Cirugía de válvula mitral, una novedad de la medicina veterinaria, todo lo que un ATV debe saber al respecto

La endocardiosis de la válvula mitral es, según los estudios, la patología degenerativa más frecuente en la consulta de cardiología.

Hace unos años nace el dispositivo mitral clip específico para medicina veterinaria basado en un homólogo ya existente en medicina humana, el cual aporta un revolucionario método quirúrgico mediante una técnica mínimamente invasiva que da a los pacientes una nueva oportunidad de reparación frente a la ya existente realizada por cirugía abierta. En 2024, España se suma a la lista de países en realizar la cirugía edge-to-edge mitral ejecutando la primera con éxito, convirtiéndose así en el octavo país del mundo en lograrlo.

En este artículo daremos a conocer la información imprescindible sobre esta patología y todo lo que un ATV debe conocer sobre esta novedosa técnica y en qué consiste, material necesario, cuidados específicos, así como los pacientes que pueden optar a ella.

Dentro de las patologías cardíacas, esta es la más común entre los pacientes, puede afectar tanto a las válvulas atrioventriculares derecha e izquierda (tricúspide y mitral respectivamente), e incluso a las dos a la vez. También puede afectar, aunque en menor medida a las válvulas semilunares (aórtica o pulmonar), pero entre ellas destaca con mayor incidencia la afección de la válvula mitral, aproximadamente un 60 % de los casos. De ahí la importancia de un buen examen físico en cualquier visita al veterinario y la detección del soplo pertinente, éste debe ser el primer signo de alarma a tomar en estudio.

Al tratarse de una enfermedad degenerativa es más común en la población sénior, aunque esto no excluye su aparición en adultos e incluso en casos aislados a edades tempranas. No se conoce el motivo de estas irregularidades, pero se cree que tiene un componente genético y hereditario (como en el caso de los Cavalier king charles spaniel).

Los estudios (reflejados en el ACVIM consensus statement for the diagnosis and treatment of myxomatosus mitral valve diseases in dogs) también han concluido que existe una mayor incidencia en animales de un peso inferior a 20 kilos, en especial en razas mini y toy, como por ejemplo en razas predispuestas como son el ShihTzu, el Bichon maltés, el Yorkshire terrier, el Chihuahua, el Caniche, etc., siendo 1.5 veces más frecuente en machos que en hembras. También podemos encontrar casos en otras especies tales como gatos, hurones e incluso en humanos.

Por norma general, la enfermedad tiene una evolución lenta; esto no quiere decir que se descarte por completo la existencia de pacientes en el cual el desarrollo de esta transcurra a mayor velocidad, lo que le atribuye una progresión impredecible.

La válvula afectada experimenta un cambio progresivo en su morfología. A medida que avanza la enfermedad, aparecen unos nódulos en dichas valvas (secundario al engrosamiento y acortamiento de estas por el proceso degenerativo) que provocan una mala coaptación de los velos valvulares debido a la aparición de un orificio entre ellas provocando, así, una regurgitación en el flujo de vuelta a la cavidad auricular, lo que como consecuencia implica una válvula insuficiente.

A medida que el corazón se expone a esta situación hemodinámica, compromete a la estructura atrial modificando su anatomía en busca de compensar dicho problema.

La regurgitación que se produce tiene como consecuencia directa un descenso en el volumen de latido, el gasto cardíaco y la presión sanguínea. Con el tiempo, debido a esta remodelación cardíaca, y cuando los mecanismos compensatorios son insuficientes aparecen los signos clínicos haciendo que se acumule líquido en los pulmones (edema pulmonar) en los casos de enfermedad degenerativa de válvula mitral (EDVM) al ser el lado izquierdo el afectado, derivando en fallo cardíaco congestivo (ICC), pudiendo provocar a largo plazo la muerte del animal.

Hoy en día, existe la posibilidad de optar por una solución quirúrgica para solventar esta patología. Si los tutores no se decantan por esta opción se requiere de tratamiento médico, en este caso meramente paliativo.

Se intenta, en base al estadio y la existencia de sintomatología del paciente, retrasar la aparición de la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), el avance y evolución de la enfermedad, y alargar la vida del paciente el máximo tiempo posible con la mayor calidad de vida. Desgraciadamente, estos fármacos no repercuten al grado de regurgitación mitral y no revierten la gravedad de la enfermedad, llegado cierto punto (a largo plazo) el pronóstico es reservado a pesar de que el animal reciba la medicación.

