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Crisis hipotiroidea, su presentación y manejo en UCI

Resumen breve

El hipotiroidismo es una condición clínica muchas veces subestimada por veterinarios y propietarios, la hormona tiroidea participa activamente en el metabolismo celular de toda la economía del paciente y su défcit genera numerosos inconvenientes en el metabolismo del paciente. La glándula tiroides fundamentalmente produce tiroxina (T4) aunque la actividad biológica está dada por la triyoditironina (T3) que se genera en la periferia a partir de la T4…

Introducción

El hipotiroidismo es una condición clínica muchas veces subestimada por veterinarios y propietarios, la hormona tiroidea participa activamente en el metabolismo celular de toda la economía del paciente y su défcit genera numerosos inconvenientes en el metabolismo del paciente. La glándula tiroides fundamentalmente produce tiroxina (T4) aunque la actividad biológica está dada por la triyoditironina (T3) que se genera en la periferia a partir de la T4 por acción de enzimas conocidas como iodinasas, la producción de T4 está regulada por la hormona tirotropina (TSH) hipofisiaria y esta a su vez por la hormona liberadora de tirotropina (TRH) de origen hipotalámico, es la hormona tiroidea que por retroalimentación negativa controla la liberación de esta última. Los pacientes no diagnosticados o no tratados por esta enfermedad pueden llegar al extremo de presentar un cuadro de crisis hipotiroidea que es una condición de emergencia que puede llevar al paciente a situaciones de depresión de sensorio, insuficiencia cardiaca con alteraciones del flujo sanguíneo renal, con retención de líquidos, edemas subcutáneos, dificultades respiratorias e incluso alcanzar el estado conocido como coma mixomatoso y la muerte.

Fisiopatología

Si bien la fisiopatología de la crisis hipotiroidea no está del todo dilucidada, se sabe que la hormona tiroidea está relacionada íntimamente con el metabolismo celular a través de su unión a receptores intranucleares de las células para promover la expresión de numerosas enzimas en los distintos tejidos y órganos del cuerpo. Es así como la hormona tiroidea ejerce un efecto sobre el cronotropismo y el inotropismo a nivel cardíaco, así como se relaciona con funciones anabólicas y catabólicas a nivel celular como también tiene efectos calorigenicos, es decir en la regulación de la temperatura corporal.

En medicina humana se pueden distinguir como sellos distintivos de la crisis hipotirioidea o coma mixomatoso a el estado mental deprimido, inadecuada regulación de la temperatura corporal y depresión de la función cardiaca y respiratoria y aparición de enfermedades concurrentes. Estas características aunque con algunas diferencias se pueden apreciar en pacientes veterinarios con crisis hipotiroidea. La depresión del estado mental es difícil de valorar en pacientes veterinarios, generalmente los propietarios describen desorientación, letargia, dificultad del paciente para responder a su nombre, este déficit neurológico estaría asociado a la reducción del flujo sanguíneo al cerebro como consecuencia de la hipotensión y la disminución de la contractilidad cardiaca que presentan estos pacientes, a su vez puede haber un efecto directo de la ausencia de hormona tiroidea en las células cerebrales o alteración de la barrera hematoencefalica motivo por el cual pueden presentarse estados convulsivos en este tipo de pacientes. Es muy raro recibir el paciente en coma inicialmente.

Figura 1. Paciente con crisis hipotiroidea, edema en miembro posterior.
Figura 1. Paciente con crisis hipotiroidea, edema en miembro posterior.

El déficit en la termorregulación tiene que ver con un efecto directo que tiene la ausencia de hormona tiroidea sobre el hipotálamo lo cual genera dificultades en la termoregulación, a su vez la hipocontractilidad cardiaca genera una hipoperfusión a nivel periférico lo que lleva a una disminución de la temperatura corporal medida en recto y además el déficit de hormona tiroidea genera dificultades en el metabolismo con la consecuente reducción de la generación de calorías. Es importante destacar que estos pacientes muchas veces presentan infecciones concurrentes por lo que se debe tener en cuenta que si la temperatura está dentro de rangos normales deberá considerarse al paciente hipotiroideo como un paciente febril.
A nivel cardiaco la hormona tiroidea participa activamente en la presentación y en la sensibilidad a las catecolaminas de los receptores β, es por ello que en los pacientes en crisis hipotiroidea puede presentarse hipocontractilidad cardiaca y bradicardia con la consecuente disminución del gasto cardiaco, esto sumado a las dificultades respiratorias que presenta el paciente debido a la obesidad, debilidad muscular y muchas veces a la neumonía asociada que presentan.

