Las úlceras corneales y el componente colagenasa

Este artículo tratará una de las enfermedades oculares más frecuentes en medicina veterinaria, la úlcera corneal. Se realizará un repaso anatómico del área comprometida por esta patología y su correspondiente proceso de cicatrización. Además, se darán pautas para la clasificación de las úlceras corneales y se desarrollará el examen y procedimientos para lograr un diagnóstico eficaz. Para finalizar, se tratará en concreto el origen de la úlcera melting y su posible evolución.

El objetivo de este artículo es ofrecer información acerca de las úlceras corneales, así como la importancia de determinar el origen de la patología. El diagnóstico temprano ante una úlcera melting, ofrece la posibilidad de elección de un tratamiento más efectivo, logrando así mayor probabilidad de éxito en su cicatrización.

La córnea sana actúa como barrera defensiva ante infecciones bacterianas y cuerpos extraños. Cuando se produce una lesión en la superficie epitelial en la que hay exposición del estroma subyacente, es lo que se denomina úlcera corneal. En el momento en que esta lesión se ha producido, la defensa anatómica y fisiológica de la córnea se encuentra comprometida, por lo tanto, se vuelve fácilmente vulnerable frente a los microorganismos que logran colonizar el área afectada.

La infección corneal más común es la queratitis bacteriana, entre los microorganismos más frecuentes encontrados en úlceras caninas se encuentran: Staphylococcus spp., Estreptococo spp., y Pseudomonas aeruginosa. El proceso de curación de una lesión corneal es complejo y cuando se produce este tipo de infecciones, el inicio de la cicatrización se puede interrumpir fácilmente, produciéndose una rápida degradación del estroma corneal. Esto se produce como consecuencia de la liberación de proteinasas exógenas por parte de estas bacterias, lo que produce una alteración en el proceso de cicatrización. Como resultado, habrá una úlcera melting, la cual puede derivar en ulcera corneal profunda, descemetocele e incluso la perforación del ojo afectado.

La córnea sana se caracteriza por ser transparente, esto es debido a la ausencia de vasos sanguíneos y pigmento. Esta transparencia corneal tiene dos funciones principales, refractar luz y permitir la suficiente cantidad y calidad de la misma en el ojo para formar una imagen en la retina. Nos encontraremos diferentes características anatómicas variables según la especie, raza o edad. En perros y gatos, posee fibras nerviosas amielínicas y un espesor aproximado de 0.50 mm. Consta de 4 capas descritas a continuación (de exterior a interior):

Epitelio: su función principal es actuar como barrera física, impidiendo la entrada de microorganismos y agua hacia el estroma corneal.

Estroma: conforma la mayor parte de espesor corneal (90 %) y es el encargado de proporcionar rigidez al globo ocular. Está formado por láminas de colágeno ordenadas y compactadas, las cuales permiten el paso de la luz sin dispersión. Entre estas capas de colágeno, encontramos queratocitos entre otros.

Membrana de Descemet: es la membrana basal del endotelio corneal con un alto poder hidrofóbico. Tiene un crecimiento continuado durante toda la vida, y al estar formada principalmente por colágeno y elastina, con la edad se produce engrosamiento y pérdida de elasticidad.

Endotelio: es una monocapa de células hexagonales muy activas metabólicamente. Su función principal consiste en controlar el estado de deshidratación de la córnea, nutrirla y eliminar los desechos de su metabolismo.

La córnea es el tejido del organismo con más terminaciones nerviosas por milímetro cuadrado procedentes del nervio trigénimo. Esto proporciona una alta sensibilidad al dolor, presión y temperatura. En el perro, la distribución y densidad de estas fibras nerviosas se relacionan estrechamente con la raza y el cuadrante corneal (centro, periferia, lateral y medial). La sensibilidad corneal es menor en el centro que en la periferia y se encuentra muy disminuida en razas braquiocefálicas y perros diabéticos.

Cada parte de la córnea presenta un proceso curativo diferente a través de mecanismos y grados distintos.

