Otitis supurativas por Pseudomonas, un verdadero desafío terapéutico

Las otitis crónicas supurativas por Pseudomonas constituyen un verdadero desafío terapéutico. Es necesario para poder tener éxito en estos casos entender las particularidades de la bacteria a la que nos enfrentamos y saber gestionar la consulta, el discurso con los propietarios y los exámenes complementarios (citología, examen otoscópico y tomografía computarizada). El tratamiento incluye una limpieza profunda con videotoscopia bajo anestesia general, un tratamiento tópico antibiótico y sistémico antiinflamatorio y un seguimiento cercano del caso.

Todos nos hemos enfrentado alguna vez a estos casos complejos de perros que vienen con un historial de otitis crónicas que no responden a ningún tratamiento tópico. Cuando hacemos el examen otoscópico observamos que el conducto auricular se encuentra completamente ulcerado y relleno de pus. En la citología observamos la presencia de bacterias bacilares y el cultivo nos dice que se trata de la temida Pseudomonas aeruginosa. En este artículo divido en tres partes descubriremos cuáles son las particularidades de esta bacteria tan especial, cómo gestionar la consulta y el discurso con el tutor, así como los pilares fundamentales del tratamiento de esta condición.

La mayoría de las otitis que encontramos en la clínica canina tienen, como complicación infecciosa, un sobrecrecimiento de Staphylococcus pseudintermedius o de Malassezia pachydermatis. Ambos microrganismos forman parte de la flora comensal auricular de los perros y se aprovechan de un entorno favorable, como la inflamación auricular en el contexto de dermatitis atópica, para desarrollarse. La particularidad de Pseudomonas es que no la encontramos en orejas sanas. Es un microorganismo que proviene del entorno y que vamos a encontrar principalmente en medios acuáticos (charcos, estanques, etc.). También sabemos que Pseudomonas se aísla con frecuencia en las clínicas veterinarias en los conos del otoscopio cuando estos no son desinfectados adecuadamente. Igualmente, un estudio reciente ha mostrado que si en el hogar hay un perro con una otitis por Pseudomonas podremos aislar el microorganismo en diferentes lugares de la casa como el bebedero y el comedero del animal. Al final la pregunta que nos planteamos es que, si cualquier perro entra en contacto con esta bacteria en el parque, de paseo o jugando con otros animales, ¿por qué solo algunos de ellos desarrollan estas otitis supurativas? Parece ser que esta bacteria, para poder instalarse, necesita llegar a una oreja que ya esté dañada por un proceso inflamatorio. Típicamente, la progresión que se observa en estos casos, son perros que sufren de una otitis por Staphylococcus o por Malassezia, que empieza a cronificarse y más tarde, en un segundo tiempo, se complica con la infección por Pseudomonas.

Esta bacteria tiene la particularidad también de ser Gram-negativa. La pared de esta bacteria es compleja e incluye en la parte externa la presencia de fosfolípidos y proteínas de transporte llamadas porinas. Esta estructura particular le otorga impermeabilidad a múltiples moléculas antibióticas. Además, el sistema de porinas permite expulsar moléculas que puedan ser dañinas para la bacteria. De esta forma forma, Pseudomonas aeruginosa es naturalmente resistente a múltiples antibióticos, entre otros, la mayoría de betalactámicos. Pseudomonas también tiene una gran capacidad de mutar y acumula rápidamente genes de resistencia hacia otras familias de antibióticos si la presión antibacteriana persiste.

Pseudomonas aeruginosa también se caracteriza por su gran capacidad de crear biofilm. El biofilm es una sustancia polimérica extracelular formada por las propias bacterias (también se observa con levaduras) y que les va permitir adherirse de forma irreversible a una superficie formando comunidades bacterianas complejas y tridimensionales. Un estudio reciente ha mostrado que, in vitro, la inmensa mayoría de Pseudomonas aisladas de orejas de perro son capaces de producir biofilm en tan solo 24 horas. Una vez el biofilm formado las bacterias que encontramos en el interior son mucho más difíciles de erradicar ya que los antibióticos no penetran correctamente, el metabolismo de las bacterias está reducido (con lo que son menos sensibles a los antibióticos) y en este contexto, se favorece la aparición de resistencias. Para el clínico, es muy importante detectar la presencia de biofilm ya que el tratamiento será diferente al necesitar retirarse de forma mecánica (en general una limpieza del conducto bajo anestesia general es imprescindible). Este biofilm puede sospecharse en la citología auricular cuando so observa que las bacterias están inmersas en una trama proteica violácea y que se encuentran en diferente planos ópticos de profundidad (Figura 1). En el examen otoscópico se puede observar un exudado muy espeso y adherente que recubre la pared del conducto auricular (Figura 2).

Por último, Pseudomonas aeruginosa es una bacteria productora de proteasas. Este hecho favorece la ulceración del canal auricular, signo de gravedad y fuente de dolor para el animal. También, con la producción de proteasas, aumenta la probabilidad de que en algún momento, con la cronicidad, el tímpano termine por dañarse y que la infección pase del oído externo al oído medio.