El mixedema, raramente visto en caninos, esta generado por la acumulación de glucosaminoglicanos y ácido hialurónico en la dermis, a esto se suma la perfusión renal alterada que dificulta la excreción de agua con la producción de edemas (Figura 1).
Existen factores de riesgo que aumentan la posibilidad de desarrollo de una crisis hipotiroidea, la raza Rottwieller y los doberman pincher están más predispuestos que otras a padecerla. Las cirugías incrementan el riesgo también, esto estaría relacionado con la dificultad de los mecanismos compensadores respiratorios y cardiovasculares de responder en situciones de hipotiroidismo. El uso de algunos medicamentos ha sido asociado en los pacientes hipotiroideos no tratados a mayor riesgo de padecer crisis hipotiroideas o comas mixomatosos, el uso de glucocorticoides ha demostrado en estos pacientes disminución de los niveles de hormona tiroidea y los antinflamatorios no esteroides (AINES) disminuyen la concentración de hormona tirotrofica (TSH), otras drogas como barbitúricos, β bloqueantes, diuréticos, algunos tranquilizantes, el bromuro de potasio y las sulfonamidas han sido asociadas a coma mixomatoso en seres humanos.

El uso de glucocorticoides en dosis inmunosupresoras (1.1-2.0 mg/kg) durante 3 semanas se ha asociado a disminuciones en la concentración de hormona tiroidea sin que se vean disminuidos los niveles de TSH. Algunos estudios han demostrado que el uso cotidiano y prolongado de fenobarbital se puede relacionar con disminución en los niveles de hormona tiroidea, es posible que esto ocurra mediante la aceleración del metabolismo hepático de la hormona tiroidea, esto debe ser tenido en cuenta cuando se trata un paciente epiléptico de manerea de controlar los niveles de T4 además de los dosajes de fenobarbital de control. Las sulfamidas pueden interferir notablemente con los niveles de hormona tiroidea ya que inhibirían la peroxidasa tiroidea, enzima vital en la iodonizacion de la hormona tiroidea, se han reportado casos de perros tratados con sufas en dosis superiores a las recomendadas (15-30 mg/kg/12 h) y por periodos largos de tiempo (más de 10 dias) en los cuales los pacientes comenzaron con signos de hipotiroidismo como depresión mental, ataxia en miembros anteriores, déficit de propiocepción y bradicardia, estos casos reportados mostraron remisión de los signos mediante la suplementación de hormona tiroidea IV inicialmente y via oral posteriormente necesitando aproximadamente un periodo de 12 semanas hasta le remisión completa de los signos, en los casos en que no existe una enfermedad tiroidea de base la suplementación con hormona tiroidea puede ser retirada luego de este periodo de tiempo.

Figura 2. Expresión del rostro conocida como cara dramática.
Figura 2. Expresión del rostro conocida como cara dramática.
Figura 3. Alopecia en la cola, signo conocido como cola de rata.
Figura 3. Alopecia en la cola, signo conocido como cola de rata.

Algunos antinflamatorios no esteroides (AINES) generan alteración de la función tiroidea, esto lo realiza compitiendo con la hormona tiroidea por la proteína que la trasporta dejando mayores niveles de hormona tiroidea libre lo que producirá disminución de los niveles de TSH, se ha visto en seres humanos que estos niveles de TSH vuelven a la normalidad luego de interrumpida la administración de AINES. No se ha demostrado en caninos que el bromuro de potasio genere disminución de los niveles de hormona tiroidea.

Presentación clínica

El paciente con crisis hipotiroidea presenta los signos clínicos típico del paciente con déficit de concentración de hormona tiroidea no tratada, la obesidad es un signo notable en estos pacientes, es muy común que el propietario manifieste que el paciente come cantidades normales de alimento e incluso que le ha cambiado la dieta por un alimento reducido en calorías pero aun así el paciente permanece obeso, letargia y confusión mental, dificultades para ponerse de pie y caminar, signo asociado a polineuropatia periférica del paciente hipotiroideo, signos de alteraciones dermatológicas como pelo hirsuto o perdida de concentración del manto piloso, alopecia en la cola, signo conocido como “cola de rata”, la expresión facial debido al edema que se forma se conoce como “cara dramática” en estos pacientes (Figura 2 y 3).

Al momento del ingreso es posible realizar una evaluación de la condición neurológica del paciente en forma objetiva mediante la utilización de escalas como el score Glasgow o el score Apple mental, el primero hoy se encuentra discutido pero resulta útil de todas maneras para determinar un valor objetivo al ingreso, establecer un pronóstico y evaluar la evolución del paciente durante la hospitalización.

El score Glasgow plantea una puntuación de 0 a 18 puntos en la que el pronóstico empeora cuanto menor es el puntaje y el score Apple se puntúa de 0 a 4 puntos siendo peor el pronóstico cuanto mayor es el puntaje (Tabla 1).

