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Síndrome digitopulmonar felino: sospecha a partir de un cuadro disneico

Resumen breve

Se describe un caso de disnea en un felino secundario a neoplasia pulmonar, que había sido llevado previamente a consulta a causa de una neoformación digital y presentaba más de un proceso neoplásico concurrente. Si bien usualmente las metástasis son frecuentes en gran cantidad de los tumores malignos que se dan en animales de compañía, en este caso la forma de presentación corresponde a una entidad denominada síndrome digitopulmonar. 

Resumen breve

Se describe un caso de disnea en un felino secundario a neoplasia pulmonar, que había sido llevado previamente a consulta a causa de una neoformación digital y presentaba más de un proceso neoplásico concurrente. Si bien usualmente las metástasis son frecuentes en gran cantidad de los tumores malignos que se dan en animales de compañía, en este caso la forma de presentación corresponde a una entidad denominada síndrome digitopulmonar. Debe aclararse que, en el presente caso, no se pudo acceder a la necropsia, por lo cual la posibilidad de concurrencia con embolia neoplásica pulmonar no pudo ser descartada.

Introducción

La denominación de síndrome digitopulmonar (SDP) se utiliza para describir una entidad metastásica asociada a los tumores primarios de pulmón en el gato.

Dado que la mayoría de las veces los tumores primarios de pulmón tiene escasos o nulos signos clínicos, usualmente pasan desapercibidos y resultan en hallazgos de los métodos complementarios. En los casos de SDP, cuya incidencia es muy baja (cerca del 2/100000 animales) el motivo de consulta suele estar relacionado con la afección de los dedos, por lo cual la mayoría de las veces llegan por claudicación, dolor o presencia de lesiones digitales que no tienden a cicatrizar.

Si bien los tumores primarios de pulmón tienen diferente origen celular, como adenocarcinomas, sarcomas, carcinoma broncoalveolar, carcinoma de células escamosas y linfoma, habitualmente todos se comportan como silentes hasta llegar a estadios avanzados, lo que complica y agrava los cuadros clínicos. Reconocer esta forma de presentación es fundamental para orientar adecuadamente la evaluación clínica y el monitoreo de los pacientes. En el caso reportado, la presencia de taquipnea y disnea espiratoria despertó la sospecha de colecta pleural o que existiera una patología pulmonar parenquimatosa subyacente.

Fisiopatología

Se denomina SDP para simplificar las posibles formas de presentación de diferentes tumores, que al generar émbolos metastásicos pueden manifestarse en diferentes sitios corporales (columna, grandes vasos, planos musculares, etc.). Al ser la forma digital una de las más frecuentes y evidentes, más allá de su baja incidencia, en la década de los '80 comenzó a llamarse SDP.

Cualquier tumor maligno puede generar émbolos que instauren un proceso metastásico en puntos diferentes del organismo, más allá de que, la mayoría de las veces, las descripciones de embolismo son más frecuentes secundarias a adenocarcinomas y carcinomas. Cuando estos émbolos se alojan en puntos anatómicamente compatibles, las neoplasias pueden desarrollar con aspecto similar a si fueran tumores primarios, lo que da lugar a confusiones tanto con respecto al tratamiento como al pronóstico, independientemente de cual sea su origen celular.

Presentación del caso clínico

En mayo de 2024 se presentó para su atención en el Hospital Escuela de la Facultad de Ciencias Veterinarias de la Universidad Nacional de La Plata una paciente felina, Mestiza europea de 4 años y 4 kilos de peso, color negro, de nombre Cali. El motivo de consulta era la presencia de una neoformación de 2 semanas de evolución, ubicada entre la axila izquierda y la región proximal del húmero, alopécica, de bordes irregulares, aproximadamente 4 cm de diámetro, firme y con ulceración central (Figura 1A-B).

Figura 1.A

Figura 1.

