Actuación básica del atv en el ámbito quirúrgico

El quirófano es la zona de todo hospital o clínica en la cual se realizan intervenciones quirúrgicas básicas o complejas. Es una estancia que debe estar específicamente aislada, acondicionada y limpia para la realización de dichas intervenciones. Cuando se realizan cirugías seguidas se producen derramamientos de líquidos o sangre, así como depósito de suciedad biológica que debe ser limpiada entre procedimientos, ya que de la correcta asepsia y esterilidad dependerá en gran medida el éxito de la intervención.

Son zonas que deben reunir unas condiciones óptimas entre las cuales destacan, la asepsia absoluta y mínimo riesgo de contaminación, en estas el papel del ATV suele ser indispensable a la hora del inicio de la cirugía, durante el tiempo que esta dure y al finalizar la misma. Como dato que destaca la importancia del papel del auxiliar, cabe decir que en algunos centros existe el papel del Auxiliar Técnico Veterinario Quirúrgico, cuya misión es ayudar y facilitar la labor de los compañeros veterinarios en estos procedimientos.

Las condiciones en las que el personal de un hospital debe entrar y permanecer en un quirófano no son muchas pero si son muy estrictas e importantes, ya que en gran medida de ellas dependerá la seguridad del paciente y del personal asistente; estando como principal norma la esterilidad absoluta del cirujano, ayudantes, anestesiólogos y ATV, así como también la del material utilizado en las maniobras quirúrgicas que obviamente estará en contacto con el paciente el cual también tendrá que ser sometido a una pre-desinfección de zonas a intervenir antes de entrar en el recinto aséptico del quirófano. En todos los elementos anteriormente descritos la misión del auxiliar es importante y es a la postra el encargado del correcto cumplimiento y seguimiento de las mismas.

Las actuaciones pueden ser muy variadas entre las cuales destacan:

1. Ayudar al cirujano, ayudantes y demás personal que entre en la zona quirúrgica de forma estéril (Figuras 1 y 2).
2. Preparación y limpieza de la zona / mesa operatoria donde se colocará el paciente antes de la intervención.
3. Limpieza del paciente adecuadamente para minimizar riesgos de contaminación, tanto en la pre-intervención (en la zona de pre-quirófano o zona sucia) como la posterior limpieza estéril en el interior de quirófano.
4. Preparación y esterilización del material quirúrgico antes y después de la intervención (Figuras 3 y 4).
5. Asistencia al equipo en el caso de que necesiten cualquier material que no esté en disposición inmediata (Figuras 5 y 6).
6. Como nombramos antes, existen ATVs especializados en monitorización y anestesia que ayudan en este espacio siempre supervisados por un veterinario a cargo, cuyos conocimientos adquiridos van desde la intubación del animal hasta el control del paciente y sus constantes durante la cirugía y su llegada a la hospitalización en el tan importante momento del despertar y control de constantes y dolor post-quirúrgico.

Antes de proceder a la zona quirúrgica siempre habrá una zona previa por la que pasar (la denominada zona sucia o pre-quirófano). En esta se dispondrá de una zona de lavado de personal y paciente, así como un almacén con todo lo necesario para el correcto proceder de las intervenciones. Es recomendable que en esta zona también exista maquinaria que puede ser necesaria en casos de urgencia como ecógrafo, endoscopio, un vaporizador de anestesia inhalatoria para la inducción previa. También en esta zona puede estar el área de limpieza de material, si bien en algunos centros esta área está diferenciada de la zona de prequirófano.

El área específica de lavado debe tener un espejo para que el cirujano se asegure de que lleva todo en correcto lugar, jabón antiséptico, grifos con activación automática o bien con pedal, codo, de forma que la contaminación de las manos post-limpieza no sea posible. Indispensable también una mesa para depositar la vestimenta y proceder a colocárselacorrectamente. Este es el momento en el que el ATV a parte de colocar todo lo indispensable también debe ayudar al cirujano y ayudantes a la vestimenta de forma estéril.

Se deberá primeramente proceder a la colocación de la bata, tocando en todo momento solo el área mínimamente imprescindible y por el interior de la misma, cerrando tanto la parte superior como inferior de la bata por la parte trasera, para que posteriormente el cirujano proceda al cierre de la parte delantera. Este cierre se realiza de forma conjunta (cirujano-ATV) ya que la cinta delantera viene engarzada en un papel o cartón con dos áreas marcadas por diferentes colores (un área estéril, donde no podemos tocar) y un área sucia (que es la que tocamos y pasamos por detrás hasta enseñársela al cirujano por el otro lado delantero), es el cirujano entonces el encargado de coger la cinta y cerrarla anudándola.

