Actuando con eficacia en una reanimación cardiopulmonar (rcp)

La finalidad de este artículo es señalar qué sucede en una parada cardiorrespiratoria, qué signos ayudan a reconocerla, las acciones rápidas y eficaces que se deben llevar a cabo y los cuidados posreanimación.

La reanimación cardiopulmonar es un método de actuación que intenta recuperar pacientes que sufren un paro cardiorrespiratorio que está comprometiendo su vida.

Uno de los factores más importantes en la reanimación cardiopulmonar (RCP) es la rápida coordinación entre todos los integrantes del equipo para restablecer el soporte vital necesario.

La parada cardiorrespiratoria se puede definir como el cese de la ventilación y circulación espontánea efectivas en un paciente.

En condiciones normales, los tejidos reciben cuatro veces más del aporte de oxígeno necesario. En una parada, ese aporte se reduce a cero y los órganos principales como el corazón y el cerebro manifiestan daño hipóxico.

Las coronarias pierden volumen de flujo y el corazón aumenta la presión de llenado que produce una dilatación de los ventrículos.

A nivel endocrino, se liberan catecolaminas con la finalidad de aumentar la frecuencia cardíaca y una mejora de la conducción auriculoventricular y un aumento de flujo coronario. También se liberan otras hormonas produciendo vasoconstricción.

Cuando se produce una parada cardiorrespiratoria, el paciente entra en un estado de inconsciencia donde se advierte un jadeo agónico o el cese de la respiración. El pulso es muy débil o inapreciable, el sonido cardíaco es irregular (sugiriendo arritmias) o inaudible y en el ápex cardíaco se pierde.

Debido al descenso de aporte de oxígeno, las membranas mucosas se vuelven grises, azules o blancas y el tiempo de relleno capilar (TRC) se ve aumentado (aunque en ocasiones algunos animales recién muertos pueden tener un TRC normal).

La posición del ojo es central y las pupilas se dilatan en los primeros 20 segundos de la parada y en su totalidad en cuestión de un par de minutos. Los reflejos del nervio craneal desaparecen (aunque pueden apreciarse en animales de muerte reciente) y hay una relajación muscular general.

Si la parada se produce de manera intraoperatoria, habrá ausencia de sangrado.

El porcentaje de éxito en casos de reanimación es bajo y es importante conocer los factores fisiopatológicos que pueden derivar en una parada cardiorespiratoria para poder corregirlos con antelación y evitar llegar a la necesidad de realizar la RCP. Algunos son:

• Hipoxia; obstrucciones, patologías pulmonares severas, neumotórax o anemias severas.
• Hipotensión o hipovolemia; en casos de fallos cardíacos, hemorragias severas o shock sépticos.
• Desequilibrios electrolíticos severos; como hipercalemia, hipercalcemia o hiperglicemia.
• Estimulación vagal; como en casos de obstrucciones respiratorias en braquicefálicos, vómitos, constipación, incremento de la presión cerebroespinal o en cirugías cerca del nervio vagal.
• Disturbancias ácidos-base, como la acidosis metabólica por fallo renal, alcalosis metabólica por vómitos o acidosis respiratorias.
• Toxinas o medicaciones; azotemia, toxinas liberadas en una sepsis, intoxicación por metaldehídos o drogas anestésicas.

En ocasiones, la parada cardiorrespiratoria es efecto de un fallo multifactorial, de varias patologías asociadas.

Las paradas cardiorrespiratorias pueden ser “esperadas” o “inesperadas”. En pacientes que tienen un deterioro apresurado y se encuentran en un estado terminal de su enfermedad, la parada cardiorrespiratorias está dentro de las posibilidades de desenlace. En estos casos, el porcentaje de éxito no es nada favorable. Dentro de esta clasificación se encuentran:

• Las neoplasias.
• Sepsis avanzadas.
• Fallo cardíaco.
• Problemas pulmonares.
• Problemas neurológicos.
• Heridas traumáticas en el cerebro.

En casos donde la parada se produce de manera inesperada, casi siempre habrá detalles previos que señalan lo que se va a producir. Como ejemplo, serviría una complicación cardiopulmonar en una anestesia debido a una incorrecta ventilación, una reacción a los fármacos utilizados, entrada en bradicardia durante la cirugía debido a los fármacos opioides o alfa-2 agonistas utilizados, a un plano anestésico excesivamente profundo o debido a un estado de hipotermia.