B

En ese momento se procedió a tomar muestras para citología, para poder definir los pasos a seguir. Una vez que se obtuvo el diagnóstico, correspondiente a una neoplasia mesenquimática maligna, se realizaron los prequirúrgicos que exige el protocolo (ecocardiograma, perfil sanguíneo, radiografía torácica y ecografía abdominal)para poder ingresar a la paciente a quirófano para la amputación de miembro anterior izquierdo. Se solicitó un análisis de Vif-ViLeF, pero la tutora no lo aceptó por imposibilidad económica.

La cirugía se realizó con éxito y se ingresó la muestra para histopatología junto con el linfonodo satélite, definiéndose un sarcoma pleomórfico. Si bien la tutora no accedió a la posibilidad de realizar radioterapia coadyuvante, el hecho de haber eliminado efectivamente la neoplasia con amplio margen nos permitió suponer que teníamos cierta posibilidad efectiva de curación.

Cali recuperó peso y estado de manera rápida y en Junio del mismo año se le dio el alta medicoquirúrgica, indicándose controles en 3 meses para evaluar el comportamiento del tumor y el estado general. Al momento de este primer control no se observaron modificaciones en los controles radiológicos torácicos ni en la ultrasonografía abdominal.

En Marzo de este año, a 10 meses de la primera consulta, la gata regresó derivada por un colega para realizar una interconsulta quirúrgica: comenzó 30 días antes con dolor y claudicación de miembro posterior izquierdo, posteriormente evidenciaron una herida con pérdida de tejido e inflamación asociada. Instauraron un tratamiento con antibioticoterapia (10 días de amoxicilina, sin respuesta, 10 días de cefalosporina en combinación con prednisolona a días alternos, con mejoría parcial).

Al momento de la consulta clínica encontramos una paciente cuyos parámetros son:

  • FC: 192 lpm, ritmo normal, sonidos de menor intensidad. Pulso fuerte y sincrónico, tanto femoral como metatarsiano.
  • FR: 88 rpm, disminución de sonidos normales. Taquidisnea evidente con aparente compromiso espiratorio. No puede realizarse oximetría por la pigmentación de mucosas bucal y vulvar, y dado que no se realizó anestesia estábamos imposibilitados de utilizar la lengua.
  • T°: 40 °C.
  • Mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar de 2”.
  • Actitud: deprimida, dolor (no se realiza score).
  • Hiporexia de 72 h de evolución.
  • Se determina una PAM de 90 mmHg con tensiómetro digital (promedio de mediciones en miembro anterior izquierdo).

Es importante resaltar que en pacientes felinos no debemos esperar lo mismo que en caninos, dadas las diferencias entre especies, por lo que no hay vocalización y las posiciones ortopneicas son distintas. Lo que puede hacerse evidente son el decúbito esternal, la dilatación pupilar, la aparición de ansiedad repentina y frecuentemente una salivación profusa. Estos signos van a presentarse en animales con más de 50 a 60 ml por kilo de colecta, y a mayor cronicidad mayor adaptación a la carencial de oxígeno, por lo cual nunca debemos minimizar el riesgo del paciente felino disneico.

El manejo primario debe ir dirigido a cubrir el ABCDE de toda emergencia-urgencia.

Se inicia fluidoterapia con solución cristaloide de Ringer lactato, en goteo de mantenimiento, determinando un hematocrito de 20 % y sólidos totales de 6.4 mg/dl. La glucemia se establece en 178 mg/dl.

Frente a la disnea se implementó oxigenoterapia con máscara, sedación con butorfanol a dosis de 0.2 mg/kg IV y se realizó toracocentesis, recolectándose 100 ml totales de líquido rosado opalescente, que fue remitido al laboratorio para su análisis fisicoquímico, sedimento y estudio citológico con citospin (Figura 2).

Figura 2.

Figura 2.

Mientras la paciente permanece sedada y recuperando el estado general se procede a profundizar el examen físico general y a evaluar una pérdida evidente de condición corporal comparado con el año anterior (de 3/5 a 1.5-2/5), pelo hirsuto y la lesión del miembro posterior izquierdo (MPI) con olor pútrido, inflamación y deformación de la falange distal del 2º dedo, pérdida de la uña y adenomegalia del linfonodo satélite (Figura 3).