Otro aspecto que tener muy en cuenta antes de proceder a entrar a la zona estéril es la preparación del paciente, cuya tarea también lleva acabo el auxiliar con las precisas indicaciones de los cirujanos a realizar la intervención.

Detalles importantes a tener en cuenta a la hora de entrar a cirugía con el paciente:

1. Confirmación de historial de paciente, peso, edad, temperatura, patología por la que se interviene, patologías concomitantes, medicaciones administradas, comprobación de estado de ayuno del mismo y de pruebas previas. Todos estos datos deben existir y están a disposición del veterinario en cualquier momento de la intervención.
2. Ficha de seguimiento anestésico correctamente cumplimentada para el seguimiento por parte del anestesiólogo.
3. Confirmar que la vejiga esté vacía (para evitar contaminación del campo quirúrgico) y en algunos casos sondaje de la misma, así como la presencia de heces en el campo quirúrgico.
4. Rasurado y desinfección de la piel (mediante peladora eléctrica con una altura de corte de menos de 1 mm, las cuchillas se deben mantener limpias y lubricadas e importante mantener la piel tensa mientras se rasura).
5. Realizar primera limpieza de la zona quirúrgica para eliminar suciedad, restos cutáneos y reducir la flora bacteriana de la piel.
6. El área rasurada en el paciente debe sobrepasar al menos 15 cm de cada lado de la zona donde se vaya a realizar la incisión cutánea, esta será marcada por el cirujano.
7. Los pelos que queden en el paciente se deben retirar con un aspirador o bien con una cita adhesiva, de forma que los mismos no entren en el área limpia de quirófano.

Se debe lavar inmediatamente el instrumental después de la cirugía ya que si la sangre y los restos tisulares si se secan son más difíciles de retirar después previamente a la esterilización.

• Limpiar con un cepillo los restos que puedan quedar, es importante no dejar en remojo el material durante mucho tiempo y no sumergirlo en suero salino ya que este corroe el acero.
• Aclarar con agua para eliminar los restos de desinfectantes utilizados.
• No se debe guardar el material mojado o húmedo (Figura 8 y 9).
• Como comentamos antes, el material primeramente será sumergido en una cubeta de limpieza, o el fregadero con las ramas abiertas. Para una correcta eliminación de los restos tisulares se puede utilizar una solución enzimática.

Una vez el material está totalmente libre de residuos tisulares, ya bien sea por medio de solución enzimática o bien el uso añadido de un ultrasonido, procedemos a secarlo para introducirlo en sobres y/o cajas herméticas de esterilización para posteriormente realizar el autoclavado.

Zona en la que la esterilidad debe ser máxima y el equipo debe de estar adecuadamente vestido (batas, gorros, mascarillas, guantes estériles en los cirujanos y calzas de un solo uso o zapatos de uso exclusivo de quirófano). Los profesionales que interactúen directamente con el paciente deben tener esterilidad absoluta y los materiales que utilicen también. El papel del ATV no requiere su esterilidad absoluta, pero si limpieza y pulcritud, su misión será ayudar en todo lo posible a los cirujanos y ayudante en zona estéril, ya sea alcanzando el material necesario o monitorizando al paciente durante la intervención bajo la supervisión del veterinario. En ocasiones un ATV también puede ser asistente de cirugía, en estos casos si deberá estar bajo esterilidad absoluta y tener una formación específica en materiales de intervención, ya que su misión es asistir al veterinario con los materiales y ser soporte manual para técnicas.

Una vez terminada la cirugía el quirófano debe ser la zona más limpia del centro u hospital. Se recomienda una limpieza diaria de toda el área quirúrgicay material presente en ella (Figura 7):

• Mesa quirúrgica
• Lámpara de quirófano
• Todo el mobiliario
• Equipos quirúrgicos u máquina de anestesia
• Superficies horizontales
• Manillas y tiradores de las puertas
• Rejillas de ventilación.
• Suelo

El polvo y otros residuos visibles son focos de crecimiento bacteriano y contaminación. La limpieza se debe hacer mediante arrastre húmedo para no remover el polvo.

El material para limpiar esta zona debe ser exclusivo de esta, nunca usar para otras zonas, de esta forma evitamos contaminación cruzada.

