Urgencias oncológicas en pequeños animales

Una parte muy importante del trabajo del auxiliar, para no automatizar su labor, consiste en aumentar sus conocimientos acerca de dicho trabajo.

En este artículo, se pretende informar acerca de cómo actuar ante la presencia de una urgencia oncológica.

Resulta el papel fundamental del auxiliar poseer una serie de conocimientos de cara a ayudar de una forma eficaz al equipo veterinario cuando se presenta una urgencia de este tipo.

Antes de nada, se va a realizar un breve resumen de los diferentes tipos de tumores que se pueden encontrar en oncología de pequeños animales.

Existen tres tipos celulares a partir de los cuales se puede producir un tumor:

1. Tumores epiteliales: son tumores de las células epiteliales, que normalmente se observan al microscopio con los bordes bien definidos y formando grupos. Los tumores benignos reciben el nombre de adenomas y los malignos de carcinomas o adenocarcinomas.
2. Tumores mesenquimales: a diferencia de las anteriores, si se observan al microscopio, las células que forman estos tumores se encuentran solitarias y alargadas. Los tumores mesenquimales malignos reciben el nombre de sarcomas.
3. Tumores de células redondas: si se observan estas células al microscopio se pueden ver bien definidas y con el citoplasma redondeado. Dentro de este tipo de tumores, destacan el histiocitoma, el mastocitoma y el linfoma, entre otros.

La aparición de estos procesos tumorales viene acompañada en algunos casos de los síndromes paraneoplásicos, que son síntomas que resultan de los efectos indirectos de la neoplasia, aunque muchas veces en primera instancia no sé sea capaz de relacionarlos con el tumor, porque suelen suceder alejados de este. En muchos casos son incluso más importantes que el propio tumor, al menos en lo que se refiere a mortalidad inmediata.

Dentro de los síndromes paraneoplásicos que se encuentran en oncología veterinaria y que son responsables, por lo general, de una urgencia veterinaria, destacan: ulceración gastrointestinal, enteropatía perdedora de proteínas, caquexia, hipercalcemia, hipoglucemia, anemias y trombocitopenias, entre otros.

Por otro lado, dentro de las urgencias propiamente oncológicas, están las derivadas de la misma quimioterapia: cardiotoxicidad de la doxorrubicina, extravasación de los agentes quimioterápicos, reacciones anafilácticas y neutropenias severas.

1. Urgencias gastrointestinales

Existen diferentes tipos de urgencias gastrointestinales que se pueden encontrar en el paciente oncológico, pero las más comunes son:

Ulceración gastrointestinal

En muchas ocasiones los pacientes acuden a consulta por un cuadro de vómito crónico que no responde a los tratamientos habituales y, además, con frecuencia, no tiene lugar después de la ingesta. Este vómito puede ser con sangre fresca (hematemesis) o bien con sangre digerida (vómito en posos de café). Este cuadro clínico, entre otros diagnósticos, puede hacer sospechar de la presencia de algún tumor como causante del mismo (Figura 1).

El mastocitoma es una neoplasia muy frecuente en la piel de los perros. Se produce por la división descontrolada de los mastocitos (células redondas que están presentes en el cuerpo de manera natural). Estos mastocitos alojan en el citoplasma gránulos de heparina y de histamina. Cuando estos gránulos se liberan a la sangre pueden producir una serie de síntomas, como son:

• La liberación de histamina, que produce úlceras gástricas y provoca anorexia, vómitos, diarrea con o sin sangre y anemia.
• La liberación de heparina que produce alteraciones en la coagulación y trombocitopenia, pudiendo llegar a provocar hemorragias.

Los mastocitomas presentan dos grados histológicos:

• Mastocitoma de bajo grado o bien diferenciado: bajo potencial de metástasis y poco agresivo. El tiempo estimado de supervivencia es prolongado.
• Mastocitoma de alto grado o indiferenciado: gran potencial de metástasis y muy agresivo.

