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Intoxicación doméstica con QACs (compuestos de amonio cuaternario). Acerca de un caso clínico en una gata

Resumen breve

Los compuestos de amonio cuaternario (QACs, por las siglas en inglés de quaternary ammonium compounds) son ampliamente utilizados como desinfectantes domésticos, industriales, especialmente en centros de salud. A continuación, se exponen los hallazgos encontrados en un felino hembra que tomó contacto con un agente desinfectante (promocionado como desinfectante de ambientes y superficies) con QACs, de forma accidental (ingesta).

Introducción

Los compuestos de amonio cuaternario (QACs, por las siglas en inglés de quaternary ammonium compounds) son ampliamente utilizados como desinfectantes domésticos, industriales, especialmente en centros de salud. En general, no presentan mayor problema si se utilizan diluidos como indica el producto, respetando las advertencias del fabricante.

Dentro de los QACs, el compuesto más frecuente de encontrar es el cloruro de benzalconio (n-Alkyl Dimethyl Benzyl Ammonium Chlorides, BAC). Algunos QACs, o sus mezclas, también se utilizan en preparaciones farmacéuticas, como es el caso de los antisépticos para la higiene de manos. Los productos de uso humano contienen una concentración baja que varía entre un 0.004 % y un 0.001 % de BAC. Se ha demostrado que a esas bajas concentraciones (<0.01 % de BAC) son seguros tanto para su uso en humanos como en animales, pero en concentraciones más altas (>0.1 % o 1g/l) se aumenta la probabilidad de efectos adversos, debido a sus propiedades potencialmente cáusticas y corrosivas.

Los QACs se encuentran dentro del grupo de los tensioactivos catiónicos. Son compuestos de amonio, en los cuales un átomo de nitrógeno presenta cuatro valencias sustituidas por radicales alquil o heterocíclicos, y una valencia está sustituida por un radical sulfato o similar. Según diversas modificaciones moleculares en su estructura, hay hasta siete generaciones. Se presentan en forma de sales, son solubles en agua y alcohol, actúan en un rango variable de pH, siendo más efectivos en un pH alcalino. Algunos compuestos permanecen activos en aguas duras y frente a residuos aniónicos. El átomo de nitrógeno está cargado positivamente, otorgándole la propiedad de adsorberse fácilmente en aguas residuales de plantas depuradoras, las cuales presentan cargas negativas.

El mecanismo de acción de los QACs se efectúa a nivel de la superficie celular, actuando contra la pared y la membrana celular o la envoltura de diferentes agentes infecciosos. Hay una interacción entre el nitrógeno cuaternario catiónico con los fosfolípidos de la membrana y las proteínas estructurales cargadas negativamente que incrementan la permeabilidad de la membrana, y generan la pérdida de los componentes citoplasmáticos, causando una rápida lisis celular. También cumplen un papel en la inactivación de enzimas y desnaturalización de algunas proteínas de los microorganismos. Por lo tanto, interactúan con proteínas, lípidos y proteínas G de las membranas biológicas.

Los QACs presentan propiedades antimicrobianas, fungicidas y viricidas. No presentan acción tuberculicida ni esporicida. Presentan también acción tensoactiva, por lo que pueden alterar el revestimiento mucoso de la naso y orofaringe.

Como se ha señalado, los QACs son tóxicos para una gran cantidad de organismos y microorganismos, dentro de los cuales se encuentran los humanos y los animales, tanto de vida acuática como terrestres.

Los desinfectantes domésticos suelen tener una concentración entre el 0.2 % y el 5 %. En los seres humanos, las lesiones más graves se observan por exposición a soluciones mayores al 10 %. En concentraciones bajas se presentan irritaciones de piel (dermatitis alérgica) y mucosas, ocular y nasal. Mientras que, en concentraciones más altas, provocan dificultades respiratorias, cuadros bronquiales obstructivos, reacciones anafilácticas, quemaduras cáusticas gastrointestinales graves, hipotensión, coma, convulsiones, y muerte.

