Evaluación del dolor agudo en perros

Uno de los puntos claves del control del dolor en la especie canina es su correcta evaluación, que permita establecer un tratamiento adecuado, así como realizar un seguimiento del mismo. En este texto se revisan las dificultades que presenta la evaluación del dolor agudo en perros, los parámetros asociados a la presencia de dolor en esta especie (fisiológicos, neuroendocrinos y comportamentales), así como las herramientas más útiles para ayudar a la evaluación del dolor, centrándose en la aplicación de la forma corta de la escala de Glasgow. Finalmente, se sugiere un posible protocolo para implementar la evaluación del dolor en perros en la práctica clínica, que ayudaría a mejorar el bienestar de los pacientes, así como la satisfacción tanto del propietario como del personal clínico implicado.

El manejo adecuado del dolor es fundamental para mejorar el bienestar del paciente y evitar las consecuencias negativas del mismo. Para ello, es fundamental que la presencia de dolor, así como la intensidad del mismo, sean evaluados de forma correcta, ya que de lo contrario no se podrá garantizar una terapéutica adecuada. El dolor, como experiencia multidimensional que incluye componentes sensoriales, evaluativos y afectivos, es difícil de medir, especialmente en pacientes que no son capaces de hablar, como es el caso de los perros.

Todos los sistemas o herramientas que se emplean actualmente para la evaluación del dolor se basan en la observación del comportamiento, que se considera como la expresión de las emociones del sujeto. En este artículo de revisión, se revisan las particularidades de la evaluación del dolor agudo en el perro y las herramientas disponibles para realizarla¹.

A la hora de evaluar el dolor en especies veterinarias se hallan con ciertas dificultades que pueden complicar una evaluación correcta del grado de dolor que presenta el paciente.

El primer problema que hallado es la interlocución, ya que, a diferencia de medicina humana, el veterinario no puede comunicarse de forma directa con el paciente, por lo que la evaluación del dolor vendrá dada por la información que el propietario le proporciona y por la evaluación y exploración clínica directa. Siempre se debe tomar en consideración que la información que el propietario proporciona podría estar sesgada, ya que puede exagerar o atenuar dicha dolencia por distintas razones y dar una información incorrecta.

Sin embargo, por regla general, es la persona que mejor conoce a su mascota y quien, si se realizan las preguntas correctas, mejor información puede proporcionar sobre el paciente.

En cuanto a la evaluación clínica, se deben tener en cuenta muchos parámetros observables a distancia, incluyendo el estado de ánimo del paciente, postura, movimientos que realiza, etc. antes de realizar una exploración directa del mismo. La recopilación de un buen historial clínico es también de suma importancia, ya que puede ayudar a encaminar el diagnóstico (historial de pancreatitis, problemas digestivos, cálculos vesicales, problemas hepáticos, presencia de artrosis, hernias discales, operaciones quirúrgicas realizadas, son algunas de las cosas que se deben averiguar para hacerse una idea más aproximada del estado del paciente). En ocasiones puede ser complicado averiguar de dónde proviene el dolor durante la exploración ortopédica o palpación abdominal (presencia de dolor reflejo, animal muy sensible, estoico, agresivo, nervioso, etc.) pero debería ayudar lo suficiente para al menos acotar la zona donde se está produciendo el estímulo doloroso.

En pacientes hospitalizados, en los que a la subjetividad de la evaluación del dolor se une la necesidad de hacer valoraciones seriadas para conocer su evolución, es recomendable que la misma persona sea la que valore el dolor sufrido por el mismo paciente, siempre que sea posible por las condiciones del centro de trabajo.

Las diferencias entre sujetos también pueden complicar la correcta evaluación. Incluso dentro de la misma especie, las distintas razas e incluso los distintos individuos de la misma raza no expresan de la misma forma o intensidad el grado de dolor ni tienen la misma tolerancia a este. Además, los comportamientos relacionados con el dolor también pueden variar según cual sea la condición que lo causa. Por ello, es fundamental que los instrumentos que se utilicen para la valoración del dolor sean específicos de especie, detecten diferencias individuales, o incluso, sean específicos para un procedimiento o condición dolorosa concretos.