En consulta también se puede observar el aumento de la masa al puncionarla para una toma de muestra citológica. Este fenómeno, que se conoce con el nombre de Signo de Darier, se produce por la degranulación masiva de los mastocitos (Figura 2).

Enteropatía perdedora de proteínas

La diarrea es uno de los síntomas más frecuentes cuando existen tumores intestinales. A causa de esta diarrea, es muy frecuente que se produzca una pérdida de proteínas. La albumina es una proteína esencial para la vida, ya que es la encargada de mantener el plasma dentro de los vasos y que no salga al exterior, provocando ascitis o edemas de pulmón.

Los valores normales de albúmina en perros oscilan entre 2,5 y 4,0 gr/dl y en gatos entre 2,3 y 3,4 gr/dl. Cuando baja por debajo de estas cifras, es hora de pensar en soluciones. En esta última década, en España se ha avanzado mucho en tratamientos veterinarios, y también se cuenta con centros de transfusión de sangre y plasma canino y felino.

Cuando los valores de albúmina en sangre descienden por debajo de niveles fisiológicos, es importante llevar a cabo una trasfusión de plasma. De todas formas, la principal fuente de proteína es el alimento por lo que se comenzará con una alimentación enteral tan pronto como se pueda (Figura 3).

Caquexia tumoral

La caquexia tumoral es una condición anterior a la caquexia clínica. Sin tratamiento, la pérdida de peso en animales con cáncer puede ocurrir incluso cuando la ingesta calórica es la adecuada. Se ha demostrado que la caquexia tumoral produce modificaciones en el metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas antes de detectar la caquexia clínica (Figura 4).

Los pacientes humanos con caquexia tumoral tienen menos calidad de vida, una reducida respuesta al tratamiento y un tiempo de supervivencia acortado cuando se comparan con pacientes sin este tipo de síndrome paraneoplásico. Estas son las razones por las que es muy importante la dietoterapia en pacientes con cáncer, porque es el medio para revertir o eliminar la caquexia tumoral. Los beneficios son claros: aumento de peso y mayor respuesta y tolerancia a la terapia radiante, cirugía y quimioterapia, entre otros.

Siempre que el paciente lo tolere, la alimentación se hará de forma enteral. La composición deberá ser baja en carbohidratos simples, media en proteínas de alta biodisponibilidad con cantidades adecuadas de glutamina, cisteína y arginina y un 30-50% de calorías no proteicas como lípidos. En estos pacientes no es suficiente con ofrecerles la comida, seguramente será necesario algún requisito más como calentar la comida, ofrecer una dieta palatable o dejarles comer en un lugar libre de estrés. En muchas ocasiones, con esto será suficiente para que el animal coma. Si esto no sucede, se emplearán otros tipos de ayudas como estimulantes químicos (mirtazapina) o antieméticos (metoclopramida, maropitant), ya que la quimioterapia puede estar asociada a náuseas y que esto les haga dejar de comer.

Si aun así no se consigue la ingesta, se procederá a métodos un poco más drásticos como son los tubos de esofagostomía, los de gastrotomía o los de yeyunostomía (Figura 5).

Puede ocurrir que el paciente no tolere la alimentación enteral, por lo que se recurrirá entonces a la nutrición parenteral. Para esto, será necesario colocar un catéter diferente al usado para los fluidos, con el fin de poder alimentar al paciente. También es importante utilizar bombas de infusión para asegurar el volumen de alimento que es suministrado por hora, y así poder controlar mejor la ingesta. En lo que al trabajo del ATV se refiere es muy importante mantener la esterilidad de este catéter, porque uno de los pocos problemas (pero muy peligroso) que puede acarrear este tipo de alimentación es una septicemia.