En medicina veterinaria, hay pocos casos reportados, y la descripción de estos coincide, en su mayoría, con los signos descriptos en los humanos.

Los QACs también cumplen un papel importante en el ambiente. En Nueva York (EE.UU), se realizaron estudios donde se evidenciaron metabolitos de BAC en orina y heces de perros y gatos. Se hallaron más cantidades en muestras tomadas en refugios de animales, donde se hace un mayor uso de estos tipos de desinfectantes, que en muestras recolectadas en hogares. También se encontraron restos de QAC en aguas superficiales, aguas residuales y alimentos; siendo los compuestos con BAC los más frecuentemente encontrados.

Debido a estos hallazgos, se postula que su uso, no respetando las concentraciones adecuadas, puede aumentar la posibilidad de selección conjunta de bacterias resistentes a los antibióticos, generando un problema para la salud humana y medioambiental.

En el Reino Unido existe un Servicio de Información sobre Toxicología Veterinaria (VPIS) que asesora telefónicamente, las 24 h, a los profesionales veterinarios sobre el manejo de intoxicaciones o sospecha de su uso en animales. Tiene un registro de 245 casos notificados por exposición de felinos con QACs, en un periodo comprendido entre enero de 1989 y junio de 2014.

Caso clínico

A continuación, se exponen los hallazgos encontrados en un felino hembra que tomó contacto con un agente desinfectante (promocionado como desinfectante de ambientes y superficies) con QACs, de forma accidental (ingesta).El producto contiene dentro de sus ingredientes, un QACs de primera generación, BAC (n-Alkyl Dimethyl Benzyl Ammonium Chlorides), y uno de segunda generación, ADEBAC (n-Alkyl Dimethyl Ethylbenzyl Ammonium Chlorides).

Anamnesis

Gata entera, de 1 año, peso 2.3 kg, que presenta disnea, anorexia, y sialorrea, de valoración aguda. Previamente asistida en otro centro veterinario, donde se realizó atención primaria en base a la administración de antiinflamatorio esteroide. Debido a que los signos clínicos empeoran, es derivada a un centro de emergencias y hospitalización para su estabilización y diagnóstico.

La anamnesis evidencia ingestión de un desinfectante líquido de uso doméstico (amonio cuaternario) de naturaleza irritante/cáustica, el cual fue derramado en forma accidental sobre el piso, alcanzando a cachorros de 1 mes de edad. Al intentar acicalarse , ingiere el producto.

Examen objetivo general

Paciente felino, hembra entera, 1 año, en periodo de lactancia, baja condición corporal, 1.5/5, resistente a la manipulación, alerta con periodos de excitación motora. Al ingreso presenta actitud ortopneica y luego se mantiene en posición de esfinge, con el cuello estirado y la boca entre abierta. Se observa una expresión facial de dolor valorada en 7/10 de la escala FGC (Feline Grimace Scale©). La paciente se mantiene siempre en la misma posición, no descansa y no tolera líquidos ni sólidos.

Al examen físico y de laboratorio presenta mucosas rosas pálidas, tiempo de llenado capilar 2 segundos, taquipnea, frecuencia cardiaca 160 latidos/minutos, pulso femoral fuerte y sincrónico, glucemia 202 mg/dl, hematocrito 37 %, sólidos totales de 9.4, deshidratación 6 %, leve hipotermia, temperatura de 37.4 °C.

Examen objetivo particular

Sistema digestivo: paciente con dificultad para cerrar la boca, la que se mantuvo durante los primeros días de internación. A la exploración de la cavidad oral, se observa inflamación y ulceración de bordes labiales inferiores, inflamación de la lengua y necrosis de la punta de esta. Ulceración de arcos palatoglosos y del paladar duro. Sialorrea, arcadas improductivas, vómitos, distención abdominal y disfagia (Video 1) (Figura 1).

Video 1. Lesiones en cavidad bucal y sialorrea intensa.

Figura 1. Úlceras y glositis.

Figura 1. Úlceras y glositis.