Tabla 1. Score Apple Mental.
Normal 0
Capaz de permanecer sin asistencia, responde a estímulos, pero esta atontado 1
Puede pararse solo cuando es asistido, responde a estímulos, pero esta atontado 2
Incapaz de pararse, responde a estímulos 3
Incapaz de pararse, no responde a estimulos (%) 4
Figura 4. Megaesófago.
Figura 4. Megaesófago.

Es habitual en este tipo de pacientes encontrar infecciones asociadas, en la experiencia del autor es muy alto el porcentaje de pacientes hipotiroideos que presentan megaesofago, esta condición clínica habitualmente se asocia a regurgitaciones casi permanentes y neumonías por aspiración.

Es necesario tener en cuenta que los pacientes con crisis hipotiroidea pueden no presentar todos los signos clínicos mencionados anteriormente, por lo que es necesario realizar estudios complementarios de diagnóstico para arribar al diagnóstico final.

Los análisis de laboratorio de estos pacientes pueden presentar algunos o todos de los siguientes datos, anemia no regenerativa, esto se debe a que la línea roja en la medula ósea tiene receptores de hormona tiroidea que promueven su desarrollo además que es vital en la expresión de los genes que codifican la formación eritropoyetina, hormona liberada por los riñones que estimula la medula ósea para la producción de eritrocitos.

Hipercolesterolemia e hiperlipidemia relacionados con la dificultad en el metabolismo de estas moléculas a nivel hepático debido al déficit de producción de hormona tiroidea, esta es la misma razón por la cual estos pacientes presentan en su mayoría niveles elevados de lactato.

En seres humanos con coma mixomatoso se ha documentado hiponatremia como consecuencia de disminución en la actividad de la aldosterona en estos pacientes, además de alteraciones en la reabsorción renal de sodio y en el daño en la actividad de hormona antiduiretica. En pacientes humanos se ha documentado hiperglucemia debido a un déficit en el metabolismo de la insulina, no obstante en caninos en los que se ha inducido hipotiroidismo se ha observado que presentan poca sensibilidad a la insulina por lo que tienden a manifestar hiperglucemias.

Es importante tener en cuenta estudios complemetarios de imágenes para poder detectar condiciones asociadas al hipotiroidismo, la radiografía de tórax es un estudio que el autor solicita de forma rutinaria en pacientes hipotiroideos en busca de determinar la presencia o no de megaesófago y la consecuente neumonía acompañante es importante solicitar 3 incidencias de torax y en caso de que deje dudas se puede apelar a la radiografia contrastada.

Las ecografías abdominales y las ecocardiografías son de gran utilidad ya que permiten evaluar la funcionalidad cardiaca y detectar posibles complicaciones abdominales que pueden acompañar al paciente en crisis hipotiroidea como puede ser una pancreatitis, en caso de disponer de un ecógrafo equipado con doppler color se podrán evaluar los flujos sanguíneos en los diferentes órganos (Figura 4).

Síndrome del enfermo eutiroideo

Es importante tener en cuenta que aquellos pacientes que presenten procesos inflamatorios sean estos agudos o crónicos pueden presentar disminución de hormonas tiroideas, tanto T4 total, T4 libre, T3 como TSH suelen estar por debajo de sus niveles de referencia debido a la interferencia que producen en el eje hipotálamo-hipofisiario-tiroideo factores producidos durante los fenómenos de sepsis como son las interlaukinas 1-6 (IL-1, IL-6) factor de necrosis tumoral α (FNTα) e interferón γ (INF-γ), estos mediadores inflamatorios llegan a la hipófisis ya que esta área del sistema nerviosos central carece de barrera hematoencefálica, a su vez las células gliales pueden, en situaciones de sepsis producir interleukinas ( IL-1, IL-2 e IL-6) que se suman a las ya circulantes, en seres humanos la sepsis a inducido la producción de FNT-α e IL-1β por parte del hipotalamo, esto se conoce como síndrome del enfermo eutiroideo y podría corresponder a un mecanismo adaptativo del organismo en situaciones en las que se requiere un ahorro de energía y disminución del consumo de oxígeno.

Los niveles de T4 y TSH suelen normalizarse luego de superado el proceso de enfermedad responsable de la respuesta inflamatoria por lo que la medición de hormonas tiroideas durante dicho proceso puede llevar a pensar falsamente en que el paciente es hipotiroideo, por este motivo en los pacientes con crisis hipotiroidea que presenten infecciones asociadas se deberá realizar mediciones de hormona tiroidea luego de controlar las mismas de manera de tener la real dimensión del hipotiroidismo que padece el paciente.