2. Urgencias endocrinas

Hipercalcemia

La hipercalcemia puede presentarse en animales afectados por diferentes neoplasias. Las más comunes son el linfoma, sobre todo el que afecta al mediastino y el adenocarcinoma de glándulas exocrinas del saco anal. Otras menos comunes son el carcinoma de pulmón, páncreas, piel, cavidad nasal, tiroides, glándula mamaria y médula adrenal, el timoma, el adenocarcinoma en hiperparatiroidismo primario, y neoplasias hematológicas como el mieloma múltiple, la enfermedad mieloproliferativa, la leucemia, y el cáncer metastásico de hueso (Figura 6).

Los síntomas de los animales cuando llegan a la consulta son: poliuria, polidipsia, fallo renal (que conduce a anorexia, vómitos, apatía e incluso calcificaciones, aunque es más raro).

Después de revisar al animal también se pueden detectar arritmias cardíacas, bradicardia, debilidad del músculo esquelético y estupor.

Para poder decir que la hipercalcemia es causada por el cáncer, es necesario fijarse en otros parámetros, como el aumento ureico sanguíneo, la normo o hipofosfatemia (cuando un perro con hipercalcemia también tiene hipofosfatemia o los valores de fósforo sérico son normales, es muy probable que la causa sea el cáncer), la hiperfosfaturia, la hipernatrinuria y la disminución del volumen de filtración glomerular.

El primer tratamiento de la hipercalcemia pasa por eliminar el tumor, si es posible. La intensidad de esta condición será la que marque el tratamiento que hay que seguir. Si la hipercalcemia es leve el tratamiento que hay que seguir será la hidratación, para asegurar que el calcio de más está siendo eliminado por la orina, e intentar evitar medicaciones nefrotóxicas.

Si la hipercalcemia es moderada se administrará una solución salina endovenosa por encima del volumen de mantenimiento, para aumentar la diuresis, que se suplementará con KCl para que los valores de K+ en sangre se mantengan. Se tendrá en cuenta la valoración repetida de los electrolitos para ir reorientando la fluidoterapia. Al mismo tiempo, se administrarán diuréticos, como la furosemida, para asegurar la diuresis del excedente de Ca2+ e inhibir la reabsorción de este en el asa de Henle, y glucocorticoides, como la dexametasona o la prednisona, que inhiben el factor activante de osteoclastos (células que degradan y reabsorben la matriz calcárea ósea), las prostaglandinas (que regulan el movimiento de Ca2+), y vitamina D (mejora la absorción de Ca2+ en el intestino).

Si la hipercalcemia es pronunciada pasa a ser una urgencia oncológica. En estos casos se usan, además del resto de fármacos ya mencionados, otros productos como los bifosfonados, que inhiben la actividad de los osteoclastos dejando así menos calcio libre.

Hipoglucemia

Se considera hipoglucemia a la concentración de glucosa en sangre por debajo de los 70 mg/dl.

El tumor más común que puede generar una hipoglucemia es el insulinoma, aunque no es el único. Su mecanismo de acción consiste en producir grandes cantidades de insulina, que vierte al torrente sanguíneo, captando moléculas de glucosa y provocando la disminución de esta para ser utilizada por las células (Figura 7).

Los síntomas que presenta el paciente en consulta son: debilidad, desorientación, cambios de comportamiento y en los peores casos, convulsiones y coma.

Existen tres estadios:

• Estadio 1: solo hay un nódulo pancreático.
• Estadio 2: metástasis en ganglios linfáticos regionales.
• Estadio 3: metástasis distante, por regla general en el hígado.

El tratamiento de elección es su extirpación quirúrgica siempre y cuando esta sea posible, pero a veces no es suficiente, ya que el potencial metastásico de estos tumores es muy elevado, y la cirugía no es curativa en la mayor parte de los casos. Además, con la cirugía se pueden provocar pancreatitis y diabetes mellitus como efectos secundarios.

