POCUS en patología venosa portal: revisión bibliográfica y criterios diagnósticos para la detección de shunts congénitos extrahepáticos en pequeños animales mediante ecografía en modo B (PARTE I/II)

Los shunts congénitos extrahepáticos representan una de las malformaciones venosas del abdomen más frecuentes en medicina veterinaria. Muchos pacientes que aún no tienen diagnóstico llegan a los centros de emergencia con cuadros clínicos descompensados, generalmente digestivos o neurológicos, para su atención y hospitalización. Otros pacientes permanecen asintomáticos gran parte de su vida, pero con una hipoperfusión hepática secundaria crónica que los predispone a descompensaciones clínicas. Hoy en día la tomografía es el gold standard para el diagnóstico de shunt, sin embargo, la ecografía se ha utilizado ampliamente desde la década del ’90 para su identificación. Por la posición casi fija de los vasos anómalos en el abdomen, y gracias al mayor conocimiento de la anatomía de los shunts por tomografía, hoy en día la ecografía es capaz de detectar casi la totalidad de los shunts (tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos). En este trabajo se realiza una revisión de las clasificaciones actuales de shunt y se propone una sistematización del estudio ecográfico acorde para su diagnóstico.

Debido al complejo desarrollo del sistema venoso durante la vida intrauterina, la vena cava caudal y la vena porta son sitios frecuentes de malformaciones vasculares. Los shunts congénitos portosistémicos representan las afecciones congénitas más comunes del abdomen y pueden ocurrir tanto por el origen de un vaso anómalo durante la vida embrionaria, como por la persistencia de un vaso fetal en la vida posnatal. Los shunts permiten una comunicación singular entre la circulación esplácnica y la sistémica¹ y pueden clasificarse como extra o intrahepáticos y tener presentaciones únicas o múltiples. Los shunts extrahepáticos son los de mayor incidencia, tanto en el hemisferio norte como en el hemisferio sur, y ocurren en perros de raza mediana-chica; los intrahepáticos ocurren en perros de raza grande y su incidencia porcentual es menor. En gatos los shunts pueden ser extra o intrahepáticos, siendo los primeros también los más frecuentes en esta especie. Clásicamente los signos clínicos asociados a la presencia de shunt son neurológicos (depresión del sensorio, ataxia, sordera, ceguera, convulsiones, etc.) sin embargo, muchos pacientes pueden presentar exclusivamente signos digestivos (vómitos, diarrea, ptialismo, etc.) o signos urinarios (disuria, estranguria, hematuria, etc.) Los pacientes con shunt intrahepáticos pueden incluso desarrollar ulceraciones del tracto digestivo alto y presentar cambios hematológicos asociados a sangrado digestivo crónico^{2, 3}. No obstante, muchos pacientes pueden permanecer asintomáticos durante toda su vida y ser diagnosticados de forma incidental durante una evaluación de rutina.

El objetivo de realizar un estudio de diagnóstico por imágenes en un paciente con sospecha de shunt consiste en identificar el vaso anómalo, su recorrido y el vaso sistémico al que aboca. La tomografía computada con contraste vascular es actualmente el gold standard para el diagnóstico de estas afecciones, sin embargo, un operador entrenado en ecografía es capaz de detectar casi la totalidad de morfologías de shunts congénitos abdominales, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. Al permitir una reconstrucción casi cartográfica del abdomen, la tomografía permite la visualización completa del vaso anómalo. Su sensibilidad reportada para detectar shunts congénitos es del 96 % y su especificidad del 89 %⁴. La ecografía permite identificar el vaso que origina el shunt, su recorrido y el sitio de llegada, pero no siempre de forma completa en un solo barrido, sino a través de diferentes abordajes sobre el paciente. Tiene una sensibilidad del 74-95 % y una especificidad del 67-100 %¹.En la experiencia de la autora la ecografía es una excelente herramienta para un primer abordaje del paciente con sospecha de shunt; es un método de diagnóstico económico, en tiempo real y al pie de la camilla, que no utiliza radiación ionizante, anestesia o administración de un medio de contraste endovenoso. El uso de la ecografía no se contrapone al uso de la tomografía, sin embargo, existen países donde el acceso a un estudio tomográfico está aún restringido, por falta de recursos económicos o por poca disponibilidad regional de dicha tecnología. Esta es la realidad de gran parte de Latinoamérica y países del tercer mundo. Desde un punto de vista ético deontológico, y a criterio de la autora, la atención primaria de estos pacientes, muchas veces pediátricos y juveniles, debería realizarse con ecografía ya que es un método de diagnóstico seguro, accesible, de uso masivo, no invasivo, y que, en manos de un operador entrenado, es capaz de identificar la mayoría de los shunts congénitos. Esta opinión sigue el lineamiento de publicaciones recientes donde se sugiere la ecografía como primer método de diagnóstico para evaluar la presencia de shunts portosistémicos⁵.