Epitelio: tiene una gran capacidad regenerativa, a los minutos tras una lesión las células cubren el área afectada. A continuación, se produce la mitosis, por lo que gradualmente se reconstituye la superficie epitelial. Por último, las estructuras de unión celular unen las células epiteliales a la membrana basal. Este proceso de reepitelización, se produce de 4 a 7 días, aunque el espesor y madurez requieren de más tiempo para recuperarse por completo.

Estroma: los neutrófilos se infiltran y rodean la lesión, lo que produce la muerte inmediata de queratocitos en el área y los circundantes se transforman en fibroblastos. Estos últimos migran al área dañada, donde sintetizan colágeno y matriz extracelular, produciendo una disminución en la transparencia corneal. A las 48 horas tras la lesión, los macrófagos la invaden y eliminan los restos celulares. En las semanas o meses siguientes, la densidad de la cicatriz disminuye, pero no desaparece.

Endotelio y membrana de Descemet: las células del endotelio se regeneran lentamente, incluso pueden llegar a no regenerarse en función de la especie y edad. Tas la pérdida de las células endoteliales, sus homólogas vecinas cubren el área, pero debido a un límite fisiológico y anatómico, se produce edema corneal. La membrana de Descemet, se regenera con estas mismas células endoteliales.

Para un manejo correcto de las úlceras corneales, es esencial conocer la causa subyacente, estadio y gravedad. Para seleccionar la terapia adecuada, se debe realizar un examen ocular completo y una serie de pruebas diagnósticas, las cuales incluyen una exploración bilateral y debe incluir todas las estructuras del globo ocular. Aunque no siempre es posible encontrar la causa que produce la lesión, debemos descartar las causas secundarias más frecuentes, así como la posibilidad de cuerpos extraños. A continuación, se describe el orden general del examen ocular, que variará según las preferencias personales, equipo disponible y caso individual.

1. Anamnesis: se debe realizar una historia completa que incluya señalización, queja principal, enfermedades y tratamientos previos.
2. Examen oftálmico a distancia y de cerca: es muy informativo y se debe realizar sin instrumentos, siendo recomendable con luz ambiental. Se debe comprobar la órbita, región periocular y el tamaño, la posición y el movimiento de los ojos, asimetría, anormalidades en el tamaño, secreción ocular, signos de dolor, fotofobia, etc.
3. Test Schirmer: se realiza para la evaluación cuantitativa de la producción de lágrima, midiendo la humectación en milímetros. La colocación de la tira, es en la mitad lateral del saco conjuntival del parpado inferior, con el papel en contacto con la córnea durante 1 minuto, realizando la lectura inmediatamente después de su extracción. Se recomienda realizar el test al comienzo de la exploración, para evitar la alteración con posibles agentes tópicos o manipulación del globo ocular que pueda variar los resultados. El rango normal de producción de lágrima en un perro adulto se encuentra en 18.64 mm/min a 23.90 mm/min. El rango para un gato adulto se encuentra en 14.3 mm/min a 16.92 mm/min. Se debe valorar el tipo de lesión ocular, ya que no es recomendable realizar este examen si podemos agravar la patología.
4. Evaluación de la visión y examen neuro-oftálmico:
   • Respuesta de amenaza: se realiza un gesto amenazante hacia el ojo del paciente, que daría como resultado el cierre de los parpados, posible retracción del globo ocular y/o movimiento de cabeza para evitar la amenaza. Se debe tapar el ojo contralateral y dirigir el gesto amenazante hacia diferentes campos visuales para descartar posibles déficits visuales parciales. También se debe tener en cuenta posibles brisas de aire para no obtener un falso positivo. La respuesta de amenaza se adquiere aproximadamente a partir de las 12 semanas de edad.
   • Reflejo de luz pupilar: este examen es idóneo realizarlo en primer lugar con luz normal y luego a oscuras. Se realiza dirigiendo una luz hacia el centro de la cabeza del animal para evaluar el tamaño de la pupila y posible anisocoria, detectando estos signos fácilmente y de manera simultánea en ambos ojos.
   • Reflejo de deslumbramiento (Dazzle): se realiza con un foco de luz con suficiente brillo, que produce una contracción involuntaria que da como resultado el cierre de los párpados. Este reflejo es útil para evaluar la retina y la función del nervio óptico, además se encuentra presente desde el nacimiento. En este examen, se puede encontrar turbidez del humor acuoso, lo que se denomina efecto Tyndall, en el cual veremos un haz de luz continuo entre la córnea y el cristalino.
   • Reflejo palpebral: se realiza aplicando toques ligeros en el canto lateral y medial del párpado, que da como resultado el cierre del mismo. Aunque pueden existir anomalías que reduzcan el cierre, como buftalmos y exoftalmos (en especial razas braquiocefálicas).
   • Reflejo corneal: la función de este reflejo es la protección del ojo, por lo tanto, es uno de los más sensibles del cuerpo. Se debe tocar la periferia de la córnea con material estéril (p. ej., hisopo), lo que dará previsiblemente como resultado la retracción del globo ocular y cierre de los párpados.
   • Reflejo Oculocefálico: con este examen, se valora el movimiento ocular en relación a los cambios dentro del aparato vestibular. Al dirigir la cabeza del animal hacia diversas posiciones (arriba/abajo, izquierda/derecha), los ojos intentaran mantener la posición ocular. Como resultado, al inicio del movimiento habrá una actividad lenta de los ojos, pero a medida que la cabeza continua su recorrido, se producirá una actividad más rápida en la misma dirección que el movimiento, el recorrido finaliza cuando se detiene el movimiento de la cabeza. Este nistagmo se produce también en animales ciegos, ya que es causado por el sistema vestibular y no por la visión. Además, se puede realizar este examen para comprobar la esclerótica, ya que se produce retracción de la piel del parpado superior.
5. Tonometría: Este examen se realiza para medir la presión intraocular (PIO) y es esencial para la monitorización de la respuesta a la terapia. Antes de la utilización del tonómetro Tonovet, se debe aplicar anestésico local en la superficie del ojo. La PIO normal canina y felina es aproximadamente de 10 a 20 mm Hg. Sin embargo, pueden existir variaciones importantes entre los individuos de una misma especie, por este motivo es importante comparar el resultado de la PIO entre el ojo derecho e izquierdo del paciente para una correcta interpretación del resultado. Como regla, se puede aplicar que la PIO no debe variar en el mismo paciente más del 20% entre el ojo derecho e izquierdo. También se debe tener en cuenta que los medicamentos suministrados al paciente, pueden alterar la lectura.