Las paradas agudas o inesperadas tienen un pronóstico más favorable si se reconocen y se actúa con rapidez. Pero hay que tener en cuenta que, aunque la parada pueda ser reversible, la reanimación ha de ser más agresiva y puede tener consecuencias para la supervivencia del paciente.

Con buen pronóstico están las paradas debidas a:

• Sobredosis de anestésicos.
• Problemas en el equipamiento anestésico.
• Síndrome vagal.
• Hemorragias.
• Desequilibrios electrolíticos.

Como se ha comentado anteriormente, la rapidez y la eficacia del proceso depende del entrenamiento y de la coordinación del personal. Para ello es fundamental tener siempre un carro de parada o una zona preparada con todo el material necesario para actuar en una parada.

Respecto a material fungible se necesita:

• Jeringas y agujas (varios tamaños y calibres).
• Catéteres, tanto intravenosos como vías centrales.
• Sistemas de fijación de las vías.
• Tubos endotraqueales (lo ideal es un juego completo).
• Tubos de traqueostomía.
• Laringoscopio.
• Material de vendajes.
• Parches de electrocardiograma.
• Sistemas de gotero, alargadores y llaves de 3 vías.
• Fluidoterapia (infusión y flushing).

Respecto a fármacos:

• Atipamezol.
• Atropina.
• Adrenalina.
• Epinefrina.
• Naloxona.
• Lidocaína.
• Bicarbonato sódico.
• Vasopresores (Figura 1).

Junto con todo esto es muy útil tener a mano algún pack general de cirugía en caso de que el proceso se complique a traqueostomía o reanimación intratorácica, y una plantilla de dosificación de fármacos de urgencias para poder consultar las dosis sin abandonar la sala.

Si el proceso de reanimación no funciona, se deberá utilizar, en los casos en que se disponga, el desfibrilador, que produce unas descargas con la finalidad de reiniciar el estímulo eléctrico que el corazón ha perdido.

Lo más importante es detectar las paradas cardiorrespiratorias en un paciente. Para determinarlo, se realiza un chequeo A-B-C (airway-breathing-circulation).

1. Vías aéreas (Airway): se observa y se palpa las vías aéreas para comprobar que no haya ninguna obstrucción.
2. Respiración (Breathing): se presta atención a si hay o no movimientos torácicos que corresponden a la respiración.
3. Circulación (Circulation): se palpa el pulso y se ausculta si hay latido cardíaco.

Este debe ser un chequeo rápido que no lleve más de 5-10 segundos y en caso de tener dudas se debe iniciar la reanimación sin pérdida de tiempo.

Detectado ya que el paciente está en parada, se debe colocar al paciente de decúbito lateral y proceder con la maniobras de reanimación. Es importante mantener el orden de las mismas.

Las primeras acciones que se realizan son el soporte vital básico (SVB) que consiste en:

Compresión

• Consiste en presionar en la parte central del tórax de manera rápida y fuerte. Se deben realizar de 100-120 compresiones torácicas por minuto tanto en perros como en gatos.
• La profundidad de la presión que hay que ejercer es aproximadamente la mitad de la amplitud torácica del animal.
• No hay que apoyarse en el tórax del paciente, y así se permitirá el retroceso completo de la pared torácica.
• Para que sea eficaz, se estima que el gasto cardíaco debe aumentar en 25-40%.

Esta práctica se debe realizar en ciclos de 2 minutos de manera constante para maximizar la perfusión coronaria. Pasados los dos minutos, es conveniente que la persona que está realizando las compresiones sea otra para minimizar la fatiga y ejercer la misma presión constante.

Para realizar las compresiones, se puede variar un poco el lugar de colocación de las manos dependiendo del tamaño y la raza del paciente. En perros grandes, beneficia ejercer las compresiones en la parte más profunda del tórax (Figura 2). En perros con el tórax más compacto, como los Bulldog, ayuda que las compresiones sean en la parte esternal del tórax en decúbito dorsal (Figura 3). En gatos y perros pequeños con el tórax en forma de quilla, más delgado, las compresiones se deben hacer justo encima de la zona cardíaca colocando la mano alrededor de la zona y comprimiendo a modo de bombeo (Figura 4 y 5).

