Transfusiones sanguíneas: preparación, proceso y cuidados

La transfusión sanguínea es un proceso que se realiza para mejorar la capacidad de transporte de oxígeno, para aportar factores de coagulación o plaquetas o para conseguir efecto de expansión de volumen sanguíneo en un paciente. El objetivo de este artículo es facilitar las pautas básicas que se deben seguir cuando se plantea en la clínica veterinaria la realización de una transfusión. Para ello es importante conocer el tipo de patología que se nos presenta, los tipos de productos sanguíneos disponibles para su empleo y establecer un manejo adecuado tanto de los productos como de los pacientes durante y después de la transfusión.

La sangre es un tejido conectivo líquido compuesto por multitud de células sanguíneas suspendidas en un fluido conocido como plasma. Su función es transportar, regular y defender. Su función transportadora provee a los tejidos de:

• Oxígeno y recoge el dióxido de carbono.
• De nutrientes y retira los residuos generados en los procesos metabólicos que luego desechan los riñones o el hígado.
• Hormonas secretadas por las glándulas endocrinas hacia los principales órganos.

La función reguladora de la sangre controla:

• El volumen, presión y el balance osmótico y oncótico de los fluidos corporales.
• La temperatura corporal mediante la vasoconstricción o dilatación de los vasos periféricos.
• El balance ácido/base de fluidos.
• Pérdidas de sangre mediante los sistemas de coagulación.

El componente de defensa que contiene la sangre tiene una parte celular que es lo que conocemos por glóbulos blancos y una parte humoral compuesto de anticuerpos, leucinas, etc., que son responsables de establecer una barrera defensiva contra enfermedades y partículas extrañas como bacterias y virus.

La sangre está compuesta de plasma y sólidos.

El plasma ocupa el 55-70% de la sangre y es principalmente una cantidad de agua (90%) con sustancias disueltas en proceso de transporte hacia el organismo. Estas sustancias son:

• Proteínas (albúmina, protrombinas, fibrinógenos y globulinas) que debido a su gran tamaño ayudan a mantener la presión osmótica.
• Oxígeno y dióxido de carbono.
• Electrolitos, como el sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro, bicarbonato, etc., responsables de la presión osmótica.
• Nutrientes, generados en la digestión y transportados hacia las células.
• Productos de desecho provenientes de los procesos metabólicos.
• Hormonas y enzimas.
• Anticuerpos y antitoxinas.

Los sólidos son las células sanguíneas, que son los eritrocitos (glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos) y los trombocitos (plaquetas).

El objetivo de la transfusión de sangre o hemoderivados es suplir la falta de algún componente sanguíneo como por ejemplo en anemias, neutropenias, trombocitopenias, hipoproteinemias, deficiencias de factores de coagulación, etc. Cada una de ellas requiere una elección específica del producto a transfundir y hay que tener precaución ya que la sangre es un producto limitado y en ocasiones es difícil de conseguir.

Los tipos de productos (Tabla 1) son:

Sangre entera (fresca o almacenada).

Está indicada para la reposición de células sanguíneas capaces de transportar oxígeno y de mantener la viabilidad de los tejidos. Se compone de eritrocitos, leucocitos, plaquetas (con viabilidad en las primeras 24 horas tras extracción) y factores de coagulación.

La elección de sangre entera fresca, recogida menos de 24 horas antes de su utilización, o sangre entera almacenada depende del caso. La sangre entera que no es utilizada dentro de las primeras 8 horas de la extracción puede ser refrigerada a temperaturas entre 1-6ºC durante 21-28 días dependiendo del anticoagulante utilizado en la bolsa de almacenaje.

Es preferible el uso de sangre entera fresca en casos de hemorragias activas graves por problemas de coagulación o inflamaciones graves, CID (coagulación intravascular diseminada), hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) o necesidad de reposición de un volumen mayor del 30% del volumen de sangre total.

Concentrado de eritrocitos.

Se obtiene mediante la centrifugación y separación del plasma. Este concentrado aporta eritrocitos, leucocitos y un pequeño volumen de plasma.