Figura 3.

Figura 3.

Se realizó la citología de la superficie ulcerada digital y se solicitaron controles radiológicos, esperando el resultado para solicitar las evaluaciones ultrasonográficas y ecocardiográficas para maximizar la utilización de los métodos complementarios.

La paciente queda en internación 24 h para evaluar evolución y realizar manejo analgésico y antibiótico. Se establece terapéutica analgésica con meloxicam a 0.1 mg/kg/24 h y metamizol a 15 mg/kg/12 h, ampicilina/sulbactam a dosis de 20 mg/kg/12 h. Se extrae sangre para perfil general (hemograma-bioquímica sanguínea) y PCR de Vif y ViLeF.

Durante la internación, secundario al manejo analgésico/antinflamatorio, comienza a comer comida blanda y tomar agua de manera normal.

A las 48 h se obtiene el resultado radiográfico del tórax y del miembro (Figura 4A-B), cuyo informe indica en tórax presencia de neoformación única en lóbulo medio pulmonar, signo de cisura indicativo de colecta pleural leve e imagen de masas redondeadas compatibles con adenomegalia hiliar. En MPI se observa importante deformación de tejidos blandos y lisis de falange distal del 2º dedo.

Figura 4.A

Figura 4.

B

Junto con la citología –obtenida por raspado y punción con aguja fina– de la lesión, que define la herida digital como una neoplasia mesenquimática maligna y dada la imposibilidad de acceder a un tratamiento efectivo, se establecen cuidados paliativos para la paciente, suspendiéndose otras formas de métodos complementarios por razones económicas. El diagnóstico enfermedades virales inmunosupresoras se obtuvo en los 5 días posteriores, resultando la gata positiva para Virus de Leucemia Felina y negativa para Virus de Inmunodeficiencia Felina.

La paciente logra continuar con buena calidad de vida durante 25 días, hasta que repite la signología disneica por nueva efusión pleural (Figura 5) y se define la eutanasia.

Figura 5.

Figura 5.

Durante un examen físico más profundo, post mortem, pero sin llegar a la necropsia porque no fue permitido por la tutora, encontramos otra neoplasia en el dorsolingual, ulcerada de aproximadamente 2.5 cm de diámetro, bordes sobreelevados e importante inflamación asociada. Si bien no se obtuvieron muestras, la macroscopía hace suponer un carcinoma de células escamosas (Figura 6A-B).

Figura 6.A

Figura 6.

B

Conclusiones

Como ya fue expresado anteriormente, la forma de hallazgo de muchas neoplasias pulmonares primarias se fundamenta en la orientación por signos clínicos asociados, como las presentaciones digitales y la radiografía torácica en busca de masas debe ser indicada en todo paciente felino que llegue a consulta con lesiones en uno o más dedos.

Si bien la efusión pleural no suele presentarse en todos los cuadros tumorales, debe ser considerada y descartada frente a cualquier paciente que ingrese disneico a consulta. Los gatos, por lo general, no manifiestan las colectas hasta que estas tienen un volumen superior a 30 ml/kg, por lo cual la suposición no puede fundamentarse solo en la presencia de disnea evidente, como ocurrió en este caso. Dado que el 60-70 % de las neoplasias en felinos son de origen maligno y 20 % de estos acuden al consultorio cuando ya tienen la metástasis instaurada, todo signo clínico que se aleje del normal para la especie debe ser controlado por esta posibilidad.

Aunque no siempre un mismo paciente tiene diferentes formas tumorales al mismo tiempo, en medicina felina esto estará relacionado de manera directa con el estado de portador y enfermo por virus de leucemia felina. El estado de portador de ViLeF aumenta en un 5 % la posibilidad de que aparezcan neoplasias malignas, situación que llega al 80 % cuando coexisten ambas enfermedades.

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