Diagnóstico de leptospirosis en perros y gatos

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica re-emergente causa por una bacteria del género Leptospira. Es la zoonosis más extendida en todo el mundo. Su reservorio principal son los mamíferos y suele propagarse a través de suelos y aguas contaminadas.

La leptospirosis está causada por bacterias espiroquetas del género Leptospira. Se trata de bacterias muy móviles, alargadas y enrolladas helicoidalmente que se diferencian morfológicamente de otras espiroquetas por tener un extremo en forma de "signo de interrogación" o de gancho^1-3. El género Leptospira se dividía originalmente en dos especies: Leptospira interrogans, que contiene los serovares patógenos, y Leptospira biflexa, que contiene los serovares saprofíticos no patógenos⁴. Sin embargo, esta clasificación fenotípica ha sido sustituida por la clasificación genética, basada en técnicas de identificación genotípica, que incluye todos los serovares de L. interrogans sensu lato y L. biflexa sensu lato (sensu lato es una expresión latina que significa "en sentido amplio" y a menudo se utiliza taxonómicamente para indicar un complejo de especies)³.

Actualmente, se han identificado 22 especies de Leptospira⁴; al menos 10 de ellas son patógenas, 7 son saprofitas y 5 patogenicidad indeterminada⁵. Probablemente en el futuro se describirán más especies. Las especies patógenas de Leptospira se dividen en serovares, cada uno con una composición antigénica distinta; hasta la fecha, se han identificado más de 260 serovares patógenos, ordenados en 26 serogrupos. Esta clasificación serológica, basada en la determinación de las características antigénicas, es más útil desde el punto de vista diagnóstico y también sirve mejor para fines epidemiológicos.

Todos los mamíferos pueden ser susceptibles de contraer la infección por Leptospira spp.3. Existen hospedadores primarios (definitivos) o portadores o reservorios de algunos serovares (por ejemplo, los perros son portadores de Canicola; las vacas y ovejas de Hardjo; los cerdos de Pomona y Bratislava; y las ratas de Icterohaemorrhagiae y Copenhageni). Los huéspedes reservorios alojan leptospiras en los túbulos renales y las eliminan por la orina contaminando el entorno. Estos contribuyen en mayor medida a la propagación de la bacteria en el medio ambiente en comparación con los hospedadores primarios o definitivos (sufren una enfermedad aguda y es poco probable que sirvan como fuente de transmisión; por ejemplo, los seres humanos). El huésped definitivo suele infectarse a una edad temprana y suele presentar enfermedad clínica mínima, mientras que los animales infectados con serovares no adaptados al hospedador presentan signos clínicos más graves³.

La leptospirosis es endémica en casi todas las regiones del mundo². Su incidencia suele aumentar al final de los meses de verano, mientras que en los trópicos la mayoría de las infecciones se producen durante y después de los periodos de lluvia^1,2. Las especies patógenas de Leptospira experimentan un crecimiento óptimo a temperaturas de 28-30ºC. Aunque no se replican fuera del huésped, pueden sobrevivir durante meses en suelos húmedos saturados de orina^1,2.

El determinar qué serovares son la causa principal de la enfermedad es difícil, porque la mayoría de los estudios informan resultados serológicos que pueden no representar el serovar infectante⁶. En perros los anticuerpos contra los serovares Grippotyphosa, Bratislava, Canicola, Icterohaemorrhagiae, Autumnalis y Pomona se observan con frecuencia y se ha demostrado experimentalmente que los serovares Canicola, Pomona, Bratislava, Icterohaemorrhagiae y Grippotyphosa inducen la enfermedad^6,7. Los serovares más frecuentes implicados en la leptospirosis en gatos, en Europa, según la declaración de consenso europeo sobre la leptospirosis, pertenecen a los serogrupos Australis, Autumnalis, Ballum, Canicola, Grippotyphosa, Icterohaemorrhagiae, Pomona y Sejroe⁸. Los serovares más comúnmente descritos en los Estados Unidos pertenecen a los serogrupos Australis, Autumnalis, Grippotyphosa y Pomona^9,10.