Vías aéreas

Simultáneamente a las compresiones:

• Intubar al paciente, con ayuda de un laringoscopio y asegurándonos de la correcta colocación del tubo mediante auscultación, observación de movimiento de la pared torácica y capnometría.

Ventilación

• Ventilar manualmente con un ratio de 10-12 respiraciones por minuto con un volumen tidal de 10-15 ml/kg y tiempo de inspiración de 1 segundo.
• En ocasiones es necesario la ventilación boca-hocico si hay algún problema con la intubación. Los ciclos en casos de pacientes no intubados son ciclos de 2 minutos, con 30 compresiones torácicas, parando para permitir que se administren 2 respiraciones boca – hocico (Figura 6).
• La traqueostomía es otro método de ventilación en una parada cardiorrespiratorias si no hay otro método posible.

Si el SVB no ha sido efectivo totalmente, se pasará al soporte vital avanzado (SVA) que añade:

• Motorización:
  1. Realización de ECG.
  2. Control de CO2 mediante el capnógrafo.
• Colocación de una vía permeable.
• Terapias y uso de fármacos de urgencia.

a) Los registros de ECG dentro de una parada cardiorrespiratoria pueden ser diferentes, reflejando:

• Asistolia: ausencia total de actividad eléctrica y pulso ausente.
• Actividad eléctrica sin pulso: ritmo sinusal normal, y pulso ausente y presión arterial media de menos de 50 mmHg.
• Taquicardia ventricular: ritmo no sinusal, complejos QRS anchos, pulso débil e irregular.
• Fibrilación auricular: aparece una actividad eléctrica aberrante sin pulso presente.

b) Mediciones del capnógrafo: la capnografía, ayudará a mantener el EtCO2 en un mínimo de 12,5 mmHg. Se recomienda el control de este dato, ya que corresponde al gasto cardíaco y normalmente cae a 0 en estos pacientes.

Se produce un gran incremento si se produce un retorno a la circulación espontánea.

• Para intentar incrementar la resistencia del sistema vascular y aumentar el flujo coronario y cerebral.
• Con esto se consigue un refuerzo mediante fluidoterapia en los casos de hipovolemia a 10 ml/kg/h.
• La velocidad de mantenimiento en casos de euvolemia será de 2-3 ml/kg/h.
• Si se produce una sobrehidratación se aumenta la presión en la aurícula derecha, la cual reduce la perfusión miocárdica.

Las terapias de recomendación en el soporte vital avanzado son:

• Terapias vasopresoras para incrementar la resistencia del sistema vascular como ayuda al incremento del flujo coronario y cerebral. El vasopresor de elección es la epinefrina. Funciona sobre los alfa adrenérgicos y beta receptores. Los alfa causan vasoconstricción periférica y los beta, mediante estimulación de los efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos, regulan el aumento y disminución de la función contráctil, con lo cual pueden incrementar la demanda de oxígeno del miocardio y tener un efecto perjudicial en pacientes en parada cardiorrespiratorias.
  Las dosis de administración van desde 0,01 mg/kg recomendado en cada ciclo del soporte básico vital, cada 3-5 minutos, hasta las dosis altas de 0,1 mg/kg en reanimaciones cardiorrespiratorias muy prolongadas.
  La vasopresina, a diferencia de la epinefrina, no afecta a la contractilidad o el ratio cardíaco y no incrementa la demanda de oxígeno del miocardio.
  La vasopresina no tiene efectos sobre la contractilidad y no incrementa la demanda de oxígeno del miocardio.
  Se puede usar como substituto de la epinefrina (a dosis de 0,8 U/kg) o en combinación con la anterior.
• Terapias vagolíticas
  La atropina se puede usar en pacientes en los que la parada se relaciona con el incremento del tono vagal y con asistolias asociadas o falta de actividad eléctrica.
  Se ha observado que las dosis elevadas de atropina no suelen dar buenos resultados con lo que se recomiendan no administrar dosis mayores a 0,04 mg/kg/IV cada 2 ciclos y un máximo de 3 veces en el proceso.
• La cardioversión eléctrica o desfibrilación eléctrica se recomienda en pacientes que ya muestran fibrilación ventricular o taquicardia ventricular y en los que se ha apreciado un retorno espontáneo de la circulación.
  El método más efectivo comprobado es el uso de un desfibrilador bifásico.
  La terapia de choque simple es preferible ante las de choque repetido para minimizar la interrupción de las compresiones torácicas.
  Se debe colocar el animal en decúbito dorsal para colocar las palas del desfibrilador una a cada lado del tórax, en la unión costocondral sobre el corazón.
  Se recomienda la desfibrilación inmediata en casos de fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (diagnosticado en un interciclo) con ausencia de pulso de menos de 4 minutos de duración ya que existe una isquemia mínima durante este tiempo. En estos casos, los ciclos de soporte vital básico deben ser de 2 minutos antes de esta desfibrilación.
  Si la desfibrilación no es exitosa, cabe la posibilidad de aumentar la energía de la descarga e incluir fármacos a dosis adaptadas para el proceso.
  La isquemia miocárdica tras una falta de perfusión pasa por tres fases: la fase eléctrica en la que el daño es mínimo tras 4 minutos; la fase circulatoria donde el daño es aún reversible pasados 6 minutos y la fase metabólica en la que el daño potencialmente irreversible empieza a aparecer y son necesarias mayores técnicas avanzadas como la hipotermia terapéutica y un bypass cardíaco.
• La reanimación abierta también es un proceso a considerar en una reanimación. Consiste en crear un acceso directo intratorácico y realizar el masaje cardíaco directamente al corazón.