El objetivo de este texto apunta a retomar las líneas de investigación con ecografía, previas al uso masivo de tomografía^6-9, para fomentar el uso de la ecografía en el diagnóstico de shunt congénitos extrahepáticos.

Los shunts congénitos extrahepáticos consisten en comunicaciones venovenosas entre la porción extrahepática de la vena porta y una vena sistémica, como la vena cava caudal o la vena ácigos derecha. Las malformaciones venovenosas extrahepáticas en medicina humana se conocen como malformaciones de Abernethy y existen menos de 300 casos reportados hasta el año 2022¹⁰. En veterinaria la incidencia de malformaciones de este tipo es considerablemente más alta, diagnosticándose cientos en el mundo por año. Inicialmente el diagnóstico de shunts congénitos se realizaba por portografías o gammagrafía. Ambos métodos permitían evaluar la llegada del medio de contraste al hígado, pero no ofrecían información precisa sobre la anatomía de los shunts. En la década del 90 el Dr. Lamb publica varios artículos demostrando el uso de la ecografía para el diagnóstico y caracterización de shunts congénitos extra e intrahepáticos^8,9. Su trabajo se amplía en el año 2004 por los doctores d’Anjou y Penninck, quienes describen por primera vez índices relativos que comparan el diámetro de la vena porta con la arteria aorta abdominal y la vena cava caudal^6,11. Luego, en el 2006, el Dr. Szatmári continúa la línea editorial del Dr. Lamb y realiza varios estudios sobre el tema, escribiendo finalmente dos capítulos en el consenso de la World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) sobre enfermedades hepáticas, donde postula a la ecografía como un excelente método de diagnóstico para pacientes con afecciones portales^7,12,13. En el 2011 Nelson y Nelson realizan una clasificación inicial de shunt congénitos extrahepáticos en base a estudios tomográficos del abdomen¹⁴.Su trabajo se amplía luego con las publicaciones del Dr. Robert White, cirujano anglosajón, y colaboradores^15-17.Los estudios del equipo del Dr. White permiten desarrollar una nomenclatura para los shunts en base a su anatomía tomográfica, y sientan también las bases para una mejor comprensión y posterior evaluación quirúrgica de los pacientes^18-21. En el 2024 el Dr. Chick Weisse, médico veterinario radiólogo intervencionista de Estados Unidos, y colaboradores publican dos estudios tomográficos multicéntricos donde a partir de evaluar más de 1500 individuos, proponen una nueva nomenclatura y un abordaje más extenso del tema^22,23. En este trabajo seguiremos los lineamientos propuestos por el Dr. White y el Dr. Weisse para el estudio ecográfico del abdomen en pacientes con shunts congénitos extrahepáticos.

La anatomía descripta en los métodos de diagnóstico por imágenes no siempre coincide con la presentada en los textos clásicos. Esto se debe a la visualización parcial de los vasos abdominales y por la adopción de diferentes nomenclaturas según los autores. En este trabajo se considera la anatomía tomográfica descripta por el Dr. White^15-21,24 y el Dr. Weisse^22,23.Tanto en tomografía como en ecografía se observa la porción extrahepática de la vena porta conformada por el tronco principal de la misma, vasos originarios y vasos afluentes. La vena porta se origina en el abdomen medio por la confluencia de las venas mesentérica craneal y caudal. Luego de un corto trayecto el tronco común de las venas mesentéricas recibe a la vena o tronco gastroesplénico, formado a su vez por la confluencia de la vena gástrica izquierda y la vena esplénica. Para algunos autores el tronco gastroesplénico es un afluente del sistema porta, mientras que para otros es un vaso originario. Muchos trabajos mencionan al tronco gastroesplénico como vena esplénica, generando confusión en la posterior nomenclatura de los shunts. En caninos, próximo al hilio hepático, la vena porta recibe a la vena gastroduodenal, afluente formado por la unión de la vena gástrica derecha y la vena pancreático duodenal. En felinos, y en algunos caninos, la vena gástrica derecha puede ser un afluente directo de la vena porta. Las venas gastroepiploicas derecha e izquierda son afluentes de la vena porta que presentan una anastomosis entre sí. Si bien se observan en tomografía, en ecografía no son identificables en condición normal. Dentro del hígado la vena porta se divide en una rama derecha e izquierda que se ramifican sucesivamente para irrigar el parénquima hepático (Figura 1).