Si hablamos de métodos quirúrgicos, al igual que en humana existe la opción de reparar la válvula por cirugía torácica. Esta técnica tiene el hándicap de necesitar un equipamiento muy específico (de circulación extracorpórea) y un equipo de profesionales formados en hemodinámica y cardioplejía, y existe un riesgo elevado de complicaciones.

Sin embargo, desde hace unos años, se ha creado un sistema clip valvular específicamente diseñado para medicina veterinaria denominado V-Clamp®, basado en un homólogo existente en medicina humana, el MitralClip®. Esto crea una nueva manera de intervenir esta patología, pero por un método mínimamente invasivo.

Mediante la técnica edge-to-edge se busca reducir la insuficiencia mitral aproximando los velos valvulares y disminuyendo de esta forma el volumen regurgitante hacia el atrio izquierdo en un 60-80 % de su volumen inicial.

Este procedimiento aporta una serie de ventajas frente a la cirugía abierta, como reducir el trauma y el tiempo de intervención quirúrgicos, reduce el dolor o malestar posquirúrgicos, minimiza el riesgo de infección y requiere de menor tiempo de recuperación tras el proceso.

Para entender cómo funciona este dispositivo debemos entender también la anatomía valvular previamente.

Su estructura se divide en:

Dos valvas denominadas anterior o septal (de mayor tamaño) y posterior o parietal, separadas por sus respectivas comisuras y ancladas en sus bases al anillo mitral, una estructura de tejido fibroso perteneciente a la figura cardíaca. Basándonos en el modelo anatómico de Carpentier, las valvas se dividen en 3 segmentos diferenciando así en lateral-medio-medial, A1-A2-A3 en la valva anterior y P1-P2-P3 en la posterior (Figura 1).

Las cuerdas tendinosas son estructuras filamentosas de tejido conectivo fibroso que unen la superficie ventricular y el borde libre de las valvas con los músculos papilares (unidos, a su vez, al ventrículo izquierdo, otorgando estabilidad y anclaje a la estructura mitral). Estas se clasifican según su lugar de inserción entre el borde libre y la base de las valvas.

(cuerdas)

1º orden; se insertan en el borde libre y la base de las valvas, evitan el prolapso de estas.

2º orden; se insertan en la cara ventricular de las valvas, alivian el exceso de tensión en el tejido valvular.

3º orden; ubicadas únicamente en la valva posterior conectando su base a los músculos papilares.

Se debe realizar una selección exhaustiva de los pacientes, ya que puede influir en el porcentaje de éxito y posterior evolución de estos.

Basándonos en la clasificación establecida por la ACVIM (American College of Veterinary Internal Medicine), serían candidatos ideales los pacientes diagnosticados entre los estadios B2 y C compensada.

En cuanto al tamaño, la mejor opción son los pacientes con un peso superior a 4 kg. Esto no quiere decir que un peso menor no sea apto al procedimiento, recordemos que todos los casos deben ser valorados individualmente, pero sí se conoce que aumenta en gran medida la complejidad del proceso aquellos pacientes de menos de 2.8 kg, aproximadamente. Su tamaño también afecta al calibre del acceso al dispositivo, recordemos que nos movemos en dimensiones milimétricas.

Cabe mencionar que estos criterios se toman como referencia base, pero al contrario que los de selección, estos no son definitivos. Cada caso debe ser estudiado individual y exhaustivamente.

• Rotura de cuerdas tendinosas de primer orden (con la rotura de las de segundo orden pueden ser candidatos a cirugía). Este motivo descarta al paciente como candidato al dificultar la posibilidad de anclaje del dispositivo a la valva. Dependiendo de qué orden de las cuerdas estén afectadas puede darse el caso en el que pudiese ser aun así candidato a cirugía, de ahí la importancia de la valoración individual de cada paciente.
• Que el paciente sea mayor de doce años. Esto no significa que la edad sea un factor excluyente, solo que llegados a este punto de la vida del animal hay que plantear el riesgo-beneficio del proceso, ya que lo más probable es que puedan llegar al final de su etapa vital solo con tratamiento.
• Pacientes en estadio C descompensado. En estas situaciones prima la estabilización del paciente y se debe comenzar con el tratamiento médico hasta verificar que vuelva a la “normalidad” y reevaluar la posibilidad de cirugía.
• Que presenten fibrilación atrial (FA), este término se define como una arritmia cardíaca que se caracteriza por la activación irregular y descoordinada de los atrios, lo que produce un ritmo ventricular rápido e irregular, pudiendo llegar a provocar sincopes o colapsos. Ésta presenta una auscultación caracterizada por el clásico sonido de zapatilla de tenis en una secadora. Es deber del ATV conocer e identificar este tipo de anomalías y dar prioridad a pacientes de este calibre. La presencia de este trastorno contraindica el procedimiento debido a que ya por sí misma esta patología empeora la supervivencia del paciente comprometiendo su esperanza de vida.