• El uso de fármacos antiarrítmicos como la lidocaína, el magnesio y la amiodarona en pacientes con arresto cardiopulmonar con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular y ausencia de pulso han sido estudiados y la evidencia más consistente es sobre todo el beneficio del uso de la amiodarona en estos casos donde no ha sido efectiva la desfibrilación eléctrica.
• El calcio es fundamental en la contractilidad y la comunicación celular en algunos procesos. En pacientes en parada prolongada puede aparecer hipocalemia, pero la administración de calcio no está demostrada como efectiva e incluso no está recomendado de forma rutinaria en las reanimaciones.
• Los fármacos de reversión, como la naloxona, pueden ser considerados para pacientes con arresto cardiopulmonar en los que se sospecha de toxicidad opioide, o en pacientes que han recibido opioides recientemente.
  El acceso preferiblemente es IV pero, en caso de no ser posible, la administración pueden ser mediante vía intraósea o intratraqueal, si la interósea tampoco es viable.

El porcentaje de supervivencia a las reanimaciones cardiopulmonares no es demasiado exitosa. Se estima que un 84% de pacientes no superan la reanimación, y que un 80% de los exitosos volverán a padecer otra parada. Pero en los casos en los que sí se consigue el objetivo, es muy importante el cuidado posreanimación.

El síndrome posparada cardíaca se caracteriza por un fallo multiorgánico, shock cardiogénico, posible daño cerebral y, en ocasiones, problemas ya existentes y que potencian la alta mortalidad en los periodos posreanimación.

La acción veterinaria en todo el proceso consiste primero en resolver los desequilibrios que produce la parada en sí y luego paliar e intentar detener las consecuencias del shock en el organismo.

Los principales cuidados posparada son recuperar la optimización respiratoria, circulatoria, el control de la hipotermia y reestablecer los valores normales.

Estos animales deben ser considerados pacientes UCI en todo momento y la monitorización básica que deberían tener consiste en:

• Control electrocardiográfico continuo para comprobar si hay compromiso cardíaco.
• Mediciones seriadas de presión arterial.
  • Los valores de referencia en un paciente normotenso son de 80-100 mmHg.
  • Hay evidencias experimentales que muestran que tras una parada cardiorrespiratorias prolongada, episodios de hipertensión, con presiones medias >150mmHg, durante la reperfusión y las primeras horas de recuperación vienen asociadas a una mayor supervivencia y resultados neurológicos beneficiosos.
• Control de la temperatura. Hay estudios que evidencian que aplicar una terapia de leve hipotermia (entre 32-34 ºC) durante las primeras horas puede ser beneficioso, pero siempre ha de ir acompañada con sistemas de cuidados de pacientes críticos avanzados y de ventilación mecánica continua. Si no se dispone de estos dispositivos, no se recomienda y se procede a la recuperación de temperatura de forma gradual y lenta, entre 0,25-0,5 ºC por hora.
• Control de los valores de oxigenación y ventilación (EtCO2, SPO2, PA).
• Control de los valores de glucosa y lactato para evaluar la perfusión tisular.