Manejo hospitalario y tratamiento

El tratamiento del paciente en crisis hipotiroidea debe ser realizado bajo hospitalización, es una situación crítica con alto riesgo para la vida del paciente por lo que realizarlo en forma ambulatoria no es una opción aceptable. Está basado en tres pilares, tratamiento de soporte, reemplazo hormonal y atención de las comorbilidades que pudieran presentarse.

Teniendo en cuenta las dificultades respecto disfunción cardiaca que se presenta y la hipotermia el paciente deberá ser monitoreado en forma permanente respecto de la presión arterial que presente y en su funcionalidad cardiaca, para esto la toma de presión al pie del canil se debe realizar varias veces en el día y la realización de un electrocardiograma y ecografía cardiaca rápida deben ser realizadas por lo menos dos veces al dia, en caso de detectar hipotensión se podrá apelar al uso de drogas vasopresoras como la dopamina (5 mcg/kg) o noradrenalina (0.1 mg/kg) asi como también se podrán utilizar fármacos inotrópicos como la dobutamina (5 mcg/kg) en busca de mejorar la contractilidad cardiaca y el gasto cardiaco.

Valorar la temperatura corporal de estos pacientes es importante recordando que un paciente hipotiroideo tiende a estar hipotérmico, si la temperatura se encuentra dentro de los rangos normales debe ser considerado febril y es posible realizar una terapia con metamizol (14 mg/kg/12h). En caso de que el paciente este hipotérmico se lo debe mantener cubierto con mantas y en un ambiente climatizado, el autor prefiere evitar el uso de mantas térmicas eléctricas o compresas calientes por dos motivos, inducen vasodilatación en un paciente de por si hipotenso agravando este signo y por el riesgo de quemaduras.

La suplementación con hormona tiroidea debe comenzarse apenas se tenga la sospecha de crisis hipotiroidea, no es necesario esperar el resultado de las pruebas confirmatorias, por lo general el inicio de la suplementación puede comenzar a revertir lentamente la signología clínica. Es ideal el uso de levotiroxina intravenosa (IV), esta tendrá mayor biodisponibilidad que la administrada por vía oral, por otro lado si el paciente esta con anorexia o hiporexia será más dificultoso administrar medicación oral.

La Levotiroxina IV se administra en dosis de 5 mcg/kg/12h, algunos estudios hablan de dosis que llegan hasta los 9 mcg/kg /12h en incluso casos en que las dosis de levotiroxina necesitaron administrarse cada 8 h. Es necesario que la administración sea monitoreada ya que efectos adversos como arritmias cardiacas o hipotensión han sido descriptos luego de la administración IV de levotiroxina, una vez resuelta la situación de crisis, se puede continuar la suplementación de levotiroxina en forma oral a razón de 0.1 mg/5-7kg/12h.

Debiendo mantener la suplementación de por vida realizando dosajes de hormona tiroidea de control en forma periódica para monitorear los niveles sanguíneos de la hormona.

El tercer pilar del tratamiento es el control de las comorbilidades que puedan presentarse, la neumonía por aspiración secundaria al megaesofago que suelen presentar estos pacientes debe ser tratada en forma inmediata ya que esto ayudara a mejorar la oxigenación del paciente, una terapia antimicrobiana de amplio espectro como puede ser enrofloxacina 5 mg/kg/12h, ceftriaxona 20 mg/kg/12h o enrofloxacina y amoxicilina 22 mg/kg/8 h.

Suelen ser efectivas para tratar las neumonías, siempre existe la posibilidad de realizar lavados broncoalveolares y cultivos para determinar la mejor antibioticoterapia, pero la gravedad del cuadro demanda siempre una terapia empírica, al menos en forma momentánea.

Conclusiones

El hipotiroidismo es una enfermedad muy reconocida en la población canina, es muy importante no demorar su diagnóstico y correcto tratamiento ya que la correcta suplementación de hormona tiroidea evita la aparición de las complicaciones que puede acarrear esta enfermedad cuya presentación más grave es la crisis hipotiroidea la cual pone seriamente en riesgo la vida del paciente.

Debemos tener en cuenta las medicaciones que pueden alterar el eje hipotálamo-hipofisis-tiroides, muchas de las cuales son de uso muy frecuente tanto en la clínica diaria como en los servicios de emergencia y terapia intensiva como así también reconocer procesos inflmatorios o sépticos que pueden inducir una disminución en la función de dicho eje.

Es fundamental estar preparados en los servicios de terapia intensiva para reconocer este cuadro y rápidamente poner en marcha todas las medidas terapéuticas disponibles para revertir la situación de crisis y que el paciente recupere su homeostasis lo más rápido que sea posible.

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