Anatómicamente, la enfermedad puede afectar a múltiples partes de la estructura mitral, lo que puede desembocar en un determinante exclusivo para el paciente. Podemos encontrar también otros escenarios como, por ejemplo, una fisura en el segmento (A2-P2) en el que justamente se debe implantar el dispositivo.

Se deben realizar una serie de pruebas previas antes de plantear al animal como posible candidato. Primeramente, una ecocardiografía diagnóstica pertinente que determine que estamos ante una EDVM que cumpla con los criterios exigidos.

Una analítica completa (perfil bioquímico general con iones y un hemograma completo) tiroides y TSH. En cuanto a los últimos parámetros, queda aclarar qué se incluye en el prequirúrgico debido a que la presencia de una enfermedad endocrina como hipo/hipertiroidismo, Cushing o Addison pueden causar gran variedad de alteraciones hemodinámicas y cardíacas que pueden conducir a eventos cardiovasculares, arritmias e insuficiencia cardíaca, entre otros.

Aparte, se necesita un electrocardiograma de unos 5 minutos de duración aproximadamente, acompañado de un estudio Holter en caso de presentar alguna arritmia, y un estudio radiográfico de tórax, realizando 3 proyecciones: 2 laterolaterales (derecha e izquierda) y una ventrodorsal.

El siguiente paso consta de la realización de una prueba diagnóstica altamente específica que determinará si realmente es candidato o no a la cirugía: la ecocardiografía transesofágica en 4D. Esta prueba facilitará al facultativo las medidas concretas de determinados aspectos como las medidas de las valvas que deben estar entre un baremo establecido, la distancia entre ellas, etc., y si existe algún impedimento para su realización que excluya al paciente seguir adelante.

Una vez se determine que el paciente ha cumplido con todos los criterios requeridos y haberse convertido, finalmente, en candidato real al proceso, se procederá a la preparación del material quirúrgico necesario para el procedimiento en sí.

Primeramente, se prepararán los materiales básicos, al igual que cualquier cirugía: paños de campo, material quirúrgico, bisturí, suturas, gasas, grapadora, jeringuillas, etc. En este caso, debemos añadir como material extraordinario, unas bateas para verter suero heparinizado en ella, pues será necesario para purgar el instrumental e irrigar la zona, Sangustop®, un torniquete de Rummel que servirá para evitar el sangrado o fuga a nivel de la punción ventricular (Figura 2) y unos hisopos estériles, los cuales utilizará el cirujano para visualizar el punto de entrada con la ayuda de la imagen ecográfica (Figura 3).

El introductor es una herramienta que nos permite realizar el intercambio de materiales manteniendo el acceso en todo momento. Este se compone de una pieza externa de varios diámetros y longitudes (en este caso se utiliza la medida de 7Fr), con una válvula en su extremo de no retorno que impide la salida de sangre y un acceso lateral en la misma que nos facilita la introducción de sustancias como suero heparinizado o contraste, y un dilatador en su interior, que nos ayuda a atravesar los tejidos fibrosos.

Prótesis biológica que simula la estructura vascular. Consta de unos parches de colágeno o pericardio bovino para dar sustento a los puntos ventriculares en la conclusión de la intervención quirúrgica.

• Dispositivo VClamp®: sistema clip valvular diseñado para medicina veterinaria
• Pleuracan®

Sistema de drenaje torácico que facilita la eliminación de líquidos o aire de la cavidad pleural y torácica de una forma atraumática, rápida y segura.

Se debe preparar la zona de acceso como en cualquier proceso quirúrgico convencional; en este caso, el manejo del campo quirúrgico comprende rapar una ventana que abarque todo el hemitórax izquierdo (Figura 4) ya que el acceso se realizará mediante punción transapical.

Es crucial conocer en qué consiste el proceso para poder anticipar un percance o complicación y estar preparado para asistir al cirujano.

Se realiza un abordaje torácico por el cual se expone el ápex cardíaco a través de una ventana pericárdica. Se prepara la zona a puncionar con suturas y un torniquete de Rummel. Se utiliza un catéter junto a una guía metálica para poder incorporar el introductor y crear una entrada en el ventrículo izquierdo.