Plasma.

Puede ser fresco congelado, rico en plaquetas, crioprecipitado y criosobrenadante. Contiene albúmina, globulinas y factores de coagulación. Puede llevar una pequeña cantidad de fragmentos de eritrocitos responsables de la pigmentación del plasma. El plasma rico en plaquetas conlleva una preparación cuidadosa desde la extracción de la sangre fresca entera. El crioprecipitado, es el plasma rico en factores de coagulación y se consigue con la lenta descongelación y separación por capas del mismo. La capa inferior es en la que se concentran todos estos factores de coagulación. El criosobrenadante es el plasma sobrenadante después de la obtención del crioprecipitado. Contiene todos los factores de la coagulación (menos el V, VIII y factor de Von Willebrand), albúmina y globulinas.

En la clínica diaria, las transfusiones pueden provenir de un sistema regularizado de banco de sangre (ya sea en el mismo centro o usando un banco de sangre cercano) o bien mediante la extracción de la sangre de animales donantes. En el caso en que la extracción se haga en el centro, el donante ha de ser revisado previamente a la extracción.

Se debe conocer la historia previa del animal mediante un cuestionario lo más completo posible. El donante debe ser un animal adulto joven, en buen estado general y con las vacunaciones y desparasitaciones al día. Debe comprobarse que esté libre de enfermedades como la Erlichiosis, Leishmaniosis, Filariasis, Babesiosis y Anaplasmosis, en caso de perros y de FeLV (Leucemia felina), FIV (inmunodeficiencia felina), PIF (peritonitis infecciosa felina), Toxoplamosis y Filariasis en gatos.

Los perfiles analíticos recomendados previos se componen de hemograma completo, proteínas totales, microhematocrito, perfil renal, hepático y glucosa.

En el caso de los gatos, es conveniente que los donantes sean gatos que no salen al exterior y que no estén en contacto con gatos que tengan acceso al exterior, ya que el riesgo de estar en contacto con enfermedades sería mayor.

Para la extracción de sangre se debe preparar todo con tiempo para evitar tener que salir a buscar elementos a última hora (agujas de calibre mayor, bolsa específica para recolección de sangre (Figura 1) y báscula oscilante para evitar que se coagule en la bolsa).

En perros, el donante se coloca decúbito lateral para tener un buen acceso a la vena yugular, que es de donde se extrae la sangre.

La extracción se realiza con el animal sedado, para evitar movimientos bruscos durante la extracción, ya que provocaría un trauma en la vena y posterior flebitis.

Se rasura la zona y se desinfecta adecuadamente con solución antiséptica. Se puede aplicar alguna crema anestésica para evitar posibles molestias post-extracción.

Lo ideal es colocar al donante sobre una mesa y dejar que el equipo y la bolsa de recolección estén situados en el suelo para favorecer el llenado por gravedad.

La bolsa se debe colocar sobre una báscula para no sobrepasar la cantidad permitida dependiendo del anticoagulante que hay en la bolsa y, siempre que sea posible, sobre una superficie basculante para que no se coagule el contenido. El volumen de sangre en las bolsas comerciales para perros suelen ser de unos 450 ml, con un 10% de variabilidad (405-495 ml).

Los gatos se colocan en decúbito esternal con la cabeza levantada o bien en decúbito lateral.

Los protocolos de desinfección, rasurado y manejo de la bolsa de recogida en felinos es el mismo que en donantes caninos.

Al ser volúmenes más pequeños en estos donantes, la recogida se hace mediante una palomilla conectada a una jeringuilla de 20 ml a la que se le ha añadido 1 ml por cada 9 ml de sangre de un anticoagulante CPDA (citrato-fosfato- dextrosa-adenina), que se puede conseguir de las bolsas comerciales de humana; también se puede añadir citrato 3,8% a la misma proporción o heparina sódica en una proporción de 5-10 UI/ml de sangre. Ya con la sangre recogida se deposita en la bolsa que previamente se ha vaciado de anticoagulante y desde la que se hará la transfusión.

