Escalas de dolor agudo en pequeños animales (Parte II)

El gato doméstico (Felis silvestris catus) pertenece a la familia Felidae y hoy en día se ha convertido en uno de animales de compañía más populares. De hecho, la población felina ha crecido de forma significativa en los últimos años y se estima que actualmente existen 600 millones de gatos domésticos a nivel mundial, de los cuales 70 millones se encuentran en los Estados Unidos y 60 millones en Europa. Este crecimiento se debe a la capacidad de adaptación de los gatos, siendo más independientes y encajando perfectamente en una realidad social en que los propietarios cada vez tienden a tener menos tiempo y espacio físico para sus mascotas. Por todo ello, el gato se ha convertido en el animal de compañía preferido en muchos países, llegando a haber hoy en día un gato por cada 5-20 habitantes.

En consecuencia, los cuidados veterinarios en los pacientes felinos han sufrido una creciente demanda, no sólo en cantidad sino también en calidad. Por ello, ser capaz de realizar una correcta evaluación del dolor en un examen físico se considera un requisito básico en la clínica felina hoy en día, ya que permitirá poder gestionar el dolor de forma adecuada.

De hecho, hasta hace relativamente poco tiempo el manejo del dolor en la especie felina no alcanzaba los mismos niveles de eficacia que en otras especies y los gatos venían recibiendo un manejo analgésico insuficiente en comparación con los perros. Una de las principales causas de tal disparidad fue el tremendo desafío que había supuesto siempre reconocer y evaluar el dolor en esta especie, la disponibilidad limitada de herramientas para cuantificar el dolor y la falta de recursos e investigación en este ámbito. Por suerte, le realidad ha cambiado de forma drástica en los últimos 10 años y hoy en día se dispone de numerosas herramientas diseñadas en base a sólidos principios basados en la evidencia científica y validadas para su uso en la especie felina.

Pero antes de pasar a describir las escalas de dolor agudo específicamente diseñadas para la especie felina, es necesario hacer un par de incisos en relación con las peculiaridades comportamentales de esta especie, así como con su reconocimiento.

De hecho, hay que recordar que los gatos domésticos son capaces de expresar diferentes emociones a través de su comportamiento y su lenguaje corporal. Por lo tanto, para evaluar el estado mental y emocional de un gato, en esta especie se debe dar particular importancia a la postura del cuerpo, posición de las orejas y movimientos de la cola, ya que, junto con los posibles cambios en las expresiones faciales y de los ojos del animal, son claros indicadores del estado emocional en los felinos.

Por otro lado, la valoración de las claves conductuales para evaluar el dolor se basa en la capacidad de reconocimiento de la pérdida/mantenimiento de comportamientos normales, así como del desarrollo de nuevos comportamientos. Y para ello, resulta fundamental la familiaridad y conocimiento de la especie por parte del evaluador. De hecho, la ausencia de un comportamiento considerado como normal en esta especie representa uno de los signos más llamativos en cuanto al dolor se refiere. Por lo tanto, la familiarización del observador con lo que se considera patrones comportamentales normales en esta especie, es absolutamente fundamental. Pese a la existencia de variaciones individuales, los signos más comúnmente presentes en animales que padecen dolor son los patrones comportamentales relacionados con la forma de moverse, con el apetito y la ingesta, la respuesta al manejo, la apariencia física y las posturas. Teniendo que prestar atención a detalles como la duración, frecuencia o gravedad de los posibles comportamientos alterados. Pese al reconocimiento de estos signos asociados con el dolor, ninguno de ellos por sí solos o en conjunto evidencia de forma definitiva y fiable la posible existencia de dolor. Los comportamientos y señales faciales asociados al dolor en el paciente felino suelen ser sutiles y pueden malinterpretarse. Esto es particularmente frecuente en los entornos hospitalarios, debido a la capacidad de esta especie de enmascarar los signos de enfermedad y de dolor. A este respecto, hay que recordar que su capacidad de enmascarar el dolor se debe fundamentalmente a una adaptación evolutiva frente a potenciales depredadores, ya que los felinos son una especie de presa mayoritariamente solitaria. Por todo ello, sus comportamientos en respuesta al dolor son más sutiles que en otras especies, resultando aún más difícil distinguir entre estrés, ansiedad y dolor. Se debe tener en cuenta que la falta de expresiones externas de manifestaciones dolorosas, no indica que el animal no esté experimentando dolor.