Los shunts son vasos usualmente solitarios que presentan posiciones relativamente fijas o estables en el abdomen. Para realizar el diagnóstico de shunt, por ecografía o tomografía, es necesario conocer la anatomía vascular normal del abdomen y los vasos involucrados:

1. El vaso portal que le da origen al shunt.
2. El vaso venoso sistémico de inserción.
3. Los vasos contribuyentes. El Dr. Weisse hace una diferencia entre vaso de origen, aquel más próximo al sitio de inserción, y el vaso contribuyente. Los vasos contribuyentes, que se inscriben con el prefijo +, son aquellas ramas de la vena porta dilatadas que llevan sangre al shunt, pero se encuentran alejadas del vaso sistémico de inserción y no deben ser confundidos con shunts múltiples. El Dr. White no hace esta distinción y agrupa a los vasos contribuyentes dentro de los vasos de origen.

Tanto en Dr. White como el Dr. Weisse coinciden en los vasos que frecuentemente originan los shunts (Figura 2):

1. Vena gástrica izquierda. En caninos y felinos constituye el sitio más común de origen de los shunts. Como se mencionó anteriormente, en la mayoría de los pacientes forma un tronco común junto a la vena esplénica llamado tronco o vena gastroesplénica, que aboca al tronco principal de la vena porta sobre su cara izquierda. En una minoría de pacientes con shunt puede tener una forma aberrante y desembocar en la vena cava caudal sin comunicación con la vena porta^14,15,22,24.En este punto existe una confusión con respecto a la nomenclatura ya que muchos autores nombran como esplénicos a los shunts que se originan en la vena gástrica izquierda, confundiendo el tronco gastroesplénico con la vena esplénica. La falta de consenso genera varias nomenclaturas para la misma configuración de shunt. La autora sugiere revisar las imágenes tomográficas de los textos para confirmar si el vaso involucrado en el shunt se trata de la vena esplénica o del tronco gastroesplénico.
2. Vena gástrica derecha. Es un vaso afluente de la vena porta. En caninos forma junto a la vena pancreático duodenal un tronco común llamado vena gastroduodenal que aboca a la vena porta próxima al hilio hepático. Tiene una comunicación fisiológica con la vena gástrica izquierda a través de un vaso elongado, que cruza el abdomen de derecha a izquierda, desde la incisura angularis del píloro, a través de la cara caudal del estómago, hacia la vena gástrica izquierda.
3. Vena cólica izquierda. Afluente de la vena mesentérica caudal ubicado en el mesocolon, no observable en condiciones normales.
4. Vasos menos frecuentemente involucrados: vena mesentérica craneal, vena esplénica, tronco principal de la vena porta.

Tanto en tomografía como en ecografía, los vasos que originan o contribuyen al shunt se identifican por un aumento conspicuo de su diámetro. Esta evaluación es netamente empírica ya que no existen valores de referencia del diámetro normal de los afluentes portales y, consecuentemente, depende de la experiencia y observación del operador.