Tras esto, queda claro, que nos enfrentamos a una bacteria muy particular y que tendremos que adaptar nuestro protocolo diagnóstico y nuestro plan terapéutico para poder tener éxito en el tratamiento de esta condicion compleja.

Desde el punto de vista clínico a estos animales los reconocemos fácilmente. Vienen a vernos por un problema de otitis que, en general, dura desde hace varios meses, y para el cual múltiples tratamientos tópicos ya han sido aplicados. Al levantar el pabellón auricular a veces podemos observar ulceraciones en la entrada del oído externo (Figura 3) y a menudo observamos la presencia de un exudado purulento abundante que suele tener un aspecto verdoso o negruzco (este color es testimonio de lesiones ulcerativas con sangrado).

El examen otoscópico no siempre es posible por el dolor asociado a la manipulación de la oreja o por la gran cantidad de secreción presente en el conducto que impide examinarlo correctamente. Si se puede realizar, en general lo que observamos es un conducto que esta completamente o parcialmente ulcerado y recubierto de una secreción purulenta y espesa que tapiza el conducto (Figura 4).

Es importante observar si hay presencia de signos neurológicos como el síndrome de Horner, parálisis facial, sordera o síndrome vestibular ya que esto nos puede orientar hacia la presencia concomitante de una otitis media o interna. También es interesante palpar la zona de proyección de las bullas timpánicas para examinar la presencia de dolor signo que nos orientarían de nuevo hacia la presencia de una patología del oído medio.

En el examen citológico observaremos la presencia de una inflamación neutrofílica asociada a una infección por bacterias bacilares que en general son muy numerosas (Figura 5). Para confirmar que esas bacterias son Pseudomonas aeruginosa se necesita, por supuesto, un cultivo bacteriano.

Ante el diagnóstico de una otitis crónica supurativa por Pseudomonas será importante pararse y explicar la situación al tutor del animal. En mi opinión, es especialmente relevante recalcar la gravedad de la situación y la necesidad de un abordaje terapéutico diferente. Algo que condiciona completamente el tratamiento es la presencia o no de otitis media asociada. Ante una otitis crónica supurativa por Pseudomonas, que dura desde hace más de seis meses, sabemos que la probabilidad de tener una otitis media asociada es del 50 %. Para diagnosticar una otitis media la tomografía computarizada es la mejor opción y es necesario tener esta información para poder aconsejar el tratamiento más adaptado. En caso de la presencia de otitis media, también debe evaluarse la gravedad de esta. En ciertas situaciones la patología está tan avanzada que la pared ósea de la bulla timpánica está dañada y es poco probable que el tratamiento médico pueda funcionar y en este caso se optaría directamente por un abordaje quirúrgico. Lo que solemos hacer es aprovechar la anestesia realizada para el escáner para hacer un lavado profundo de las orejas con videootoscopia. Si los tutores no aceptan la realización de la tomografía computarizada deben entender que la situación se vuelve mucho más compleja y el pronóstico mucho más incierto. El tratamiento puede realizarse, pero si no funciona, no sabremos por qué ha sido (¿presencia de una otitis media avanzada?). Además, si finalmente se acaba proponiendo un tratamiento quirúrgico, el cirujano querrá seguramente realizar un escáner para poder planificar la cirugía correctamente.

La otra pregunta que nos planteamos ante uno de estos casos es cuál es la causa subyacente de esta otitis. Muchos de estos animales sufren también de dermatitis atópica pero no siempre es el caso. A veces el proceso inflamatorio lleva tanto tiempo implantado que no es posible identificar la causa primaria o esta ya no está presente. También puede suceder que en el examen otoscópico descubramos la presencia de una masa o de un cuerpo extraño.

Con respecto al tratamiento existe la particularidad, en el contexto de las otitis crónicas supurativas, de que no está para nada estandarizado. No existen guidelines publicadas y las prácticas cambian mucho no solo entre países sino también entre centros nacionales.

Tras realizar el escáner, la primera pregunta que debemos plantearnos es si la otitis puede tratarse desde un punto de vista médico o si es necesario directamente recomendar la cirugía. El criterio mayor para tomar esta decisión es la presencia de una otitis media avanzada (con osteítis o osteólisis de la bulla timpánica). En este caso lo más probable es que el tratamiento médico no funcione. Otros criterios que hacen que el pronóstico sea peor son la calcificación masiva del conducto auricular externo, la presencia de otitis media o de hiperplasia severa del conducto (Figura 6).

Como hemos indicado anteriormente es necesario limpiar el conducto auricular bajo anestesia general pera retirar el conjunto del exudado y el biofilm para luego aplicar un tratamiento antibiótico en una oreja que esté despejada. Si hay otitis media, se necesitará también realizar una miringotomía para tomar una muestra del oído medio (para cultivo y antibiograma) y para poder limpiar la cavidad.