Actualmente son tres las escalas con validación reportada para evaluar el dolor en esta especie: la Escala Multidimensional de Evaluación del Dolor de la UNESP-Botucatu (UFEPS), la Escala del Dolor de Medida Compuesta Felina de Glasgow (CMPS-F) y la Escala de Expresiones Faciales Felina (FGS). Entre ellas, particularmente sólida desde el punto de vista metodológico es la escala de la Universidad de Botucatu ya que presenta validación de contenido, criterio, construcción, fiabilidad y sensibilidad en varios idiomas. También se considera una escala particularmente eficaz a la hora de valorar dominios afectivos como sensoriales del dolor. Aquellas escalas que no han sido completamente validadas como la Escala de Dolor de la Universidad de Melbourne o la Escala de Dolor Canino/Felino de la Universidad de Colorado (CSU-FAPS) no deberían emplearse, pero es cierto que su uso es aún muy extenso y frecuente. Ya han sido revisadas en la parte I de esta revisión. Se adjunta la Escala de Dolor Felino de Colorado puesto que es diferente gráficamente a la Canina.

Escala multidimensional de la UNESP-Botucatu (UFEPS)

La Escala Multidimensional de la UNESP-Botucatu para la evaluación del dolor agudo posoperatorio en gatos ha sido la primera escala encaminada a valorar este tipo de dolor en el paciente felino, basándose en la observación natural de su comportamiento después de una reacción provocada, en la valoración psicomotora del paciente, así como en la evaluación de parámetros fisiológicos. Fue diseñada exclusivamente en base a criterios aplicados en el paciente felino, valorándose 10 parámetros: postura, comodidad, actitud, conductas diversas, reacción a la palpación de la herida quirúrgica, reacción a la palpación del abdomen/flanco, presión arterial, apetito y vocalización. Asignándose a cada parámetro varios descriptores con una puntuación asociada que oscila entre el 0 y el 3, siendo el 0 reflejo de un estado normal sin presencia de dolor, y el 3, la presencia de alteraciones significativas asociadas a presencia de dolor.

Esta escala valora tanto dominios afectivos-motivacionales como sensoriales-discriminatorios del dolor, estando divididos los 10 parámetros en los siguientes grupos:

• Expresiones del dolor: reacción a la palpación del flanco y de la herida quirúrgica, determinados comportamientos y vocalizaciones.
• Cambios psicomotores: actividad, actitud, postura y comodidad.
• Variables fisiológicas: apetito y presión arterial.

La estructura multidimensional de esta escala presenta la gran ventaja de permitir la evaluación parcial de las subescalas por separado para realizar una evaluación más minuciosa, y omitir aquellas que en un determinado caso no sean relevantes, sin verse comprometida la evaluación global del dolor.

El valor máximo de la escala es de 30 puntos. Mediante la suma de las puntuaciones de cada descriptor (0-3), se pueden obtener puntuaciones del 0 al 30, en las que el 0 representa la ausencia de dolor; 0-8, dolor leve; 9-21, dolor moderado; 22-30, dolor severo y 30, la intensidad máxima de dolor. Se considera necesaria la intervención clínica de terapias analgésicas a partir de puntuaciones ≥ 7.

La versión en español de la escala multidimensional de la UNESP-Botucatu se considera un instrumento válido para evaluar el dolor en gatas sometidas a ovariohisterectomías, de tal forma que se considera interpretable y fiable. Tras la realización de diversos estudios, tanto de la escala multidimensional de la UNESP-Botucatu original, como de sus diferentes versiones en diferentes idiomas, se ha determinado su validación y fiabilidad para la evaluación de dolor clínico agudo posquirúrgico. Como limitaciones o inconvenientes, hay que destacar que no siempre es factible llevar a cabo la valoración de la presión arterial en el entorno clínico y que la administración de determinados fármacos (como la ketamina) aumentan las puntuaciones psicomotoras, por lo que pueden alterar la puntuación final obtenida por motivos ajenos a la presencia de dolor.