Finalmente, hay que considerar que la calidad y eficacia del tratamiento analgésico que reciba el paciente depende mucho de la calidad de la propia evaluación del dolor. Por ello, todos los miembros del equipo veterinario deben ser conscientes de la importancia de la evaluación del dolor, y todos los pacientes que sufran condiciones dolorosas o bien que hayan sido sometidos a procedimientos potencialmente dolorosos (p. ej., cirugías) deben ser evaluados de forma seriada empleando siempre la misma herramienta^1-3.

Existen diversos indicadores o marcadores de dolor que pueden ayudar a la hora de evaluar el dolor agudo en los pacientes.

Éstos incluyen:

• Indicadores fisiológicos y neuroendocrinos. Cuando se habla de indicadores fisiológicos, se hace referencia a parámetros como la frecuencia cardiaca o respiratoria y la presión arterial. En el caso de los indicadores neuroendocrinos, se incluyen cambios en ciertos niveles hormonales, como adrenalina plasmática, noradrenalina y cortisol, que se han investigado como biomarcadores de dolor. Sin embargo, estas alteraciones se pueden producir a consecuencia de otras fuentes de estrés o de diversas condiciones patológicas, y no solo de forma específica a consecuencia del dolor. Por ello nunca hay que basarse solo en estos parámetros para concluir si un paciente presenta o no dolor3.
• Mediciones objetivas. En esta sección se incluirían, entre otras, las plataformas de fuerza utilizadas para la evaluación de cojeras, las pruebas sensoriales cuantitativas (del inglés quantitative sensory testing, QST) utilizadas para medir la respuesta a diferentes estímulos conocidos, y los acelerómetros que se usan para determinar el movimiento. Son todas mediciones útiles principalmente en entornos experimentales, por lo que no se hará más referencia a ellas en esta revisión3.
• Comportamientos asociados a dolor. La evaluación del dolor agudo se basará fundamentalmente en cambios comportamentales asociados a la presencia de dolor, que se evaluará de la forma más objetiva posible, empleando para ello diversas herramientas que se describirán en el siguiente epígrafe. Para que la valoración del dolor sea realizada de forma correcta, será fundamental que la persona encargada esté familiarizada con los comportamientos normales de la especie canina, así como con los cambios que se pueden producir en situaciones de dolor.
  Estos cambios incluyen:
• Cambios en la apariencia general, que pueden incluir desde signos de apatía e indiferencia al entorno, hasta inquietud, ansiedad, e incluso agresividad, particularmente si el dolor es de alta intensidad, como medio para evitar el contacto.
• Cambios en la posición corporal, con la adopción de posiciones anormales, por ejemplo, la posición de rezo en pacientes con dolor abdominal, o bien aspecto general de rigidez.
• Cambios en la movilidad, que se presentan de forma muy habitual cuando el dolor afecta a las extremidades, observándose distintos grados de cojera o bien de cambios en el patrón de marcha.
• Cambios en la expresión facial, entre los cuales se encuentran la mirada fija o perdida, el ceño fruncido, las orejas gachas o los ojos entrecerrados. En otras especies, como los gatos, se han desarrollado herramientas de evaluación basadas en la expresión facial, no siendo así en perros, probablemente debido, entre otros factores, a la alta variabilidad de rasgos faciales en esta especie.
• Vocalización, relativamente frecuente en perros, que puede incluir manifestaciones diversas como gemidos, lloriqueos, aullidos, etc. Es un cambio inespecífico, no asociado a la intensidad del dolor, y que puede aparecer en situaciones no dolorosas pero estresantes, como la hospitalización cerca de otros pacientes. También aparece en algunos casos como parte de una recuperación disfórica tras la anestesia general. Situación que suele resolverse en pocos minutos y que a veces requiere la administración de sedantes.
• Reducción del apetito, aunque puede ser debida a otros factores además de la presencia de dolor, así como cambios en las conductas de eliminación.
• Finalmente, habrá que considerar la respuesta a la palpación del área dolorosa, que puede incluir desde el alejamiento hasta comportamientos agresivos, como gruñir o intentar morder^3,4.