Sistema respiratorio: disnea con taquipnea, irritación en orificios nasales, secreción serosa, y estornudos. En la auscultación pulmonar se perciben estridores inspiratorios, y rales espiratorios húmedos. Se realiza una evaluación ecográfica torácica rápida donde se observa abundante cantidad de líneas tipo B (pulmón húmedo). En uno de los vómitos se encuentra una estructura semitubular, de consistencia tenso elástica, la cual se describe como parte del estrato mucoso esofágico (Figura 2).

Figura 2. Restos de mucosa esofágica.

Figura 2. Restos de mucosa esofágica.

Métodos complementarios

Rutinarios: radiografía de tórax. Ecografía abdominal.

Especial: endoscopia digestiva alta (EDA). Posterior a la recuperación de la paciente, debido a su condición clínica.

Informe radiológico: la radiografía pulmonar muestra un aumento de la opacidad pulmonar con patrón broncointersticial distribuido heterogéneamente, con áreas con opacidad aumentada en campo pulmonar craneal izquierdo y medio derecho. Imagen sugestiva de enfermedad bronquial / bronconeumonía / consolidación (Figura 3).

Informe ecográfico: la ecografía abdominal revelo en estómago una distención leve, con contenido mucoso, y una pared de grosor conservado (0.18 cm).

Figura 3. Imagen sugestiva de enfermedad bronquial / bronconeumonía / consolidación.A

Figura 3. Imagen sugestiva de enfermedad bronquial / bronconeumonía / consolidación.

B
C

Informe endoscopia digestiva alta (EDA)

Esófago: EEP con tono conservado. Esófago cervical y torácico con mucosa rosada-pálida, superficie regular se visualiza los vasos submucosos; lumen conservado. EED tono disminuido.

Estómago: fundus y cuerpo gástrico con mucosa rosada, superficie lisa con pliegues gástricos con espesor y paralelismo conservado; lumen conservado. Al realizar maniobra de retroversión se observa cardias incompetente (sugerente de hernia de hiato). Antro pilórico mucosa rosada y ligeramente engrosada, superficie lisa con formación de pliegue antral. Píloro con tono conservado permeable al pasaje del endoscopio, se observa reflujo duodenal. Duodeno: mucosa rosada superficie regular, con moderada secreción biliar lumen conservado.

Diagnóstico endoscópico: cardias incompetente – hernia de hiato – reflujo duodeno gástrico (Video 2).

Video 2. Endoscopia alta.

Plan terapéutico

Debido a la aflicción respiratoria se suplementa con oxígeno en cámara y se abre una vía permeable con un catéter intravenoso número 22. Se administra analgesia en forma multimodal con morfina 0.2 mg/kg/8 h EV, metamizol 25 mg/kg/12 h EV, y citrato de maropitant 1 mg/kg/24 h EV. Posteriormente se plantea la estrategia de fluidos con cristaloides (Ringer lactato), con una bomba de infusión peristáltica para corregir la deshidratación, y continuar con la terapia analgésica. Se administra sucralfato VO 2.5 ml cada 8 h y omeprazol 1 mg/kg/ 12 h EV. Se aplica amoxicilina de depósito 15 mg/kg/24 h SC por las lesiones de mucosa halladas. Con el fin de cubrir los requerimientos diarios debido a la anorexia, se coloca una sonda de alimentación nasogástrica y se instaura una dieta líquida calórica hasta su recuperación. No se optó por un tubo de esofagostomía, por riesgo de ruptura esofágica. La administración de oxígeno fue instaurada de acuerdo con su necesidad.

Se utilizaron feromonas con el fin de disminuir el estrés provocado por la estadía y el cuadro clínico.

La paciente tuvo muy buena evolución, logrando la externación en el día 13 (Video 3). Se indica posteriormente una endoscopía para control.

Video 3. Alta de hospitalización, paciente con actividad normal.

Conclusión

La intoxicación por compuestos de amonio cuaternario (QACs) es de baja frecuencia. Sin embargo, los QACS están siendo ampliamente estudiados por su impacto en el medio ambiente y en la salud, tanto humana como animal, siendo el cloruro de benzalconio el compuesto más analizado en la actualidad.