Versión corta de la escala multidimensional versión de la UNESP-Botucatu (UFEPS-SF)

Como se ha visto, el uso y aplicación de la UFEPS puede llevar mucho tiempo y ser complejo en un entorno clínico. Por ello, recientemente se ha desarrollado una versión corta de la UFEPS (denominada UFEPS-SF) en ocho idiomas diferentes para superar estas limitaciones y facilitar la evaluación clínica del dolor en la práctica felina. El instrumento es de fácil aplicación y ha sido utilizado en un ensayo clínico previo. Esta última versión de la escala consta de 4 ítems con una valoración de cada uno de 0 a 3 puntos, evaluando la actividad, postura y actitud, palpación de un sitio doloroso y la reacción de los gatos al tacto. Descarta otros ítems como el control de la presión arterial y el apetito, que antes resultaban difíciles de valorar en la realidad clínica diaria. La puntuación máxima es de 12 puntos, y se recomienda la intervención clínica analgésico cuando se alcanzan puntuaciones ≥ 4. Esta versión también se encuentra disponible en varios idiomas y resulta ser una herramienta totalmente validada, sensible, específica y fiable.

Escala del dolor compuesta de Glasgow (CMPS-Feline)

Esta escala inicialmente fue desarrollada como un prototipo para evaluar el dolor agudo en gatos, y hoy en día demostró su validez. Muchos autores afirman que su aplicación puede resultar más sencilla y requerir menos tiempo que la escala de la UNESP-Botucatu, con la que comparte categorías comportamentales similares. Cuenta con la ventaja de poder aplicarse a cualquier tipo de dolor agudo, ya sea médico o quirúrgico, ya que no fue desarrollada para un ámbito de aplicación en concreto.

Se trata de un sistema de puntuación obtenido tras la realización de un cuestionario estructurado que debe ser rellenado por el observador. Se evalúan los siguientes aspectos: comportamiento, observaciones clínicas y las posibles interacciones de los animales, valorándose en concreto siete parámetros específicos generados por principios psicométricos: comportamiento y reacción hacia las personas, postura, actividad, movilidad, respuesta a la auscultación, tratamiento del área dolorosa y vocalizaciones. Cada parámetro consta de una serie de descriptores que son seleccionados por el propio observador. La puntuación total de la escala es de 24 puntos en animales móviles y de 20 puntos en animales en los que no se puede evaluar su movilidad, considerándose la única escala que tiene en cuenta la movilidad del paciente. Resultados finales ≥ 5/20 o 6/24 indican la necesidad de intervención clínica analgésica.

Esta escala fue actualizada recientemente, incluyéndose en su última versión dos rasgos de expresión facial, en concreto referentes a las orejas y al hocico, de tal forma que incrementaba su capacidad discriminatoria, reduciendo la clasificación errónea de gatos con dolor, frente a gatos sin dolor. Esta última versión, denominada Glasgow CMPS-Feline, resultó presentar una mayor sensibilidad que la versión anterior, ya que se considera el primer instrumento válido que relaciona el análisis psicométrico del dolor agudo en gatos, usando a su vez expresiones faciales.

Escala de Expresiones Faciales Felina (FGS)

Las expresiones faciales se consideran un indicador sensible de los procedimientos dolorosos, fundamentalmente enfocadas a medir la intensidad del dolor agudo, ya que representan canales comunes para comunicar las emociones. El área de las órbitas de los ojos es una de las principales características utilizadas a la hora de diferenciar entre gatos con o sin dolor. Sin embargo, los métodos para cuantificar estas expresiones faciales pueden resultar subjetivas. Asimismo, se debe tener en cuenta la posible influencia de determinados efectos farmacológicos de los analgésicos, por lo que en ocasiones se tienen que evaluar con cautela.