Las herramientas de valoración de dolor que más se utilizan actualmente son escalas, que utilizan uno o varios parámetros para determinar el grado de dolor del paciente. Las escalas unidimensionales fueron las primeras que se emplearon, y se caracterizan por ser muy sencillas; sin embargo, realizan una evaluación muy genérica, por lo que resultan poco precisas y dan resultados muy variables si distintas personas las utilizan para evaluar el dolor de un paciente. Las escalas multidimensionales o compuestas incluyen diferentes componentes relacionados con el dolor, por lo que parecen ser mucho más adecuadas que las unidimensionales. Además, la escala multidimensional más empleada en perros que se describirá en este epígrafe incluye un punto de corte o nivel de intervención, que ayuda a determinar la necesidad de administrar o no un tratamiento analgésico al paciente.

• • Escalas unidimensionales. En estas escalas, el encargado de la evaluación se basa en la observación y/o interacción con el paciente para otorgar un valor subjetivo, que puede ser numérico o no, que describe el grado de dolor que percibe que tiene el paciente. Las escalas unidimensionales incluyen:
    • Escala descriptiva simple: en esta escala se consideran varias categorías que especifican diferentes niveles de dolor, asociadas a un descriptor, por ejemplo: “ningún dolor”, “dolor leve”, “dolor moderado” y “dolor intenso”, entre otros, y se coloca el animal evaluado en una de ellas (Figura 1).
    • Escala numérica: en esta escala se atribuyen números crecientes en función del nivel de dolor experimentado por el paciente, por ejemplo 0 para ningún dolor y 10 para peor dolor imaginable (Figura 2).
    • Escala analógica visual (del inglés, Visual Analogue Scale, VAS): en esta escala se utiliza una “línea del dolor”, dibujada como una línea recta horizontal de 100 mm de longitud, en cuyos extremos se ponen descriptores del dolor (en uno “ningún dolor” y en el otro “peor dolor imaginable”). El evaluador marca un punto en esta línea que considera pueda corresponder con el dolor que tiene el paciente (Figura 3). Una modificación de esta escala incluye la evaluación dinámica e interactiva (DIVAS); mientras en las escalas anteriores la evaluación se hace solo a través de la observación del paciente, en la DIVAS se añade la interacción con el animal y la palpación de la herida y del área alrededor de la misma.

Las escalas unidimensionales son muy útiles en el caso de pacientes con capacidad de comunicación verbal. Sin embargo, en caso contrario, como las especies veterinarias, tienen una utilidad limitada, ya que son muy subjetivas, ofrecen resultados muy distintos si las usan evaluadores diferentes, y no consideran todos los aspectos relacionados con el dolor. Si se emplean, los evaluadores deben estar muy familiarizados con los comportamientos asociados a dolor de la especie canina^1,3.

• • Escalas multidimensionales. En estas escalas se consideran aspectos comportamentales y afectivos del dolor, incluyendo postura, actividad, actitud, comportamiento e interacción con las personas. Aunque existen diversas escalas multidimensionales diseñadas para su uso en perros, sólo se incluye una de ellas, la forma corta de la escala compuesta de Glasgow, ya que se considera el “gold standard” para la evaluación del dolor en perros. Además, esta escala se encuentra validada en distintos idiomas, incluyendo el español. La validación de una escala supone un proceso científico que asegura que la escala mide lo que pretende medir (dolor, en este caso), da lugar a resultados similares independientemente del evaluador que la utilice, y es capaz de diferenciar entre diferentes condiciones (dolor de diferentes intensidades, respuesta al tratamiento analgésico).