La aguja estéril, debe ser del calibre adecuado y la punción ha de hacerse con decisión y sin interrupciones para minimizar la activación de los factores de coagulación y la contaminación bacteriana.

Durante la extracción el donante debe controlarse, observando el color de las mucosas, calidad y frecuencia del pulso y frecuencia respiratoria. Ante cualquier anomalía en los datos recogidos, se debe suspender la extracción.

Al terminar la extracción, se debe hacer presión en la zona de acceso yugular durante unos minutos en la misma posición anterior. Es necesario dar un tiempo hasta que el donante se despierte y se encuentre orientado. Es conveniente que se mueva un poco por la sala y que se le ofrezca un poco de agua. Se debe observar si aparecen vómitos. La debilidad está dentro de la normalidad al principio, pero ha de recuperarse en las siguientes horas. La actividad de los animales debe restringirse hasta que esté totalmente normalizado.

El almacenamiento de las bolsas debe seguir el protocolo adecuado al tipo de producto que sea.

Las bolsas de sangre fresca se deben refrigerar, nunca congelar, a 1- 4ºC y durante 25-35 días.
Si permanece a temperatura ambiente durante más de 30 minutos, debe utilizarse dentro de las 6 horas siguientes o volver a ser refrigerado pero siendo válida sólo 24 horas.

El plasma fresco, puede ser consumido en las primeras 24 horas, si es separado y refrigerado en las 4 primeras horas tras su extracción.

El plasma fresco congelado se puede almacenar a <-18ºC durante 1 año. Pasado este periodo, los factores de coagulación se pierden y pasa a considerarse plasma congelado y es válido hasta 4 años a <-18ºC.
Las bolsas se deben almacenar en posición vertical y así poder apreciar si hay algún tipo de descongelación durante su almacenamiento.

El concentrado de eritrocitos se almacena en bolsas con solución aditiva (AS-5, SAG-MAN u Optisol) tanto en extracciones en gatos como en perros y se refrigera entre 4-6ºC, con una fecha límite de 6 semanas. Nunca se congela.
Si permanece a temperatura ambiente durante más de 30 minutos debe utilizarse en las primeras 6 horas siguientes. Si no se usase, debe refrigerarse de nuevo y sólo es viable 24 horas más (Figura 2).

El concentrado de plaquetas se almacena a temperatura ambiente durante 5 días, pero requiere una agitación constante.

El crioprecipitado necesita un almacenamiento a una temperatura inferior a -18ºC y su validez es de 1 año.

En general, se debe almacenar cualquier unidad de sangre en una nevera/congelador exclusiva para este uso evitando así la contaminación con otros productos químicos y biológicos.

Se debe mantener un control periódico del buen funcionamiento del dispositivo y evitar las fluctuaciones de temperatura cada vez que se abre y se cierra el refrigerador. Esto favorece y aumenta el tiempo de vida de los eritrocitos almacenados.

En el momento en que se ha decidido hacer una transfusión de sangre, lo primero que se hará será decidir el tipo de producto que es necesario, y en caso de ser plasma se podrá atemperar directamente sin tener conocimiento del tipo de grupo sanguíneo del paciente a transfundir ya que no es limitante.

En los perros, no existen los aloanticuerpos, que son anticuerpos naturales frente a otros grupos sanguíneos. Sí se crearán anticuerpos tras una transfusión en la que no coincidan el grupo sanguíneo del donante y el receptor. Por tanto, la primera transfusión se considera compatible ya que no debe producir ningún tipo de reacción. En las siguientes, es necesario hacer una tipificación y prueba de reacción cruzada ya que el organismo habrá creado los anticuerpos ante ese grupo sanguíneo.

En perros existen 8 grupos sanguíneos. Las siglas DEA corresponden a Dog Erithrocyte Antigen, y se corresponden a los grupos DEA 1,1, DEA 1,2, DEA 3, DEA 4, DEA 5, DEA 6, DEA7, DEA 8. El grupo sanguíneo que más reacciones adversas puede producir es el DEA 1,1. Así los donantes ideales, lo que se conoce en humana como “donante universal” serán perros negativos al antígeno DEA 1,1. Lo más frecuente es encontrar animales DEA 1,1-, es decir que no pertenecen al grupo 1,1, pero que normalmente no se especifica a que otro grupo pertenecen.

