cubriendo las necesidades mínimas:

Se define como un conjunto de signos neurológicos asociados a disfunción del hígado. Es un signo comúnmente identificado en pacientes con shunts portosistémicos primarios o secundarios. Su etiopatogenia es aún bastante desconocida, aunque se han identificado varios desencadenantes, incluyendo comidas altas en proteína, hipocalemia y sangrado intestinal. Dietas altas en proteína pueden contribuir al aumentar la generación de amoniaco (obtenido del catabolismo de aminoácidos); además, la fermentación bacteriana de proteína no digerida puede resultar en la síntesis de falsos neurotransmisores en el tracto intestinal. Se ha descrito que proteína de ciertas fuentes (vegetal u ovoláctea) puede ser mejor tolerada en estos pacientes que la carne u órganos.

En pacientes conshuntportosistémico o insuficiencia hepática avanzada se puede ver afectado el metabolismo hepático de las purinas (Figura1), reduciéndose la conversión de ácido úrico a alantoína. Esto resulta en un aumento de la excreción de ácido úrico en la orina, el cual es menos soluble que la alantoína y así puede resultar en la formación de urolitos de urato (por ejemplo, urato amónico). Las fuentes proteicas suelen ser más altas en purinas que otros ingredientes, con lo que reducir la proteína de la dieta ayuda a reducir las purinas exógenas. Las fuentes proteicas vegetales y ovolácteas tienen menor concentración de purinas que la carne, pescado y órganos.

En estos casos, la moderación de la proteína (y potencialmente uso de fuentes especificas) está indicada. Es importante que la calidad de la proteína sea alta, con una digestibilidad elevada (para reducir fermentaciones anómalas, además de asegurar el aporte proteico requerido) y un perfil ideal de aminoácidos para evitar deficiencias.

La mayoría de las hepatopatías no requieren moderación de la grasa dietética. Esto incluye la lipidosis hepática felina y, de hecho, uso de dietas altas en grasa se usan comúnmente y son bien toleradas para aportar calorías en un pequeño volumen. Por lo tanto, la grasa dietética no se debe restringir a menos que haya una enfermedad concomitante que lo requiera (como pancreatitis canina o hiperlipidemia).

La moderación de la grasa dietética puede tener interés en pacientes con colestasis o donde se haya retirado la vesícula biliar, aunque la evidencia de esta estrategia es escasa y se debe evaluar caso por caso.

En pacientes con encefalopatía hepática, una cantidad moderada de fibra probiótica puede ayudar a seleccionar bacterias que acidifiquen la luz intestinal, lo que convierte el amoniaco a ión amonio y esto reduce su absorción, atrapando este nitrógeno en el intestino (de forma similar a la lactulosa).

Muchas hepatopatías cursan con estrés oxidativo, con lo que el uso de dietas enriquecidas (o suplementación) con antioxidantes es habitual, como suplementación con vitamina E. Es común que las dietas hepáticas lleven vitamina C, un antioxidante que no es un nutriente esencial en pacientes sanos, pero, al ser de síntesis hepática, puede serlo en algunas hepatopatías. Otros compuestos usados como hepatoprotectores incluyen la S-adenosil metionina y la silimarina.

La acumulación de cobre es hepatotóxica, y puede suceder de forma primaria, descrita en ciertas razas caninas como el Bedlington terrier, Dóberman y Labrador retriever. También puede suceder de forma secundaria a hepatitis crónica. Su diagnóstico es vía biopsia y cuantificación y su tratamiento incluye terapia quelante y restricción dietética. La suplementación con zinc (o el uso de una dieta enriquecida) puede aumentar la expresión de metalotioneina en los enterocitos, que tiene alta afinidad al cobre y actúa como quelante, reduciendo su absorción.

En pacientes hepáticos que cursan con signos gastrointestinales como diarrea y/o vómitos es importante compensar la pérdida de electrolitos. En pacientes con insuficiencia hepática que cursa con ascitis, es importante moderar el sodio dietético. Ciertas hepatopatías pueden cursar con deficiencia de vitamina K, y se debe suplementar de forma parenteral si hay evidencia de coagulopatía.

Realizar una evaluación nutricional completa es esencial para decidir el mejor plan de alimentación en cada paciente, ya que existen múltiples hepatopatías que se manifiestan de forma distinta caso por caso. Por lo tanto, el plan de alimentación debe ajustarse a la medida en cada paciente.

Es especialmente importante obtener una historia dietética completa ya que conocer el perfil nutricional del paciente que muestra signos clínicos va a ayudar a identificar estrategias dietéticas útiles en cada caso. Por ejemplo, en pacientes con signos de encefalopatía hepática se debe identificar el consumo proteico actual, para detectar el nivel no tolerado y elegir un alimento que aporte menor cantidad (y/o más digestible o de diferentes fuentes). Es importante utilizar las unidades correctas (en base calórica) para identificar el contenido proteico de la dieta, ya que valores en materia fresca pueden llevar a confusión (Figura 2), al verse afectados por el contenido en humedad y la densidad calórica del alimento.