Una vez al mes o cada 15 días, según el nivel de uso de quirófano, se requiere una esterilización mediante fumigación con agentes bactericidas, virucidas y fungicidas. En algunos centros también se utiliza la saturación con ozono (siempre que no exista seres vivos en el área) para mantener unos niveles de asepsia elevados.

La esterilización en frío (oxilo de etileno) de cables e instrumentales que están en contacto directo con el paciente es recomendable en los centros que dispongan de los mismos, de esta forma las posibilidades de infecciones cruzadas son menores. Estos dispositivos de esterilización no están disponibles en todos los centros.

1. Contenedores rígidos: hay una gran variedad y modelos de estos recipientes rígidos para material quirúrgico, los hay con y sin filtros bacterianos, tienen la ventaja de que no se rompen, no se contaminan y se manipulan fácilmente. Los contenedores sin filtros deben introducirse en bolsas de esterilización o bien ser autoclavados en el momento justo de la cirugía, ya que no mantienen la esterilidad. Es de gran importancia en las cajas de autoclavado rígidas con filtro realizar un correcto mantenimiento de los filtros y revisarlos periódicamente para detectar roturas u orificios (Figura 10 y 11).
2. Bolsas de empaquetado: para instrumental pequeño y ligero, existen varios tipos dependiendo del material (papel, nylon, plástico) y presentan una tira adhesiva en el extremo por lo que no hace falta una selladora. Estas bolsas no se pueden reutilizar.
3. En cuanto al material textil tipo paños de campo, batas quirúrgicas, etc., debemos realizar un doblado específico para facilitar el despliegue y manejo al cirujano.
4. Para el almacenamiento del material ya esterilizado se recomiendan seguir los siguientes consejos:
   • Almacenamiento en cajones o vitrinas cerradas y alejadas de fuentes de calor.
   • Colocarlas a una distancia superior a 25 cm del suelo y 40 cm del techo.
   • No mezclar material estéril con no estéril. Se deben desecharlos productos cuyo envase contenga manchas, humedad, polvo o grietas de superficie.
   • No comprimir las bolsas.
   • Colocar siempre los productos con caducidad más próxima a la vista.

Los centros veterinarios deben establecer un control continuo de calidad que asegure la eficacia y mejore los resultados del proceso de esterilización. Existen diversos indicadores que permiten comprobar las diferentes fases y variables del proceso de esterilización: limpieza de equipo, carga, paquete y exposición. El resultado correcto de estos indicadores valida el proceso de esterilización. A continuación hablaremos sobre los diferentes tipos de indicadores.

• Controles externos o físicos: algunos autoclaves poseen en su estructura externa medidores de presión, de temperatura, de tiempo, y sensores de carga para comprobar que el autoclave alcanza los valores requeridos en cada ciclo de esterilización.
• Indicadores químicos: son controles que contienen sustancias químicas que cambian de color o estado cuando se exponen al proceso de esterilización y permiten detectar de forma precoz errores o fallos en el mismo. Los hay de diferentes clases, diseñados para detección de ciertas variables del proceso de esterilización, los más empleados son los del tipo 1, 2 y 3.

Cuándo consideramos que el material no está esterilizado:

• Si el paquete está dañado o abierto.
• Si sale húmedo del autoclave o se almacena en un lugar con humedad.
• Si se deposita sobre una superficie sucia.

Todo equipo necesita un mantenimientoperiódico para conseguir un funcionamiento óptimo, este tipo de aparatos deben utilizar un tipo concreto de agua (destilada o desmineralizada) para evitar depósitos de cal. Su mantenimiento semanal se debe realizar con productos no corrosivos como detergentes neutros y prestar especial atención al fondo de la cámara donde se presenta el sensor de agua. Siempre comprobar los niveles de agua limpia y eliminar el agua sucia cuando esta lo requiera. Se recomienda cada 3 meses hacer un control de la válvula de cierre para un perfecto funcionamiento (Figuras 12 y 13).