Antes de realizar este procedimiento se recomienda preparar al paciente con la toma de glucocorticoides por vía oral durante los diez días previos (prednisolona a 0.7-1 mg/kg/24 h). Este tratamiento permite disminuir la inflamación y restaurar, al menos parcialmente, la permeabilidad del canal, lo que facilitará la limpieza y el acceso al tímpano. Además, este tratamiento permite disminuir el dolor que siente el paciente.

Para limpiar el conducto se suele utilizar suero fisiológico tibio. El procedimiento se realiza por supuesto bajo anestesia general. Para controlar el dolor durante la realización del flush auricular se opta cada vez más por un bloqueo locorregional de los nervios auricular mayor y auriculotemporal que permite un mayor control de la analgesia durante el procedimiento, que es a menudo doloroso (consultar detalles del procedimiento en la bibliografía. Según la experiencia del autor, la implementación de este eje de analgesia ha supuesto una mejora notable en el control del dolor de estos pacientes. El objetivo del flush auricular es retirar completamente las secreciones y el biofilm del conducto por vía mecánica. Hay diferentes formas de hacerlo; ciertas personas trabajan con un videotoscopio que tiene un sistema de irrigación y aspiración incluidos y otros realizan la limpieza de forma más manual pasando una sonda urinaria por el canal del videotoscopio y una jeringuilla para introducir el suero. En los dos casos, el procedimiento debe continuarse hasta que el conducto queda completamente despejado (Figura 7), hasta que podemos descartar la presencia de una masa o de un cuerpo extraño y tengamos acceso a la membrana timpánica.

Si hay otitis media y el tímpano se encuentra intacto deberemos realizar una miringotomía. Para ello perforaremos la membrana timpánica en la zona caudoventral (Figura 8) con la ayuda de una sonda previamente cortada en punta. Una vez en el oído medio debemos aspirar el contenido y utilizarlo para cultivo bacteriano y antibiograma (ya que se añadirá un tratamiento antibiótico sistémico) y para realizar igualmente un estudio citológico.

Una vez que el conducto está completamente limpio se procede a la instilación de una solución auricular antibiótica a la vez en el conducto auricular externo y en el oído medio si se ha realizado una miringotomía. Se debe utilizar un producto que no sea ototóxico, que sea lo suficientemente líquido para que descienda correctamente a lo largo del canal y con un antibiótico de espectro largo que incluya las bacterias Gram-negativas. En la École Nationale Vétérinaire de Toulouse utilizamos dos formulaciones compartidas por Sue Paterson en uno de sus estudios⁷ y que consiste en la combinación de la solución ótica Trizaural® con gentamicina o marbofloxacino. A esta combinación se le puede añadir igualmente dexametasona. El propietario tendrá que aplicar esta solución en las orejas dos veces al día hasta el siguiente control que debe realizarse al cabo de dos semanas. Durante este tiempo, los corticoides por vía oral deben ser continuados. Si hay otitis media asociada se debe realizar igualmente un tratamiento sistémico antibiótico probabilista. Una vez recibido el resultado del cultivo y del antibiograma tanto el tratamiento tópico como sistémico deben ser adaptados en caso de no ser el adecuado.

En el primer control idealmente no se deberían encontrar bacterias en la citología y pocas células inflamatorias. En el examen otoscópico las úlceras tendrían que estar en proceso de cicatrización. Si todo va bien, la solución auricular se continúa y se empieza a disminuir los corticoides por vía oral. Si las bacterias siguen presentes y la supuración es activa, se recomienda realizar un segundo flush auricular bajo anestesia.

En el segundo control 15 días más tarde lo ideal seria encontrar ausencia de bacterias y de células inflamatorias y visualizar queratinocitos o incluso Malassezia junto con un conducto completamente cicatrizado. En estos casos se suele bascular hacia un tratamiento con un tópico auricular comercial antes de pasar a un tratamiento proactivo auricular. Estas orejas que han sufrido tanto no suelen recuperar rápidamente el sistema de migración epitelial y suelen necesitar limpiezas frecuentes y tratamiento antinflamatorio local para evitar las recidivas. Por desgracia, hay situaciones en las cuales a pesar de limpiar los conductos varias veces bajo anestesia y tener un protocolo terapéutico apropiado no se consigue controlar la inflamación auricular y se acaba por tratar estas otitis por medio de la cirugía.

Las otitis crónicas supurativas por Pseudomonas constituyen un verdadero desafío terapéutico. Es necesario para poder tener éxito entender las particularidades de la bacteria a la que nos enfrentamos y saber gestionar la consulta, el discurso con los tutores y los exámenes complementarios (citología, examen otoscópico y tomografía computarizada). El tratamiento incluye una limpieza profunda con videotoscopia bajo anestesia general con miringotomía, un tratamiento tópico antibiótico y sistémico antiinflamatorio y un seguimiento cercano del caso.

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