A continuación, se avanza en dirección al atrio izquierdo procurando no dañar la estructura mitral por el camino. Esto será posible gracias a un catéter perteneciente al propio dispositivo que cuenta con una malla suave justo en la punta semejante a un vascular plug (Figura 5).

Una vez en posición, se despliega el dispositivo que consta de dos pestañas (una superior y otra inferior) en forma de Y, entre las cuales se deben acoplar (entre los segmentos A2-P2) ambas valvas (Figura 6).

Esto situará al dispositivo en medio del orificio regurgitante, disminuyendo la sobrecarga de volumen que retorna a la cavidad atrial y, en consecuencia, la insuficiencia valvular.

Llegados a este punto, ya solo queda retirar la estructura sobrante y clausurar el punto de acceso inicial comprobando previamente la inexistencia de sangrado en la zona.

Por último, al haber desarrollado esta técnica mediante toracocentesis exponiendo para ello la cavidad torácica se incorpora un drenaje pleural (Pleuracan®) (Figura 7).

Una vez el paciente haya superado el proceso con éxito, pasamos a los cuidados posquirúrgicos comenzando por una radiografía laterolateral en la que se pueda comprobar el estado del dispositivo (Figura 8).

Es responsabilidad del ATV la atención hospitalaria al igual que de informar al veterinario a cargo, de la evolución de éste y de la existencia de cualquier percance.

Se realiza un vendaje alrededor del tórax cubriendo el drenaje pleural por completo, aprovechando en el acto para sujetar la válvula del Pleuracan® y evitar que cuelgue o que tenga la posibilidad de engancharse a cualquier sitio. Hay que procurar que esté limpio y que no se exponga a ningún riesgo de contaminación, cabe recordar que es una vía directa a la cavidad torácica (Figuras 9 y 10).

Durante su estancia en el centro, se tomarán las constantes del paciente al menos tres veces al día, frecuencia respiratoria, cardíaca, temperatura, color de mucosas, rellenado capilar, pulso y auscultación al paciente en cada valoración. Esto último es de suma importancia ya que una modificación en el soplo cardíaco (un aumento de la intensidad de este o una variación en el sonido) junto con el aumento de la frecuencia respiratoria (hasta 40 rpm se consideraría dentro de la normalidad) y una variación en la frecuencia cardíaca son los primeros signos de alarma en el posquirúrgico.

Otro indicativo importante que el ATV debe tener muy en cuenta es la temperatura, la presencia de fiebre puede ser motivo de una posible infección y podría poner en riesgo la vida del animal.

Se realizarán vaciados del Pleuracan®de 2 a 3 veces al día hasta que se produzca una presión negativa. Esto significará que no existe presencia de aire o sustancias en la cavidad torácica. Este proceso determinará la duración de la estancia del paciente en el hospital, que normalmente oscila entre 24 y 48 horas tras la cirugía. Ésta es la señal para retirar el sistema de drenaje. A medida que lo quitamos se debe aspirar por el drenaje con la ayuda de una jeringuilla en busca de algún resquicio de sustancia residual para hacer una última comprobación y estar completamente seguros de que no sea así.

Por último, se retira por completo el vendaje que se ha aplicado previamente tras la cirugía (Vídeo 1).

Al paciente se le da el alta con un antibiótico de amplio espectro hasta que acuda a consulta para la retirada de puntos en diez días, añadiendo un antiinflamatorio en caso de ser necesario de 4 a 5 días después de la cirugía.

En cuanto al tratamiento cardiológico, se valorará su modificación (bajada de dosis e incluso retirada de parte del tratamiento en algunos casos) en base al éxito posquirúrgico frente a la patología cardíaca. Éste se irá adaptando tras las revisiones recomendadas al mes y tres meses después de la operación.

A pesar de tener una evolución muy significativa en las primeras 24 horas se debe recomendar reposo las primeras semanas y evitar ejercicio explosivo o intenso al menos el primer mes, al igual que el tratamiento, estas pautas variarán en base a los resultados obtenidos.

1. ACVIM consensus guidelines for the diagnosis and treatment of myxomatous mitral valve disease in dogs https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.15488
2. Preliminary outcome of a novel Edge to Edge closure device to manage mitral regurgitation in dogs https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2020.597879/full
3. Artículo; Que debemos saber sobre la técnica Edge to Edge https://www.portalveterinaria.com/pdfjs/web/viewer.php?file=%2Fupload%2Friviste%2FArgos255_MR.pdf