En gatos, los grupos principales son los grupos A, B Y AB. El grupo A es dominante frente al B. En ocasiones la raza está predispuesta a la presentación de un grupo sanguíneo determinado, pero por lo general lo que predomina es el grupo A. De ahí la dificultad de encontrar donantes del grupo B. Los gatos sí poseen aloanticuerpos, incluso cuando no han sido receptores de otra sangre, con lo cual siempre que se necesite una transfusión en gatos se deberá tipificar la sangre y ver la compatibilidad. Los anticuerpos del grupo A contra el grupo B son débiles, pero al contrario, las reacciones adversas del grupo B contra el A pueden ser fatales.

Las dos pruebas anteriores a una transfusión son la tipificación de la sangre y la determinación de compatibilidad o pruebas cruzadas. La tipificación de grupos sanguíneos se hace mediante unos test comerciales y un sistema de barras de control que determinan la presencia de antígenos del grupo sanguíneo en la membrana de los eritrocitos (Figura 3). Las pruebas cruzadas deben realizarse cuando no hay seguridad de que el receptor ya haya sido transfundido anteriormente o en caso de gatos si no hay posibilidad de conocer el grupo sanguíneo de los implicados en el proceso.

Las pruebas cruzadas consisten en un test en el que se ponen en contacto plasma del donante con eritrocitos del receptor (prueba de reacción cruzada menor), plasma del receptor con eritrocitos del donante (prueba de reacción cruzada mayor) y plasma del receptor con eritrocitos del receptor (prueba de control).

Para ello, se obtiene sangre en EDTA, heparina o citrato de ambos pacientes y se centrifugan a 2500 rpm durante 3 minutos. Se reserva el plasma de cada uno y se realiza un lavado de los eritrocitos añadiéndoles 4 mililitros de solución salina fisiológica. Luego se homogeniza la mezcla y se vuelven a centrifugar. Este proceso se repite por tres veces. Para el test, se separan tres gotas de plasma y se les añade una gota de eritrocitos en las combinaciones descritas anteriormente. Cada mezcla se incuba a 37ºC durante diez minutos. Tras ello, el resultado se interpreta poniendo una gota de cada mezcla en un porta y observándolo al microscopio. Si no se observa reacción de aglutinación, las sangres serán compatibles. Si hay reacción en el control, la prueba no será válida.

Teniendo decidido el tipo de producto, la sangre tipificada y siempre que sea posible el test de compatibilidad realizado se puede proceder a transfundir al paciente. Para la administración de la transfusión, el receptor debe tener una vía permeable colocada en el momento en que se va a realizar la transfusión y realizar un flushing (lavado) al empezar y al acabar el proceso con solución salina, nunca con Ringer Lactato. El calibre del catéter deber ser de entre 16 y 20 G.

El producto refrigerado debe estar a temperatura ambiente durante 30 minutos antes de su administración. En caso de ser plasma congelado o crioprecipitado, debe atemperarse al baño maría en una bolsa de protección a una temperatura de 30-35ºC durante 20-30 minutos y debe voltearse periódicamente. Nunca se puede descongelar una bolsa de productos de este tipo en el microondas. A temperaturas mayores de 37ºC las proteínas se desnaturalizan debido al sobrecalentamiento de la muestra.

El paciente debe estar en un lugar donde sea posible el control en todo momento durante la transfusión, tras haberle colocado la vía, se comprueba que el producto que se va a utilizar en la transfusión está a la temperatura adecuada para evitar una hipotermia en el paciente o la presencia de arritmias durante el proceso.

La bolsa de producto debe estar conectada, en la mayoría de los casos, a un equipo de infusión especial que posee un sistema de filtro. Es recomendable conectar un alargador de los habituales para evitar que el animal se mueva en el box donde está acomodado y se quite la vía.