La escala de expresiones felinas (FGS) recientemente validada, fue diseñada con el objetivo de detectar el dolor agudo de origen natural, constituyendo una herramienta fiable a la hora de detectar este tipo de dolor resultante de patologías propiamente dichas (no únicamente el resultante de procedimientos quirúrgicos). Fue diseñada en base a la evaluación objetiva de sistemas de codificación de acciones faciales (FACS), así como en base a la medición de movimientos individuales también denominados unidades de acción (UA) de la cara que componen una expresión facial.

La FGS consta de cinco unidades de acción: posición de las orejas, ajuste orbital, tensión del hocico, posición de los bigotes y posiciones de la cabeza. Cada una de estas unidades de acción dispone a su vez de descriptores como “ausentes”, “parcialmente presentes” o “marcadamente presentes” que llevan asociados un valor numérico que va del 0 al 2, respectivamente.

Los modelos faciales geométricos se adaptan a la anatomía facial característica de la especie felina, a las variabilidades individuales y a los efectos posturales. Los métodos morfométricos geométricos basados en puntos de referencia resultan ser una herramienta discriminatoria capaz de cuantificar la forma y variación de las posibles expresiones de dolor. Los cambios en la forma de la cara a través del hocico y de las orejas destacaron de forma significativa en el desplazamiento de los puntos de referencia del diagrama geométrico, considerándose las diferencias entre los puntos de referencia ubicados alrededor de las orejas los más perceptibles. De tal forma que cuando los gatos en condiciones normales no presentan dolor mantienen las orejas erguidas, y en condiciones dolorosas adquieren una posición más baja. Es curioso resaltar que UA como la posición de las orejas y el ajuste orbital son utilizadas en prácticamente todas las especies. Para el diseño de esta escala, se creó un sistema capaz de asignar códigos de forma independiente a la actividad de determinados músculos o a un conjunto de ellos. Mediante el estudio de la musculatura facial del gato doméstico se desarrolló un esquema de codificación específico para felinos denominado CatFACS, enfocado en el estudio morfométrico geométrico de las expresiones faciales del dolor propias de los gatos, desarrollando algoritmos de aprendizaje parar el reconocimiento automático del dolor basados en la comparación de imágenes obtenidas de grabaciones de vídeos de larga duración de gatos control aparentemente sin dolor, y de gatos que sí presentaban dolor. Los CatFACS descritos en la FGS mediante comparación visual se correlacionaron con los descriptores de acción del oído (orejas planas y orejas hacia abajo) y con las unidades de acción (cierre de los ojos, elevación del labio superior, retracción de los bigotes y la forma en la que se arruga el hocico). Gracias al estudio morfométrico geométrico se identificaron los siguientes cambios en la forma facial felina después de la exposición a un estímulo doloroso:

• La apertura de los ojos en relación con su tamaño en gatos que presentaban dolor suponía el 50 % (parcialmente cerrados o entrecerrados), a diferencia de los gatos control, con una apertura del 80 % de su tamaño total.
• La altura del hocico se estrechó en aproximadamente un 20 % en presencia de dolor.
• Asimismo, se observó un aumento en el ángulo medial de la oreja y una disminución en el lateral, ya que las orejas se van característicamente aplanando en los gatos con dolor.
• Los siguientes movimientos faciales fueron identificados como potenciales indicadores de la expresión de dolor en gatos domésticos: orejas hacia abajo, labio superior elevado y nariz arrugada.

Finalmente, la FGS mostró una alta capacidad discriminatoria a la hora de diferenciar entre gatos con o sin dolor, y una alta correlación con la escala de dolor de medida compuesta de Glasgow-Feline (CMPS-F) y con la escala compuesta del dolor de la UNESP-Botucatu (UFEPS), por lo que representa una gran fiabilidad a la hora de evaluar el dolor agudo felino y de detectar las posibles respuestas analgésicas en gatos que presentan dolor.