Los sitios de inserción más frecuentes de los shunts congénitos extrahepáticos son (Figura 3):

1. Vena cava caudal poshepática.
   • El vaso anómalo puede comunicarse de forma directa con la vena cava caudal en su porción situada entre el hígado y el diafragma^22,23.
   • El vaso anómalo desemboca a la misma porción de la vena cava caudal, pero de forma indirecta a través de la vena frénica izquierda, en proximidad al hiato esofágico del diafragma²⁰.
2. Vena cava caudal prehepática. Es el tramo de la vena cava desde su origen hasta la llegada de las venas hepáticas. En la porción prehepática existen a su vez tres sitios específicos donde puede abocar el shunt.
   • El vaso anómalo puede desembocar sobre la cara izquierda de la vena cava caudal a la altura del foramen epiploico,espacio circunscrito entre el polo craneal del riñón derecho, la porción inicial del duodeno descendente, el proceso caudado del hígado, el tronco celíaco y la arteria hepática común (que forma el borde ventral del foramen).
   • El vaso puede abocar a la vena gonadal izquierda o a la vena renal izquierda, y llegar así, de forma indirecta, a la vena cava caudal. También puede hacerlo de forma directa en proximidad al ostium de la vena renal izquierda.
   • La llegada del vaso puede estar en la región lumbar caudal, en el sitio de confluencia de las venas ilíacas comunes para formar la vena cava caudal, a la altura de la quinta o sexta vértebra lumbar²⁰. Los shunts que abocan en esta región y en la anterior se originan casi en su totalidad en la vena cólica izquierda, que cuando está patológica se observa distendida en el mesocolon. Existen reportes de comunicaciones del shunt con la vena ilíaca interna a través de la vena rectal craneal.²³
3. Vena ácigos derecha. La vena ácigos derecha se forma en ventral de la primera a tercera vértebra lumbar y cruza hacia el tórax a través del foramen aórtico del diafragma, para abocar en el atrio derecho junto a la vena cava caudal y craneal. En condiciones normales su porción abdominal no se visualiza mediante ecografía. El vaso anómalo puede abocar en la porción abdominal de la vena ácigos derecha o cruzar hacia el tórax para abocarse en la porción intratorácica de esta.

Los shunts congénitos que se originan en la vena gástrica derecha involucran tanto a esta como a la vena gástrica izquierda y su vaso comunicante. En este tipo de shunt la vena gástrica izquierda puede ser aberrante y no unirse a la vena esplénica, abocando esta de forma independiente en la vena porta. A su vez la vena esplénica puede no desembocar en la vena porta y drenar su sangre junto a la vena gástrica izquierda al shunt. Estas variables anatómicas no siempre son identificables por ecografía, pero sí lo son por tomografía y tienen una aproximación diferente según el Dr. White y el Dr. Weisse. El Dr. White¹⁵ subdivide a los shunt que se originan en la vena gástrica derecha en:

1. Tipo A: el shunt se origina en la vena gástrica derecha y aboca a la porción prehepática de la vena cava caudal a través de la vena gástrica izquierda.
2. Tipo B: el shunt se origina en la vena gástrica derecha y aboca a la porción poshepática de la vena cava caudal a través de la vena gástrica izquierda.

A su vez los shunt tipo A se subclasifican según la morfología de los vasos aberrantes en:

1. Tipo Ai. No se forma el tronco gastroesplénico. La vena gástrica izquierda se continúa con el vaso anómalo sin comunicarse con la vena esplénica. La vena esplénica desemboca de forma independiente en la vena porta.
2. Tipo Aii. La vena gástrica izquierda forma el tronco gastroesplénico, que desemboca en la vena porta, y se comunica también con la vena cava caudal a través del vaso anómalo.
3. Tipo Aiii. La vena esplénica y la vena gástrica izquierda no se comunican con la vena porta y desembocan en la vena cava caudal de forma directa a través del vaso anómalo.

Para el Dr. Weisse la subclasificación del Dr. White resulta compleja y confusa por lo que:

1. Considera a la vena gástrica derecha como un vaso contribuyente a ciertos tipos de shunts que se originan en la vena gástrica izquierda. Se lo inscribe con el prefijo +. A criterio del Dr. Weisse las venas gástricas cortas, vena gastroepiploica izquierda y vena pancreática pueden también ser vasos contribuyentes.
2. Sugiere clasificar como aberrante a toda vena gástrica izquierda que no se aboque a la vena porta, independientemente de la conducta de la vena esplénica. De ser aberrante, la vena gástrica izquierda se nombra con el prefijo a.