Los cálculos necesarios requeridos (mediante unas fórmulas establecidas) antes de las transfusión son la cantidad de volumen y la velocidad de transfusión.

*Por lo general 20 ml/kg de sangre entera aumenta el Hto un 10%. El volumen total no debe exceder 22 ml/kg/día para evitar tetania por hipocalcemia y estados de hipocoagulación.

Como ya se ha señalado, los primeros 15-30 minutos de la transfusión requieren un control continuo del paciente para poder identificar si hay algún tipo de reacción adversa. Se debe controlar y anotar las constantes como la temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria, tiempo de relleno capilar (TRC) y estado del pulso. Al terminar la transfusión, se debe controlar el hematocrito del paciente. Se puede establecer unas pautas de control con el propietario para controlar el restablecimiento de los niveles normales.

Las reacciones adversas que se pueden dar tras las transfusiones pueden ser inmunomediadas y no inmunomediadas. Las inmunomediadas son reacciones hemolíticas agudas o retardadas. Las agudas son más peligrosas y están provocadas por reacciones de hipersensibilidad que pueden provocar shock anafiláctico en algunos casos y en otros cursar con hemólisis intravascular aguda por reacción de los anticuerpos del receptor contra los eritrocitos del donante. Por eso la importancia del control del paciente tras la transfusión. Estos síntomas pueden aparecer una o dos horas después del inicio del proceso y se manifiestan con taquicardia, taquipnea, hipertermia, temblores, urticaria y hemoglobinemia/ hemoglobunuria. En otros casos se puede producir un fallo renal agudo.

Si se observa una reacción se debe parar la transfusión y poner fluidoterapia de coloides isotónicos, corticoesteroides de acción rápida vía IV y anihistamínicos.

Las reacciones inmunomediadas retardadas son menos frecuentes y pueden aparecer al cabo de 3 a 15 días post-transfusión. En estos casos el hematocrito desciende y se observa hipertermia y anorexia. El tratamiento consiste en corticoesteroides y antibiótico si se sospecha de un proceso infeccioso asociado.

Las reacciones no inmunomediadas se producen normalmente como consecuencia de alteraciones en los volúmenes y/o velocidades durante la administración de la transfusión, en la extracción o en el almacenaje de los productos sanguíneos.

Los síntomas que se pueden presentar dependen de dónde esté el error de manejo. En casos de sangre contaminada durante la extracción o almacenamiento, el animal puede presentar signos de infección como fiebre y anorexia. En estos casos habría que añadir antibióticos al paciente y realizar hemocultivos de la sangre transfundida. Si el error está en el cálculo de volúmenes, el animal puede padecer hipertensión, distensión yugular debido al aumento de presión, tos, congestión de mucosas y crepitaciones en pulmón a la auscultación. Para ellos la solución es reducir la velocidad o parar la transfusión y forzar diuresis y administrar oxigenoterapia.

1. Las transfusiones son un método para restablecer los valores sanguíneos alterados de un paciente, independientemente de la causa de esta alteración.
2. Existen distintos tipos de hemoderivados que se emplean según qué deficiencia presente el paciente.
3. Cada tipo de hemoderivado precisa de diferentes condiciones y temperaturas de preparación, de conservación y de manejo.
4. Se debe comprobar el buen estado de salud de los donantes.
5. La tipificación de la sangre del donante y del receptor o la realización de pruebas cruzadas sirven para determinar la compatibilidad de grupo sanguíneo. Aun empleando grupos compatibles, se debe monitorizar al paciente durante y después de la transfusión para controlar la aparición de reacciones adversas.
6. Los chequeos hematológicos posteriores a la transfusión deben ser pautados adecuadamente para comprobar en qué grado se han restablecidos los valores iniciales. En resumen, los pasos a seguir en una transfusión son: detección de la necesidad de la transfusión, determinación del derivado sanguíneo a utilizar, comprobación de compatibilidad entre donante y receptor, control de reacciones adversas y control de los resultados.

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