El tratamiento de la hipoglucemia en primera instancia, consiste en administrar glucosa intravenosa. A la fluidoterapia elegida (NaCl o Ringer Lactato) se añadirá dextrosa al 2,5-5%. Al mismo tiempo se pueden utilizar otros medicamentos que serán de gran utilidad, como la prednisona (oral), que puede inducir la gluconeogénesis (producción de glucosa) hepática y reducir el consumo periférico de glucosa, el diazóxido (oral), que puede aumentar la glucemia mediante la inhibición de la secreción de insulina pancreática y la captación de glucosa por los tejidos, el propanolol (oral), que puede ser efectivo aumentando la glucemia inhibiendo la liberación de insulina por vías diferentes a la del diazóxido, la estreptozocina, cuya diana son las células del páncreas encargadas de secretar insulina, por lo que también reducirá la secreción de esta. Por último, el glucagón, que se emplea para incrementar la gluconeogénesis.

La esperanza de vida de estos animales es muy variable, pero depende en gran medida del estadio en el que se encuentre la enfermedad, y en muchos casos de la edad (perros más jóvenes suelen vivir menos que los más ancianos) y de la elección del tratamiento.

3. Urgencias hematológicas

Leucopenias severas por la quimioterapia

La leucopenia es la disminución de los glóbulos blancos en la sangre. Los efectos secundarios de la quimioterapia se suelen asociar más con la neutropenia que una leucopenia generalizada.

El paciente llega con anorexia, malestar general, letargia y fiebre. Suele ocurrir de 5 a 7 días después de recibir la quimioterapia.

Es muy importante explicar al propietario bien los síntomas asociados a los efectos secundarios de la quimioterapia para que acuda lo antes posible a la clínica y empezar con el tratamiento.

En casos de neutropenia severa el animal puede sufrir un choque séptico que requerirá una intervención veterinaria inmediata o podría causar la muerte. Para diagnosticar la neutropenia se extraerá sangre para hacer un hemograma.

El tratamiento para esta condición está orientado a controlar la infección sistémica mediante una combinación de antibióticos de amplio espectro.

Lo que ocurre en estos pacientes sometidos a tratamiento quimioterápico es que se produce una disminución de la producción de leucocitos por parte de la médula ósea, aumentando el riesgo de infecciones y de fiebre. Por eso es importante medir periódicamente la temperatura a los pacientes y enseñar a los propietarios a hacerlo.

También es importante explicar al propietario que debe recoger las necesidades de su animal con guantes, ya que los residuos de los agentes quimioterápicos se eliminan a través de la orina y las heces (Figura 8).

Anemia

La anemia puede estar producida por varios problemas: hemorragias, destrucción de glóbulos rojos (hemólisis) o poca producción de estos (por función anormal de la médula ósea por invasión tumoral, por ejemplo).

En la mayoría de los casos no se encuentra la causa de la anemia asociada al tumor por lo que se establece como diagnóstico el de anemia de enfermedad crónica. Este fenómeno se asocia con la disminución de la vida del eritrocito, conllevando una anemia normocítica (el glóbulo rojo tiene un diámetro normal), normocrómica (lleva la cantidad de hemoglobina normal), no regenerativa. También se asocia con depresión de la respuesta medular, y anormalidades del metabolismo y almacenamiento del hierro.

Los pacientes llegan a la clínica con letargia, debilidad e intolerancia al esfuerzo. En consulta además se observa que las membranas mucosas están pálidas. Para diagnosticar la anemia basta con hacer un hemograma.

El tratamiento para la anemia de la enfermedad crónica consistiría, como para todos los síndromes paraneoplásicos, en eliminar el tumor. El tratamiento de la anemia solo será necesario si hay síntomas o si el hematocrito baja por debajo del 18 %, aproximadamente. En estos casos, será necesario hacer una transfusión.