Los trabajos publicados en el 2024 por el Dr. Weisse y colaboradores constituyen los estudios poblacionales más grandes escritos hasta el momento. En el artículo sobre felinos concluye que los shunts más frecuentes que podemos encontrar son²¹:

1. LGP. Del inglés LG, left gastric y P, phrenic. El shunt se origina en la vena gástrica izquierda y se aboca a la vena cava caudal poshepática a través de la vena frénica izquierda. Para el Dr. White la clasificación es shunt gastrofrénico izquierdo.
2. LGC-post. Del inglés C, cava. Llega a la vena cava caudal poshepática sin intervención de la vena frénica izquierda. Esta nomenclatura no se tenía en cuenta previamente.
3. LCG. Del inglés LC, left colic y G, gonadal. El shunt se origina de la vena cólica izquierda y se aboca en la vena gonadal izquierda, afluente de la vena renal izquierda. Para el Dr. White la clasificación es shunt colonocaval.
4. LGC-pre. El shunt se origina en la vena gástrica izquierda y se aboca en la vena cava caudal a la altura del foramen epiploico. Para el Dr. White la clasificación es shunt gastrocaval izquierdo.
5. PC. Del inglés P, porta. Existe una comunicación directa entre el tronco principal de la vena porta y la vena cava caudal. Para el Dr. White la clasificación es shunt portocaval.

El estudio del Dr. Weisse menciona una mayor incidencia de shunts congénitos extrahepáticos en gatos domésticos (o Mestizo) de pelo corto y, a su vez, una mayor incidencia en gatos machos (casi el doble que en hembras). A diferencia de los caninos la vena gástrica derecha y la vena ácigos derecha rara vez están involucradas en los shunts. También es infrecuente la presencia de formas aberrantes de la vena gástrica izquierda.

El Dr. Weisse concluye que los shunt congénitos extrahepáticos más comunes en caninos son²³:

1. LGP: similar al descripto en felinos. El shunt se origina de la vena gástrica izquierda y aboca a la vena frénica izquierda. No se describe la morfología mencionada en felinos LGC-post.
2. LGA. Del inglés A, azygos. Es el segundo shunt más común en caninos y, a su vez, tiene una mayor incidencia en hembras. La vena gástrica izquierda se comunica de forma anómala con la vena ácigos derecha. En este tipo de shunt la perfusión hepática puede ser relativamente buena y diagnosticarse en pacientes de edad media^23,25,26. Para White la clasificación es shunt gastroácigos izquierdo.
3. LGC. El shunt se origina en la vena gástrica izquierda y se aboca en la vena cava caudal a la altura del foramen epiploico. En felinos el Dr. Weisse lo nombra como LGC-pre. Para el Dr. White la clasificación es shunt gastrocaval izquierdo.
4. aLGC + RGV. Del inglés a, aberrant, RGV, right gastric vein. El shunt es similar al LGC solo que la vena gástrica derecha contribuye a la constitución del shunt y la vena gástrica izquierda es aberrante. Como se mencionó anteriormente el Dr. White considera a la vena gástrica derecha como un vaso de origen, por lo cual los clasifica como shunt gastrocaval derecho, y, dependiendo de la conducta de la vena gástrica izquierda, en los subtipos Ai, Aii o Aiii.
5. aLGC + RGV + SGV. Del inglés SGV, short gastric veins. Este tipo de shunt se describía clásicamente como shunt gastrocaval derecho con loop caudal^14,26-28. El término loop hace referencia a la morfología en forma de asa que realiza el vaso anómalo próximo al hilio esplénico por la contribución de la vena esplénica al shunt. Sin embargo, a criterio del Dr. Weisse, existe evidencia tomográfica suficiente para concluir que dicho vaso caudal corresponde a las venas gástricas cortas. Incluso nombra, de forma novedosa, la colaboración de las venas pancreática y gastroepiploica (abreviada como GEV, del inglés gastroepiploic vein) en cierto tipo de shunt^13,25-27. Según el estudio de Weisse esta presentación es más frecuente en machos.

El trabajo del Dr. Weisse menciona que las hembras suelen tener mayor proporción de shunts originados en la vena gástrica izquierda y una menor cantidad de vasos contribuyentes. En su trabajo las 5 razas más frecuentemente estudiadas fueron: Yorkshire terrier, Mestizo, Schnauzer miniatura, Shih tzu y Maltés. Los Shih tzu presentaron edades más avanzadas a la hora del diagnóstico y los Maltés mayor incidencia de vasos aberrantes y vasos contribuyentes.