Uno de los numerosos beneficios de esta escala se asocia a la posibilidad de ser utilizada de forma fiable incluso por personas no capacitadas para evaluar el dolor agudo en gatos. Constituyendo la primera herramienta para evaluar el dolor que puede ser interpretada eficazmente por los propietarios de los pacientes, siendo capaces de reconocer el dolor en su entorno doméstico, facilitando un diagnóstico previo y garantizando una mejor actuación clínica. La puntuación en tiempo real de la FGS es otra de las ventajas de esta escala, pero sobrestima ligeramente la evaluación de las imágenes. Por lo que existe un mínimo sesgo entre los límites de concordancia entre la FGS en tiempo real y la FGS evaluando imágenes.

Como limitaciones de esta escala hay que destacar que, en primer lugar, no se han tenido en cuenta las potenciales alteraciones físicas que se producen tras la administración de distintos fármacos analgésicos. Y, en segundo lugar, que su eficacia no ha sido probada específicamente para la evaluación de determinados tipos de dolor, como podría ser el dolor oral. Posiblemente en este tipo de situaciones clínicas, los resultados no serían fiables o la valoración no sería realizable dado que las extracciones dentales son capaces de provocar edemas faciales que podrían influir en las puntuaciones de la escala. Posiblemente, en el futuro se estudiará la aplicación y fiabilidad de la FGS en diferentes tipos de dolor.

Disponibilidad online

Varias de estas escalas se encuentran hoy en día disponibles online para que los usuarios puedan fácilmente acceder a ellas en diferentes idiomas. De hecho, los autores de algunas de las escalas más frecuentemente empleadas han creado páginas web específicas donde los usuarios pueden fácilmente tener acceso a estos instrumentos con fines didácticos o de formación científica.

En el caso de las escalas de Glasgow, tanto felina como canina, se encuentran en la siguiente página web https://www.newmetrica.com/En esta página también se puede tener acceso a escalas de calidad de vida para dolores de tipo crónico o problemas de salud que requieran cuidados paliativos en pacientes con dolencias crónicas.

En el caso de la escala de UFEPS de Botucatú, ésta se encuentra disponible en el sitio web http://www.animalpain.com.br en portugués, español e inglés con fines didácticos y de formación científica. En esta misma página web se pueden encontrar ejemplos de video de los comportamientos de cada ítem valorado por esta escala. La versión corta en Español (así como escalas de dolor de numerosas otras especies) se pueden encontrar también en la siguiente página web https://animalpain.org/en/home-en/ propiedad del grupo de la universidad de Botucatú que ha llevado a cabo todas estas investigaciones relacionadas con el desarrollo de escalas de dolor.

Por último, la FGS está disponible en https://www.felinegrimacescale.com/ donde además se tiene acceso a múltiples instrumentos que permiten perfeccionar y facilitar el uso de este instrumento. De hecho, en esta página se puede incluso acceder a la descarga de una aplicación para el teléfono móvil que facilita la accesibilidad a este instrumento de valoración y cuantificación del dolor.

Integración en manejo clínico de las escalas

En ambas especies las escalas de dolor deben integrarse en la rutina del manejo clínico de los pacientes veterinarios como un instrumento de medición más de constantes vitales, es decir, como un sistema más de monitorización clínica de los pacientes.

De esta forma, lo ideal es incluir en las observaciones clínicas seriadas de los pacientes la evaluación y medición del dolor, con una pauta temporal asignada y concreta.

En pacientes hospitalizados, la evaluación del dolor se puede programar de forma seriada cada dos horas y en base al resultado obtenido, dejar instrucciones claramente pautadas cuando se supera el umbral que indica la necesidad de intervención clínica (es decir, de administrar analgesia). En la siguiente imagen, se puede apreciar el ejemplo de una hoja de hospitalización en la que se incluye la evaluación del dolor cada 2 h. En este caso, se trataba de las primeras 24 h de posoperatorio tras una esplenectomía de urgencia.