Trombocitopenias

La trombocitopenia es la disminución de plaquetas en sangre y se puede producir por varios motivos. Las plaquetas pueden disminuir porque haya menos producción, porque haya un incremento del secuestro de estas en los capilares, porque se destruyan a más velocidad de la que se forman y porque haya disminución de los factores de crecimiento hematopoyéticos. La CID (coagulación intravascular diseminada) es una de las culpables de la disminución plaquetaria. En este caso la eliminación del tumor y el tratamiento con heparina intravenosa puede ser muy útil.

La trombocitopenia es muy común en animales con grandes tumores en el bazo o en la médula ósea (Figura 9).

Cuando el paciente llega a la clínica, viene con una hemorragia localizada o sistémica sin una causa evidente. Un ejemplo muy sencillo de comprobar esta trombocitopenia consiste en que al tomar una muestra de sangre, esta no coagula el punto por donde se realizó la extracción. En la exploración también se pueden observar petequias o hematomas.

Para el diagnóstico, es esencial realizar un hemograma, un recuento plaquetario (para ello se realizará un frotis), un perfil hemostático y una evaluación de la médula ósea. De esta manera se podrá conocer por qué está perdiendo plaquetas el animal y actuar en consecuencia, aunque la trombocitopenia como síndrome paraneoplásico se diagnostica por descarte y observando si al quitar el tumor que, en apariencia no estaba vinculado con ella, desaparece.

El tratamiento de la trombocitopenia consiste, en primer lugar, en mantener al animal en reposo forzado, ya que cualquier golpe o pequeña herida puede ser peligrosa para la vida. Y, por supuesto, retirar el tumor que está causando la trombocitopenia.

Si la trombocitopenia asociada al cáncer es inmunomediada se tratará con medicamentos inmunosupresores como los corticoides. Si está asociada al cáncer, se utilizará la vincristina para aumentar el número de plaquetas de forma temporal (se puede empezar a ver el aumento solo 4 días después de haber empezado el tratamiento).

4. Urgencias cardiológicas

La quimioterapia que más problemas provoca a nivel cardíaco es la doxorrubicina, sobre todo cuando se recibe una dosis acumulativa mayor de 240 mg/m2. En este caso, se pueden observar arritmias y cardiomiopatía dilatada en el corazón de los pacientes. Por esta razón, es necesario en algunos casos, hacer una ecocardiografía antes de suministrar la doxorubicina. Las razas con mayor predisposición son los Bóxer, Doberman, Terranova, entre otros (Figura 10).

Cuando el paciente llega a la clínica viene con letargia, anorexia, disnea e intolerancia al esfuerzo entre otros síntomas. En consulta, se podrán observar mucosas pálidas, reducción del tiempo del relleno capilar, pulsos débiles, edemas, ascitis, hepatomegalia y esplenomegalia. Para este diagnóstico, bastará con hacer unas radiografías, una toma de presiones y un electrocardiograma, nada muy invasivo ni molesto para el animal. No está de más realizar una ecocardiografía para evaluar tamaño de las cámaras, parámetros dinámicos (como contractilidad o fracción de eyección) o derrame pericárdico.

Por otro lado, existen una serie de precauciones a tener en cuenta para intentar minimizar el riesgo de sufrir cardiomiopatía: evaluación de razas predispuestas, minimizar la dosis acumulativa o administrar la doxorrubicina en infusión continua en vez de en bolos.

El tratamiento para evitar este tipo de efecto secundario comienza por suprimir el tratamiento del cáncer usando doxorrubicina. Se recomendará reposo, oxígeno, diuréticos, vasodilatadores, si hay derrame pericárdico, drenarlo. El control de las arritmias se realizará con drogas como el atenolol o la lidocaína entre otros, y se mantendrá en observación para ver la evolución.

Extravasación de quimioterápicos

Está claro que ningún fármaco debería extravasarse. Las vías siempre deben de ser permeables y estar bien colocadas, pero con estos fármacos se debe tener mayor precaución, porque su extravasación puede causar daños irreparables, llegando incluso a la pérdida de la extremidad.