La úlcera corneal, es una de las enfermedades oculares más frecuentes en el perro. Se produce cuando existe una ruptura en el epitelio que expone el estroma subyacente. La sintomatología clínica es variable y dependiendo de la profundidad de la úlcera se pueden encontrar distintos signos como dolor, lacrimación, enoftalmia, protrusión de la membrana nictitante, blefaroespasmo, fotofobia, hiperemia conjuntival, edema corneal y miosis. Las úlceras corneales pueden tener diferente origen, siendo más común las de origen traumático, aunque siempre se debe descartar ciertas patologías como podrían ser lagoftalmos, deficiencias lagrimales, anomalías palpebrales, etc. Desde un punto de vista clínico teniendo en cuenta la evolución del proceso, se puede realizar la siguiente clasificación:

Las úlceras simples; son lesiones superficiales, normalmente secundarias a un traumatismo o presencia de cuerpo extraño, las cuales se producen debido a una pérdida del epitelio en la que el estroma no se ve comprometido. Estas úlceras corneales son más dolorosas que las profundas debido a la distribución de las fibras nerviosas sensitivas. El proceso de curación suele ser rápido, entre 7-10 días, si se consigue eliminar la causa subyacente. Este tipo de úlceras se presentan con blefaroespasmo asociado, y como resultado en la curación, habrá una cicatriz mínima. Se puede englobar dentro de la definición de úlcera simple a aquellas en las que se conozca la causa, no exista infección, no haya infiltrado celular, cuerpos extraños y/o uveítis secundaria.