Para evaluar los pacientes con sospecha de shunt se debe realizar una ecografía abdominal con preparación previa. Es necesario que el paciente tenga un ayuno sólido de al menos 10 horas y, a criterio de la autora, restricción en la ingesta de líquidos de al menos 1 hora. Algunos autores sugieren la administración de simeticona el día previo al estudio para evitar el meteorismo. Ante la falta de ayuno las mayores complicaciones que el ecografista puede encontrar son: el estómago con contenido alimenticio, el yeyuno con contenido gaseoso y el colon ascendente con materia fecal. Es relevante realizar el estudio con dos ayudantes para poder posicionar al paciente correctamente sobre la camilla. Si no se realiza un estudio Doppler los pacientes pueden recibir anestesia o sedoanalgesia para su sujeción química. Sin embargo, si se pretende evaluar la circulación hepatoportal, los fármacos que tengan efecto sobre la hemodinamia del paciente van a alterar el registro Doppler. No existe, hasta la fecha, estudio científico sobre fármacos anestésicos-sedantes que no modifiquen el estudio Doppler abdominal. Se utilizan transductores microconvexos y un rasurado de la zona a explorar.

Los pacientes pueden posicionarse en decúbito lateral izquierdo o dorsal para hacer abordajes sobre el plano coronal derecho y longitudinal del paciente. En el plano longitudinal se podrán optar por abordajes sagitales subxifoideos y parasagitales; en estos abordajes el grado de repleción gástrica y contenido de yeyuno influencian en la calidad de la imagen y pueden generar interferencias en el estudio Doppler. En el plano coronal derecho se evalúan con mayor facilidad los grandes vasos del abdomen por la posición más dorsal, y el tamaño relativamente menor, de los lóbulos hepáticos lateral derecho y proceso caudado del lóbulo homónimo. En este abordaje el segmento intestinal que predomina es el duodeno descendente y su flexura craneal, así como también el colon ascendente, sitios en los cuales un paciente con ayuno correcto presenta menor interferencia.

La porción extrahepática de la vena porta se visualiza como un vaso corto en el abdomen medio, craneal a la cicatriz umbilical, que se dirige hacia el hilio hepático. En su porción media-caudal se identifica la llegada del tronco gastroesplénico a su cara izquierda; el origen de este por la confluencia de la vena gástrica izquierda y vena esplénica puede verse principalmente, aunque no de forma exclusiva, desde un abordaje coronal izquierdo. En su extremo más caudal la vena porta se forma por la confluencia de dos vasos: la vena mesentérica craneal, el afluente de mayor diámetro que impresiona ser la continuidad de esta hacia caudal, y la vena mesentérica caudal, un vaso de menor diámetro observable de forma inconstante por el meteorismo de la región. En proximidad al hilio hepático la vena porta se aleja del transductor y recibe sobre su cara derecha la vena gastroduodenal, vaso que en el modo B de la ecografía se utiliza para demarcar el extremo craneal de la rama derecha del páncreas. La vena gástrica derecha no se identifica regularmente, excepto en caninos cuando es un afluente directo de la vena porta. En este caso se observará como un vaso paralelo a la cara visceral del hígado que aboca al tronco principal de la vena porta, inmediatamente antes que este se subdivida en sus ramas parenquimatosas. En felinos su visualización es inconstante por el pequeño diámetro del vaso (Figura 4) ²⁹.

(Final de la Parte I; Parte II publicada en el siguiente número: #29, Abril 2025,de Clinurgevet).