En el caso presentado, la paciente evidenciaba múltiples signos clínicos asociados al sistema respiratorio y digestivo, logrando una recuperación total luego 312 horas (13 días) de tratamiento bajo hospitalización. El contacto fue por exposición directa con un desinfectante liquido de pisos, de uso doméstico, que presenta dentro de sus componentes, QACs, en especial, cloruro de benzalconio.

El cuadro de intoxicación fue con el agente limpiador en su forma concentrada, por derrame accidental sobre el piso y sobre los cachorros. Se cree que este tipo de intoxicación es más frecuente en gatos que en perros debido al hábito de grooming, lo cual agrava el cuadro clínico.

Dentro de la signología respiratoria, que fue el motivo inicial de consulta, la paciente presentó disnea, taquipnea, respiración ortopneica, tos, secreción nasal serosa, y estornudos. Como signos digestivos, se observaron lesiones irritativas de las mucosas oral y lingual, úlceras, necrosis de mucosas, hipersalivación, vómitos, disfagia y en consecuencia, anorexia, apatía y pérdida de peso.

Dentro de los métodos complementarios de diagnóstico que se realizaron (T-fast, radiografía torácica, ecografía abdominal y endoscopia digestiva alta con el fin de evaluar lesiones internas) se hallaron signos de pulmón húmedo en el T-fast, afección bronquial/inflamación en la radiografía y un cardias incompetente/hernia de hiato /reflujo duodeno gástrico. Ecografía abdominal sin particularidades.

Sería importante replicar las experiencias del servicio de información para veterinarios (VPIS - Veterinary Poisons Information Service), existente en el Reino Unido, lo que ayudaría a enfatizar la atención del profesional hacia los signos asociados a la intoxicación con QACs, en especial el cloruro de benzalconio (BAC). El caso clínico descripto se postula como dentro de los hallazgos más frecuentes de intoxicación con esta sustancia, pero además el VPIS describió lesiones dérmicas (dermatitis alérgica por contacto, ulceración), hipertermia, lo que puede llevar tanto a casos fatales o casos totalmente asintomáticos.

El VPIS también informa la necesidad de indagar acerca del tiempo de aparición de signos, ya que puede ser de pocos minutos o hasta varias horas después. Recomienda estabilizar al paciente, realizar una sedación para proceder a descontaminar las áreas que tomaron contacto, con agua tibia y jabón aniónico (para inactivar el BAC). Dentro del tratamiento recomendado, indica la fluidoterapia para corregir la deshidratación y cualquier anomalía electrolítica, y tratamiento sintomático, como el uso de opioides intravenosos, evitar los antiinflamatorios no esteroideos y esteroideos, debido a que éstos últimos retrasarían la reepitelización, con excepción de aquellos pacientes que presenten inflamación de las vías respiratorias. Adsorbentes tópicos, como el sucralfato, proporcionarían alivio. En casos graves, donde el paciente no pueda comer, colocar una sonda de alimentación, nasogástrica o de esofagostomía, para disminuir el riesgo de desarrollar una lipidosis hepática por privación alimenticia. Se han utilizado broncodilatadores, mucolíticos y oxigenoterapia. Ante exposición ocular, irrigación y pomada ocular antibiótica. No se recomienda la emesis por el riesgo de aspiración y además, porque la cantidad ingerida es muy pequeña. Evaluar el uso de antibióticos.

En algunos casos donde se realizaron necropsias, se encontró ulceración del epitelio oral, ulceración de la lengua hasta las capas musculares, una capa de epitelio necrótico en la submucosa expuesta del esófago proximal y bronconeumonía.

Por lo tanto, se debe sospechar de este tipo de intoxicación en cualquier felino que presente hipersalivación y ulceración de la lengua, y se deberá indagar en la anamnesis acerca del uso de desinfectantes u otros productos domésticos (jabón líquido de manos, entre otros) que puedan contener QACs-BAC.

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