Las terapias que ayudarán a la recuperación de todos estos valores serán:

Para el restablecimiento circulatorio:

• Fluidoterapia: se intentará mantener permeable una o dos vías.
  Los fluidos ayudarán a restablecer la funcionalidad circulatoria. No están recomendados grandes volúmenes de fluidoterapia posparada, excepto en casos de hipovolemia donde deberá ir ajustada al criterio de veterinario.
  En pacientes con fallo cardíaco congestivo será mejor evitar el uso de fluidos.
  El uso de vasopresores e inotrópicos positivos (fármacos que aumentan la fuerza de contracción miocárdica) puede ayudar en casos de hipotensión prolongada.

Para el restablecimiento respiratorio:

• Control de eliminación de CO2:
  La ventilación es la principal forma de eliminación de CO2 del organismo. La hipocapnia (niveles bajos de CO2) puede provocar el descenso del flujo cerebral, causando hipoxia cerebral (valores bajos de O2). Pero a su vez la hipercapnia supondrá un aumento de flujo y del volumen sanguíneo que en el cerebro aumentará la presión intracraneal.
  Los valores de referencia entre los que el paciente debe mantenerse son:
  • EtCO2 perro: 27-38 mmHg.
  • EtCO2 gato: 21-31 mmHg.
• Control de saturación de O2: Los valores válidos de saturación de un paciente normoxémico son:
  • PaO2:80-100mmHg.
  • SpO2 94-100%.

El soporte de ventilación mecánica está recomendado siempre en casos de reanimación, pero siempre priorizando la circulación sobre la respiración. El aumento de presión intratorácica puede tener un efecto adverso en el retorno venoso comprometiendo el funcionamiento cardíaco. Para ello se debe controlar el uso de volúmenes tidales elevados y evitar así daño pulmonar.

Por el contrario, un volumen tidal insuficiente puede provocar atelectasia (colapso de los alveolos con pérdida de estructura y mal intercambio gaseoso) e hipoxemia pulmonar.

Los valores entre los que se debe mantener la ventilación mecánica son entre 10-15 ml/kg.

• Terapias farmacológicas.
  Corticoesteroides: hay cierta controversia en el uso o no y la efectividad de estos fármacos en pacientes en recuperación de una parada cardiorrespiratorias, pero sí está considerado el uso de los corticoides en pacientes que no han respondido a la fluidoterapia ni a la administración de vasopresores.
• Terapia hiperosmótica.
  El uso de manitol e hipertónico salino está considerado en pacientes que en recuperación de una PCR presentan edema cerebral y sus consecuencias (coma, déficit del nervio craneal, posturas de descerebración, ausencia de actividad mental, etc.). Pero el veterinario deberá sopesar el uso del manitol para evitar la hipovolemia.
• Prevención de convulsiones y aparición de mioclonos con barbitúricos como el fenobarbital.

El siguiente diagrama de flujo resume las actuaciones en una parada cardiorrespiratoria:

• La eficacia de la reanimación en una parada cardiorrespiratoria es un compendio entre la rapidez de la identificación del problema, la capacidad de reacción y la coordinación del equipo.
• Todo el personal debe conocer el protocolo de reanimación y tener actualizada la formación para actuar en estos casos.
• Las causas de una parada pueden ser diversas.
• Es fundamental tener un carro o una zona siempre preparada con todo el material necesario para asistir una parada.
• El chequeo inmediato debe ser: A-B-C (airway-breathing-circulation).
• Los métodos de actuación se conocen como el soporte vital básico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVA).
• La monitorización consiste en ECG, control de presiones, CO2 y EtCO2.
• El porcentaje de éxito de las maniobras de reanimación no es demasiado elevado. Los cuidados posparada monitorizan de forma seriada las presiones, temperatura, saturación y funciones cardíacas. Se pretende el restablecimiento respiratorio y circulatorio.

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Charla “Reanimación cardiopulmonar” impartida en el Hospital veterinario UCH CEU de Valencia, por Agustin Fuentes y Marina Jimenez. Enero de 2018.Alfara del patriarca(Valencia)