En todos los casos, la historia dietética también permite identificar el consumo calórico actual, lo que permitirá identificar la mejor ración diaria para obtener los objetivos de peso y condición corporal.

El uso de dietas hepáticas clásicas, con un nivel de proteína de 35-50 g/1000 kcal en perros y 63-72 en gatos está especialmente indicado en casos asociados con encefalopatía hepática, como en shunts portosistémicos u otras alteraciones vasculares del hígado.

Es importante identificar el consumo proteico asociado a signos clínicos ya que, en caso de que sea un alimento alto en proteína, es posible que se puedan usar dietas no hepáticas (como ciertas dietas intestinales o en base a soja hidrolizada). Esto es más crítico en pacientes en crecimiento, donde se debe intentar usar alimentos adecuados para la etapa de vida. También existen en el mercado dietas hepáticas para perros en crecimiento cuando la dieta asociada a signos clínicos tiene un contenido ya moderado en este nutriente.

Las dietas hepáticas restringidas en cobre son la mejor opción en hepatopatías asociadas a acumulación de este mineral (no todas lo son, especialmente las felinas, ya que esta patología es más común en perros).

Finalmente, las dietas hepáticas también están indicadas en pacientes con urolitiasis de urato secundarias a hepatopatías, junto con la adición de agua para promover una densidad urinaria de <1020.

El uso de dietas hepáticas no está indicado si estos signos clínicos están ausentes, aunque los enzimas hepáticos estén aumentados en la analítica. Pese a que no es necesariamente un problema nutricional (si se usan en la etapa de vida indicada por el fabricante), es un gasto innecesario y la limitación del aporte proteico puede causar problemas en pacientes con consumo de alimento menor a la media.

En hepatopatías crónicas sin encefalopatía hepática o acúmulo de cobre, el uso de alimentos gastrointestinales es una opción excelente, ya que son alimentos completos (y también hay versiones completas para crecimiento) y aportan cantidades adecuadas de proteína altamente digestible. También son una buena opción en hepatopatías agudas, aunque en casos de inapetencia que requieran alimentación asistida, es posible usar dietas de convalecencia, las cuales son especialmente útiles en lipidosis hepática felina mediante sonda de alimentación.

Las dietas caseras se pueden considerar en pacientes que no quieren consumir alimentos adecuados o con enfermedades concomitantes. Es recomendable contactar con veterinarios/as especialistas en nutrición (diplomados ECVCN o ACVIM (nutrición)).

Existen múltiples suplementos que se venden para al apoyo de la salud hepática, incluyendo los que incluyen antioxidantes (como vitaminas E y C, silimarina), donantes de grupo metilo (como S-adenosil metionina) o anti fibróticos (como el zinc). Se puede considerar su uso, utilizando productos de fabricantes de buena reputación con un bien control de calidad. Es recomendable evaluar su eficacia en cada caso cuando se usan, ya que pueden ser costosos.

En lipidosis hepática felina, algunos autores recomiendan suplementar alimento completo con S-adenosil metionina (20-40 mg/kg PO o sonda q 24 h), L-carnitina (250-500 mg por gato PO o vía sonda q 24 h), vitamina E (10 IU/kg PO o vía sonda q 24 h), tiamina (50-100 mg por gato PO q 24 h durante 1 semana) y taurina (250 mg/gato PO q 24 h) aunque es una recomendación puramente empírica y tiene un coste asociado elevado.

Una historia dietética completa va a permitir identificar el consumo de alimento actual que se debe modificar según los objetivos de peso, condición corporal y, en cachorros o gatitos, el ritmo de crecimiento. En la Figura 3 se muestra como realizar ajustes en pacientes adultos.

Si no se conoce el consumo calórico actual, se debe calcular la ración según fórmulas o instrucciones del etiquetado, considerando que tienen un error del 50 % y se debe ajustar la ración según la evolución del peso.

Si se dan premios, deben seguir las mismas estrategias que el alimento de elección, u aportar como máximo 10 % de las calorías, reservando el 90 % para el alimento completo.

En pacientes delgados y/o apetito inconsistente, la alimentación a voluntad está indicada, aunque es importante que los tutores midan la cantidad consumida diariamente para identificar cambios.

Alimentación racionada está indicada en pacientes con tendencia al sobrepeso, en hogares multimascota (si no hay otras opciones para separar su alimentación) o cuando se alimenta con comida húmeda.

En pacientes que requieren nutrición asistida (p. ej., debido a anorexia de 3 días o más, hiporexia de 5 días o más, pérdida del 10 % de peso de forma involuntaria), las sondas enterales son una buena opción. Por ejemplo, gatos con lipidosis hepática felina pueden alimentarse vía sonda de esofagostomía, que pueden llevar en casa, ya que el soporte nutricional puede ser necesario durante semanas.

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