Las úlceras complicadas; son una lesión profunda, en la cual se produce una destrucción rápida y progresiva del estroma corneal. En caso de que la úlcera progrese, se produce la destrucción completa del estroma, esto es lo que se denomina como descemetocele. Si se produce la continuidad de la lesión provocando la pérdida de la membrana de Descemet y el endotelio, nos encontramos con una perforación de la córnea, que puede provocar la pérdida del ojo. Se considera como úlcera complicada, a aquellas cuyos mecanismos de cicatrización se encuentran alterados por las siguientes causas: no se ha localizado y/o eliminado la causa subyacente, se encuentran infectadas, presentan infiltrado celular, están en peligro de perforación, el espesor corneal se encuentra afectado, la córnea adopta una textura o apariencia “gelatinosa”, etc. También se puede encontrar con un componente colagenasa, también denominado úlceras melting, que será la que explicará a continuación.

La úlcera melting o úlcera colagenasa positiva, es aquella en la cual se produce una disolución progresiva del estroma (es decir, queratomalacia). Aparece cuando surge una alteración en los componentes involucrados en la cicatrización de la córnea, proteinasas e inhibidores de proteinasas, los cuales ayudan a la eliminación de células desnaturalizadas y deshechos.

Las úlceras corneales, suelen tener un origen traumático en mayor medida, por lo tanto, algunos microorganismos colonizan rápidamente la córnea. Los pasos fisiopatológicos básicos de la queratitis bacteriana son:

1. Adherencia bacteriana en la superficie corneal dañada.
2. Invasión bacteriana del epitelio corneal y estroma subyacente
3. Multiplicación bacteriana.
4. Elaboración bacteriana de exotoxinas, endotoxinas y proteasas.
5. Pérdida del estroma y profundización de la úlcera.

Estos microorganismos con la producción y liberación de proteasas y colagenasas, producen un desequilibrio que da como resultado la pérdida de rigidez y estructura del colágeno corneal. Como consecuencia, se produce la erosión del estroma, lo cual le confiere un particular aspecto gelatinoso. Este hecho, puede producir una úlcera corneal profunda, que puede incluso desplazarse a límites anatómicos anormales o producir descemetocele. (Figura 2). Un manejo exitoso de las úlceras melting, incluye la erradicación de la infección, para así reducir el impacto de la colagenasa y otras proteasas de la córnea.

Según un estudio de un hospital de referencia en Hertfordshire (Reino Unido), entre 2014 y 2018, en el cual trataron de identificar los microorganismos bacterianos asociados con la queratomalacia canina, revisaron la sensibilidad antimicrobiana y evaluaron los resultados clínicos en perros con úlceras melting. Como resultado, el 57 % de los pacientes recibieron injertos quirúrgicos además de tratamiento médico; en el 13 % se produjo una progresión de la úlcera a pesar del tratamiento médico y quirúrgico, por lo que resultó en enucleación; En el 57% de las enucleaciones se produjeron cultivos aislados puros de Pseudomonas aeruginosa, mientras que, por el contrario, todas las úlceras asociadas a estreptococos β-hemolíticos cicatrizaron. Como conclusión, [...Las especies bacterianas más comunes asociadas con la queratomalacia canina fueron Pseudomonas aeruginosa y Streptococcus β-hemolítico. Debido a la variación en la sensibilidad antibacteriana entre estas dos especies, se deben realizar cultivos bacterianos y pruebas de sensibilidad en todos los perros que presenten queratomalacia. La úlceras corneales melting asociadas con la infección por Pseudomonas pura fue significativamente más probable que provoque la pérdida del globo ocular que las úlceras corneales asociadas con otros cultivos...]

El diagnóstico de infección bacteriana en úlceras corneales, se realiza a través de una citología y cultivo microbiológico a partir de una muestra corneal. Es recomendable realizar estas dos pruebas, ya que su combinación maximiza la identificación de la queratitis infecciosa. Debido a la demora de los resultados, la elección de un antibiótico de amplio espectro puede estar indicado.

En úlceras con una rápida progresión, con áreas de pérdida del estroma o infiltrado celular son consideradas como complicadas y se entiende que se encuentran infectadas. Se debe realizar una evaluación citológica y un cultivo de bacterias aeróbicas y sensibilidad microbiana. En gatos, se puede considerar el cultivo de micoplasmas, ya que estas bacterias están asociadas con queratitis ulcerosa y requieres unas condiciones especiales de cultivo y transporte.