1. Konstantinidis, A.O.; Patsikas, M.N.; Papazoglou, L.G.; Adamama-Moraitou, K.K. Congenital Portosystemic Shunts in Dogs and Cats: Classification, Pathophysiology, Clinical Presentation and Diagnosis.Vet. Sci.2023,10, 160. https://doi.org/10.3390/vetsci10020160
2. O'Kell AL, Gallagher AE, Cooke KL. Gastroduodenal ulceration in dogs with liver disease. J Vet Intern Med. 2022 May;36(3):986-992. doi: 10.1111/jvim.16413. Epub 2022 Mar 21. PMID: 35312117; PMCID: PMC9151467
3. Couture Y, Keys D, Summers S. Comparison of hematologic variables between dogs with congenital intrahepatic and extrahepatic portosystemic shunts. J Vet Intern Med. 2024 May-Jun;38(3):1458-1464. doi: 10.1111/jvim.17081. Epub 2024 May 3. PMID: 38699882; PMCID: PMC11099786).
4. Kim S.E., Giglio R.F., Reese D.J., Reese S.L., Bacon N.J., Ellison G.W. Comparison of Computed Tomographic Angiography and Ultrasonography for the Detection and Characterization of Portosystemic Shunts in Dogs. Vet. Radiol. Ultrasound. 2013;54:569–574. doi: 10.1111/vru.12059.
5. Umek N, Plut D, Krofič Žel M, Domanjko Petrič A. Radiologic Evaluation of Portosystemic Shunts in Humans and Small Animals: Review of the Literature with Clinical Case Reports. Diagnostics (Basel). 2023 Jan 28;13(3):482. doi: 10.3390/diagnostics13030482. PMID: 36766586; PMCID: PMC9914644
6. D'Anjou MA. The sonographic search for portosystemic shunts. Clin Tech Small Anim Pract. 2007 Aug;22(3):104-14. doi: 10.1053/j.ctsap.2007.05.004. PMID: 17844816.
7. Szatmari, Viktor & Rothuizen, Jan & Voorhout, George. (2004). Standard planes for ultrasonographic examination of the portal system in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. 224. 713-6, 698. 10.2460/javma.2004.224.713
8. Lamb, C R. Ultrasonographic diagnosis of congenital portosystemic shunts in dogs: results of a prospective study. 1996. Veterinary Radiology and Ultrasound 37, 281-288
9. Lamb, C R., White, R N. Morphology of congenital intrahepatic portocaval shunts in dogs and cats. 1998. Veterinary Record 142, 55-60
10. Baiges, A., Turon, F., Hernández-Gea, V., Garcia-Pagan, J.C. Congenital Extrahepatic Portosystemic Shunts: Abernethy Malformation. In: Valla, D., Garcia-Pagan, J.C., De Gottardi, A., Rautou, PE. (eds) Vascular Disorders of the Liver. 2022. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-82988-9_5.
11. d'Anjou MA, Penninck D, Cornejo L, Pibarot P. Ultrasonographic diagnosis of portosystemic shunting in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound. 2004 Sep-Oct;45(5):424-37. doi: 10.1111/j.1740-8261.2004.04076.x. PMID: 15487568
12. Szatmári, V., Rothuizen, J. Ultrasonographic identification and characterization of congenital portosystemic shunts and portal hypertensive disorders in dogs and cats. In: WSAVA Standards for Clinical and Histological Diagnosis of Canine and Feline Liver Disease. 2006. Saunders Elsevier, Edinburgh. pp 15-39.
13. Szatmári V, Rothuizen J, van den Ingh TS, van Sluijs F, Voorhout G. Ultrasonographic findings in dogs with hyperammonemia: 90 cases (2000-2002). J Am Vet Med Assoc. 2004 Mar 1;224(5):717-27. doi: 10.2460/javma.2004.224.717. PMID: 15008122.
14. Nelson NC, Nelson LL. Anatomy of extrahepatic portosystemic shunts in dogs as determined by computed tomography angiography. Vet Radiol Ultrasound 2011;52:498–506.) White RN, Parry AT. Morphology of congenital portosystemic shunts emanating from the left gastric vein in dogs and cats. J Small Anim Pract 2013;54:459–467.
15. White RN, Parry AT. Morphology of congenital portosystemic shunts involving the right gastric vein in dogs. J Small Anim Pract 2015;56:430–440.
16. White RN, Parry AT. Morphology of splenocaval congenital portosystemic shunts in dogs and cats. J Small Anim Pract 2016;57:28–32.