Cuando se coloca un catéter para la administración de una quimioterapia, se deben tener en cuenta algunas precauciones, como la sujeción del perro (debe llevarla a cabo una persona formada para ello, teniendo así mayor porcentaje de éxito), una fijación ejemplar, que no dé lugar a dudas. Se deberá igualmente comprobar la permeabilidad del catéter con suero antes de suministrar la quimioterapia, y se deberá tener al paciente observado en todo momento mientras la quimioterapia se está aplicando.

Si aun teniendo en cuenta todo lo citado anteriormente, ocurre la extravasación, existen protocolos establecidos para estos casos. Dependiendo del tipo de quimioterapia se actuará de una forma u otra.

Lo primero que se debe hacer con cualquier quimioterapia es no retirar el catéter e intentar extraer toda la droga posible por él. Después, se administrará el antídoto o solución salina, para neutralizar o diluir todo lo posible la droga que quede.

Si el agente que se extravasa es la doxorrubicina se aplicarán compresas frías, e incluso hielo tópico (nunca directamente sobre la piel) y DMSO (dimetilsulfóxido) durante 6-10 horas para inhibir la citotoxicidad. Nunca se debe aplicar calor. También se administrará dexrazoxano durante 20-30 min. Como último recurso, podría ser necesaria la amputación de la pata.

Si el agente que se extravasa es la vincristina o la vinblastina se infiltrará el área con hialuronidasa, para acrecentar la absorción y dispersar la droga, se aplicarán compresas calientes durante varias horas para incrementar la absorción sistémica, se aplicará DMSO tópico y se infiltrará el área con hidrocortisona.

Por todos es sabido que los quimioterápicos no son solo son dañinos para el animal si se extravasan, sino que también lo son para quien los manipula. Por eso, es tan importante un producto seguro con el que preparar la quimioterapia sin riesgos. Hoy en día existen diferentes marcas en el mercado (Figura 11).

Reacciones anafilácticas en quimioterapia

Como todos los medicamentos que se administran a los pacientes, la quimioterapia puede provocar reacciones anafilácticas.

El primer tratamiento de la reacción anafiláctica es la profilaxis. Si se reducen los riesgos, disminuyen las probabilidades de la reacción, como, por ejemplo, diluyendo la doxorrubicina en suero y administrándola en infusión lenta.

Cuando un paciente llega con una reacción anafiláctica después de la exposición a la quimioterapia, se observarán mucosas pálidas, reducción del tiempo de relleno capilar, volumen minuto reducido, alteraciones en la frecuencia cardíaca y las extremidades frías. También puede presentar eritema extenso, engrosamiento cutáneo y prurito sobre todo en cabeza y cuello.

Lo primero es asegurarse de que las vías respiratorias están permeables, y después colocar un catéter para suministrar fluidoterapia. También se administrarán glucocorticoides, antagonistas de los receptores H1 (que son los encargados de captar la histamina, compuesto que media en las reacciones alérgicas) y epinefrina.

Las urgencias oncológicas, como cualquier otro tipo de urgencia, suponen un reto de coordinación entre los veterinarios y los auxiliares. Es por ello muy importante que los auxiliares adquiramos una serie de conocimientos básicos acerca de cómo actuar cuando se nos presenta una urgencia de este tipo.

A lo largo del presente artículo se han descrito de forma detallada los principales signos paraneoplásicos que se encuentran en la clínica diaria, así como la forma correcta de tratarlos. También se han abordado las urgencias oncológicas derivadas de la aplicación del propio tratamiento quimioterápico.

Gregory K. Ogilvie, Antony S. Moore. Manejo del Paciente Canino Oncológico. Guía práctica para la atención compasiva. Volúmenes 1 y 2. Año 2008 en Buenos aires, República Argentina

Jane M. Dobson, B. Duncan X. Lasceilles. Manual de Oncología en Pequeños animales, 3ª edición. Año 2014 en Gloucester.