Estudios in vitro demuestran que los corticosteroides aumentan el mecanismo de acción de la colagenasa corneal, lo que puede producir un avance rápido de la úlcera melting. Por lo tanto, se considera contraindicado su uso en aplicación tópica en presencia de una úlcera corneal. Sin embargo, los corticoesteroides sistémicos, tienen poco efecto en los procesos de cicatrización de la córnea, aunque se pueden utilizar para el tratamiento de esta patología. En todos los casos de úlceras profundas aparece uveítis asociada, por lo tanto, este tratamiento también se encuentra indicado.

Los inhibidores de proteasa son recomendados para reducir la progresión de las úlceras melting, ya que acelera la cicatrización epitelial y minimiza la cicatriz corneal. Entre estos inhibidores de proteasa, nos encontramos con el suero autólogo, N-acetilcisteína, ácido etilendiaminotetraacético disódico (EDTA) y tetraciclinas entre otros.

Dependiendo de la profundidad de la lesión, el tratamiento de la úlcera melting puede ser médico o quirúrgico. Entre los procedimientos quirúrgicos, puede estar indicado el desbridamiento del tejido corneal necrótico, ya que puede ayudar a estabilizar el área afectada al reducir el volumen de la córnea. En otros casos, la pérdida de tejido en la córnea es avanzado y requiere de un soporte, los tratamientos quirúrgicos descritos en perros y gatos incluyen entre otros: injerto de pedículo conjuntival, injerto de córnea, transposición corneoconjuntival, colgajo adicional del tercer párpado, queratectomía, etc.

En los casos más graves, se recomienda el ingreso hospitalario del paciente.

El diagnóstico de infección bacteriana en úlceras corneales, se realiza a través de una citología y cultivo microbiológico a partir de una muestra corneal. Es recomendable realizar estas dos pruebas, ya que su combinación maximiza la identificación de la queratitis infecciosa. Debido a la demora de los resultados, la elección de un antibiótico de amplio espectro puede estar indicado.

En úlceras con una rápida progresión, con áreas de pérdida del estroma o infiltrado celular son consideradas como complicadas y se entiende que se encuentran infectadas. Se debe realizar una evaluación citológica y un cultivo de bacterias aeróbicas y sensibilidad microbiana. En gatos, se puede considerar el cultivo de micoplasmas, ya que estas bacterias están asociadas con queratitis ulcerosa y requieres unas condiciones especiales de cultivo y transporte.

Estudios in vitro demuestran que los corticosteroides aumentan el mecanismo de acción de la colagenasa corneal, lo que puede producir un avance rápido de la úlcera melting. Por lo tanto, se considera contraindicado su uso en aplicación tópica en presencia de una úlcera corneal. Sin embargo, los corticoesteroides sistémicos, tienen poco efecto en los procesos de cicatrización de la córnea, aunque se pueden utilizar para el tratamiento de esta patología. En todos los casos de úlceras profundas aparece uveítis asociada, por lo tanto, este tratamiento también se encuentra indicado.

Los inhibidores de proteasa son recomendados para reducir la progresión de las úlceras melting, ya que acelera la cicatrización epitelial y minimiza la cicatriz corneal. Entre estos inhibidores de proteasa, nos encontramos con el suero autólogo, N-acetilcisteína, ácido etilendiaminotetraacético disódico (EDTA) y tetraciclinas entre otros.

Dependiendo de la profundidad de la lesión, el tratamiento de la úlcera melting puede ser médico o quirúrgico. Entre los procedimientos quirúrgicos, puede estar indicado el desbridamiento del tejido corneal necrótico, ya que puede ayudar a estabilizar el área afectada al reducir el volumen de la córnea. En otros casos, la pérdida de tejido en la córnea es avanzado y requiere de un soporte, los tratamientos quirúrgicos descritos en perros y gatos incluyen entre otros: injerto de pedículo conjuntival, injerto de córnea, transposición corneoconjuntival, colgajo adicional del tercer párpado, queratectomía, etc.

En los casos más graves, se recomienda el ingreso hospitalario del paciente.

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