• • Escala compuesta de Glasgow (forma corta): la forma corta de la escala de Glasgow emplea los aspectos más relevantes de la escala completa y es más aplicable en contextos clínicos. Por el momento, es la única herramienta validada para su uso en la valoración del dolor agudo en perros, por lo que es recomendable elegirla como herramienta para su uso habitual en clínica. Se puede descargar de forma gratuita en el enlace https://www.newmetrica.com/acute-pain-measurement/. Es altamente fiable y de fácil utilización, además de mejorar la toma de decisiones, ya que incluye un nivel de intervención. Esto significa que define una puntuación a partir de la cual se debería administrar tratamiento analgésico adicional al paciente. Esta escala se basa en diversos componentes, que son comportamientos específicos indicadores de dolor. Para cada componente, se incluyen diversas posibilidades con una puntuación asociada a cada una de ellas. Los componentes son: actitud general, vocalización, movilidad (este punto no se aplica en pacientes sometidos a cirugía ortopédica), y respuesta a la palpación de la zona dolorida. Después, se suman los puntos de cada componente para obtener una puntuación global, correspondiente al nivel de dolor del paciente. La máxima puntuación posible es de 24 puntos (20 puntos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica), y se considera necesario mejorar la analgesia, bien aumentando la dosis del fármaco utilizado o bien incorporando otros fármacos, cuando la puntuación alcanzada es igual o superior a 6 puntos (5 puntos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica). La Figura 4 incluye la escala de Glasgow en perros validada en español, así como su guía de aplicación. En la Figura 5 se observan imágenes de la realización completa de una valoración de dolor mediante la escala de Glasgow en un paciente hospitalizado^1,3,5,6.

A continuación, se propone un posible protocolo para ayudar a la incorporación de la evaluación del dolor en perros en el centro veterinario:

1. Elegir la escala de evaluación del dolor que se vaya a emplear (se aconseja la forma corta de la escala de Glasgow).
2. Asegurar que todos los clínicos implicados en la evaluación del dolor conozcan la escala a emplear y la forma en que va a ser utilizada, así como la importancia de usarla. Por ejemplo, se puede plantear una breve jornada de formación al respecto.
3. Establecer la realización de evaluaciones seriadas para cada paciente. Estas deberán ser más frecuentes cuando se espera que la intensidad del dolor sea mayor (p. ej., en el postoperatorio inmediato), espaciándose posteriormente.
4. Se establecerá cuándo administrar tratamiento analgésico en función de la evaluación del dolor (p. ej., con puntuación superior a 5 o 6 en caso de utilizar la escala de Glasgow). En caso de administrar analgesia extra, se repetirá la evaluación del dolor en unos 30 minutos para comprobar su eficacia.
5. Independientemente de la escala utilizada, la pauta de aplicación será similar. Primero se observará a distancia al animal, prestando atención a la presencia de posturas anormales, expresiones faciales de dolor, posición del paciente en la jaula, movilidad normal o anormal, interés por lo que está sucediendo a su alrededor, presencia de vocalización, entre otros. Después, se abrirá la jaula para interaccionar con el paciente, se le llamará por su nombre, se acariciará, se le paseará si es apropiado, y se palpará el área dolorida, observando las reacciones del animal al respecto.
6. En caso de duda sobre la presencia de dolor, se administrará tratamiento analgésico. Si después, en la reevaluación, cambian los comportamientos, es probable que el paciente estuviera sintiendo dolor.

1. Monteiro, B.P., Lascelles, B.D.X., Murrell, J., Robertson, S., Steagall, P.V.M. and Wright, B. (2022), 2022 WSAVA guidelines for the recognition, assessment and treatment of pain. J Small Anim Pract.
2. Murrell J, Alderson B. (2019) Acute and perioperative pain. En: BSAVA Guide to Pain Management in Small Animal Practice, 1ª edición. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, UK.
3. Pelligand L, Sanchis Mora S. Pain assessment methods. En: BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia, 3ª edición. British Small Animal Veterinary Association, Gloucester, UK.
4. Reid J, Nolan AM, Scott EM. (2018). Measuring pain in dogs and cats using structured behavioural observation. Vet J 236:72-79.
5. Reid J, Scott M, Nolan A (2005) Development of a short form of the Glasgow Composite Measure Pain Scale (CMPS) as a measure of acute pain in the dog, Vet Anaesth Analg 32(6):7, 2005.
6. Reid, J., Nolan, A. M., Hughes, J. L. M., Lascelles, D., Pawson, P. & Scott, E. M. (2007) Development of the short form Glasgow composite measure pain scale (CMPS-SF) and derivation of an analgesic intervention score. Animal Welfare 16, 97-104