Carga y descarga del autoclave

Para la correcta esterilización del material en el interior del autoclave se deben seguir los siguientes pasos tras encender su interruptor:

• Comprobar el nivel de agua (desmineralizada o destilada).
• Confirmar que tiene papel de registro en el caso de que disponga de él.
• Comprobar el correcto empaquetado.
• Colocar en la cámara los artículos a esterilizar.
• Situar los paquetes más grandes y pesados en la parte inferior.
• No sobrecargar el autoclave por encima del 75% de su capacidad.
• Recomendable que la carga sea homogénea.
• Colocar el material metálico en la parte inferior y el textil en la superior.
• Colocar las bolsas verticalmente, contactando el lado del papel con el lado de plástico de la bolsa contigua para permitir el flujo de vapor entre ellas. Si es posible deben colocarse en sentido vertical (en estructuras adecuadas) y no tumbadas ni aplastadas, para evitar las condensaciones de agua y mejorar la circulación del vapor.
• Situar los pocillos metálicos y las riñoneras boca abajo para evitar que se acumule agua en el interior.
• Colocar los contenedores rígidos de forma horizontal sin apilar para evitar la condensación del vapor.
• Importante que los paquetes no toquen las paredes, las puertas, el techo de la cámara ni el desagüe.
• Cerrar la puerta.
• Elegir el programa que corresponda y activarlo.
• Comprobar que no hay ningún problema y que en la pantalla del equipo no indique algún mensaje adverso. En los autoclaves con pantalla se puede seguir el desarrollo del programa.
• En los autoclaves de tipo N la carga se deposita en la bandeja en una sola capa.

Dentro de las diferentes opciones de esterilización por calor la más extendida y eficiente suele ser esta. Existen diferentes tipos de autoclaves pero el principio básico de funcionamiento es el mismo. La combinación del vapor de agua y la presión permite llegar a altas temperaturas más rápidamente de tal manera que a mayor temperatura, menor es el tiempo necesario para conseguir la esterilización. En estos aparatos el vapor de agua desplaza y expulsa progresivamente el aire penetrando en el interior del paquete o contenedor del material.

Tras el periodo de tiempo marcado, el vapor de agua se agota, la temperatura disminuye y la presión se normaliza. A partir de ese momento el autoclave puede abrirse.

Este tipo de autoclave produce la coagulación de las proteínas celulares destruyendo así los microorganismos y esporas en materiales resistentes al calor.

Existen dos tipos de autoclave según el sistema que tengan para eliminar el aire del interior de la cámara de esterilización:

1. Autoclave de gravedad (tipo N sin secado): para instrumental quirúrgico en general resistente al calor (plásticos, cauchos, siliconas) se esteriliza sin envolver y se va a utilizar inmediatamente.
2. Autoclave de gravedad (tipo N con secado): instrumental y material sólido embolsado e introducido en contenedores para poder utilizarlos más adelante.
3. Autoclave de prevacío (tipo B): indicado para esterilizar material poroso como batas quirúrgicas, paños de campo, gasas, material hueco, tubos, piezas de mano, turbinas, etc.

El formaldehido es un agente químico con alto poder microbicida que se emplea para esterilizar material termo-lábil en recipientes específicos en los que se forma vapor de formol a temperaturas bajas durante 5 o 6 horas. Está indicado para la esterilización de material microquirúrgico, instrumental con piezas de plástico (laringoscopia, electrocirugía) y no se deben utilizar para esterilizar caucho ni textiles. No debemos dejar que el vapor de este producto escape durante mucho tiempo del recipiente ya que puede producir irritación, picor en nariz y garganta. Debemos evitar respirar dicho vapor en la medida de lo posible.

Es altamente destacable el papel que ejerce la figura de ATV en un equipo completo y altamente competente. Su labor unida a un buen equipamiento, unas normas correctas del uso del material y distintas salas de la clínica u hospital pueden llegar a minimizar errores de alta importancia, sobre todo en un ámbito tan frecuentado y donde se realizan las maniobras más laboriosas de dichos centros como es el quirófano, una de las salas en las que se emplea e invierte gran parte de dinero, tanto en ella como en los materiales como esterilizadoras, termoselladoras, máquinas de anestesia, electro bisturís.

Me gustaría agradecer la oportunidad de presentar este artículo a mi equipo con el cual trabajo día a día. Entre ellos mis compañeros ATV (H.V. Anicura Albea), agradecer también a mi jefa de formacion Débora Saavedra (H.V. Anicura Albea) por las correcciones de este y por último pero no menos importante a mi gran compañera y cirujana Amanda Cruz (H.V. Anicura Albea) por aportarme el suficiente material gráfico y conocimientos para poder completarlo.

José Rodriguez, Jorge Llinás, Roberto Bussadori, Salvador Guillén. La cirugía paso a paso. Servet. 2016.