17. White RN, Parry AT. Morphology of congenital portosystemic shunts involving the left colic vein in dogs and cats. J Small Anim Pract 2016;57:247–254 White RN, Warren-Smith C, Shales C, Parry AT. Classification of portosystemic shunts entering the caudal vena cava at the omental foramen in dogs. J Small Anim Pract. 2020 Nov;61(11):659-668. doi: 10.1111/jsap.13209. Epub 2020 Oct 9. PMID: 33035379.
18. White RN, Shales C, Parry AT. New perspectives on the development of extrahepatic portosystemic shunts. J Small Anim Pract. 2017 Dec;58(12):669-677. doi: 10.1111/jsap.12728. Epub 2017 Sep 5. PMID: 28872684.
19. White RN, Parry AT. Morphology of splenocaval congenital portosystemic shunts in dogs and cats. J Small Anim Pract. 2016 Jan;57(1):28-32. doi: 10.1111/jsap.12414. Epub 2015 Nov 13. PMID: 26563977.
20. White RN, Parry AT, Shales C. Implications of shunt morphology for the surgical management of extrahepatic portosystemic shunts. Aust Vet J. 2018 Nov;96(11):433-441. doi: 10.1111/avj.12756. PMID: 30370593.
21. White RN, Warren-Smith C, Shales C, Parry AT. Classification of portosystemic shunts entering the caudal vena cava at the omental foramen in dogs. J Small Anim Pract. 2020 Nov;61(11):659-668. doi: 10.1111/jsap.13209. Epub 2020 Oct 9. PMID: 33035379.
22. Weisse C, Asano K, Ishigaki K, et al. Anatomical classification of feline congenital extrahepatic portosystemic shunts based on CT angiography: A SVSTS and VIRIES multi-institutional study in 231 cats. Vet Radiol Ultrasound. 2024;1-10. https://doi.org/10.1111/vru.13363
23. Weisse C, Fox-Alvarez WA, Grosso FRV, et al. Anatomical classification of canine congenital extrahepatic portosystemic shunts based on CT angiography:A SVSTS and VIRIES multi-institutional study in 1082 dogs. Vet Radiol Ultrasound. 2024;1-11. https://doi.org/10.1111/vru.13415
24. White RN, Parry AT. Morphology of congenital portosystemic shunts emanating from the left gastric vein in dogs and cats. J Small Anim Pract. 2013;54:459–467.
25. Van den Bossche L, van Steenbeek FG, Favier RP, et al. Distribution of extrahepatic congenital portosystemic shunt morphology in predisposed dog breeds. BMC Veterinary Research 2012;112.
26. Fukushima K, Kanemoto H, Ohno K, Takahashi M, Fujiwara R, Nishimura R, Tsujimoto H. Computed tomographic morphology and clinical features of extrahepatic portosystemic shunts in 172 dogs in Japan. Vet J. 2014 Mar;199(3):376-81. doi: 10.1016/j.tvjl.2013.11.013. Epub 2013 Nov 23. PMID: 24512983.
27. Kraun, M. B., Nelson, L. L., Hauptman, J. G. & Nelson, N. C. (2014) Analysis of the relationship of extrahepatic portosystemic shunt morphology with clinical variables in dogs: 53 cases (2009-2012). Journal of the American Veterinary Medical Association 245, 540-549
28. Nelson, N. C. & Nelson, L. L. Imaging and clinical outcomes in 20 dogs treated with thin film banding for extrahepatic portosystemic shunts. 2016. Veterinary Surgery 45, 736-745
29. Parry, A.T. and White, R.N. Portal vein anatomy in the dog: comparison between computed tomographic angiography (CTA) and intraoperative mesenteric portovenography (IOMP). 2015. J Small Anim Pract, 56: 657-661. https://doi.org/10.1111/jsap.12392
30. Ranea G, Molina EM, Souto NN. Abordajes ecográficos de los vasos abdominales para su estudio Doppler: la base para evaluar la circulación esplácnica. Clinurgevet. 2021; 20: 9 – 19.
31. Leeman JJ, Kim SE, Reese DJ, Risselada M, Ellison GW. Multiple congenital PSS in a dog: case report and literature review. J Am Anim Hosp Assoc. 2013 Jul-Aug;49(4):281-5. doi: 10.5326/JAAHA-MS-5877. Epub 2013 May 20. PMID: 23690491
32. Swieton N, Weisse C, Zwingenberger AL, et al. Outcome of 21 dogs treated for the portocaval subtype of extrahepatic portosystemic shunts. Veterinary Surgery. 2024; 1‐14. doi:10.1111/vsu.14183