Es necesario realizar más estudios epidemiológicos para comprender plenamente qué serovares son los principales responsables de la enfermedad en los perros y gatos (Tabla 1).

La infección por leptospiras en los gatos se ha asociado con el consumo de presas infectadas¹¹, que implican serovares de los serogrupos Autumnalis y Ballum³. Los gatos de exterior tienen un mayor riesgo de infectarse con leptospiras ya que están en estrecho contacto con los huéspedes reservorios. En las zonas rurales, los gatos también pueden infectarse a través de la orina de los cerdos y las vacas^12-15. La presencia de otro gato en el hogar aumenta significativamente el riesgo de seropositividad para la leptospirosis¹⁶. En los Estados Unidos, los factores de riesgo asociados para perros son: vivir en la proximidad de agua al aire libre, nadar o beber de fuentes de agua al aire libre y tener una exposición indirecta a la fauna silvestre¹⁷. En un estudio, los perros clínicamente sanos que vivían en perreras tenían una mayor prevalencia de anticuerpos contra Leptospira spp. que los perros que se presentaban a las revisiones veterinarias¹⁸. Así mismo, los perros que viven en refugios tienen una mayor prevalencia de excreción urinaria de leptospiras patógenas en comparación con los que asisten a visita en hospitales de referencia en Irlanda¹⁹. Esto se debe probablemente a la aglomeración de perros y a las normas de higiene potencialmente deficientes que facilitan la transmisión de perro a perro.

Dependiendo del huésped y del serovar infectante, la infección puede causar un espectro de síndromes, desde el portador asintomático hasta la enfermedad aguda y fulminante³.
Las leptospiras pueden entrar en el cuerpo de perros y gatos, a través de cortes y abrasiones, mucosas (como la conjuntival), o a través de la piel húmeda débil. La bacteriemia dura unos 7 días. La enfermedad aguda se produce en la fase de bacteriemia^1,3,20.

Se observa principalmente en huéspedes jóvenes y suele estar asociada a bacterias productoras de hemolisina, como los serogrupos Icterohaemorrhagiae o Pomona, que causan enfermedad hemolítica, hemoglobinuria, ictericia y, en casos graves, la muerte²¹. Una vez que las leptospiras han alcanzado un nivel crítico en la sangre, los signos clínicos aparecen debido a la acción de las toxinas de la bacteria o de los componentes celulares tóxicos^1,3,20. La lesión en los órganos se produce como resultado de la replicación de las leptospiras, la producción de citoquinas y la invasión directa de las células inflamatorias³.

Las lesiones primarias se desarrollan en el endotelio de los pequeños vasos sanguíneos, lo que conduce a una isquemia localizada y da lugar a la necrosis tubular renal, entre otros daños en los órganos diana. La colonización renal se produce en la mayoría de los animales infectados porque las bacterias se replican y persisten en las células del epitelio del túbulo renal. Este proceso de multiplicación provoca la liberación de citoquinas y el reclutamiento de células inflamatorias, que desencadenan nefritis^1,3,20. La nefritis intersticial crónica, que puede desencadenar un daño renal crónico, se ha descrito en gatos infectados con leptospiras²². Después de 10 días de infección, las leptospiras entran en el lumen tubular y se eliminan en la orina durante un periodo de días a meses. La duración de la eliminación a través de la orina y su intensidad varía de una especie a otra, de un animal a otro, y depende del serovar infectante³. El desarrollo del estado de portador y se desconocen los mecanismos específicos necesarios para que las leptospiras entren en el lumen de los túbulos renales proximales, se adhieran a las células epiteliales renales, evaden los anticuerpos en el filtrado y adquieran los nutrientes que necesitan para replicarse³.

El síndrome de hemorragia pulmonar leptospiral (por sus siglas en inglés, LPHS) ha sido reconocido en humanos y perros. Puede estar presente en el 70 % de los perros infectados con leptospiras más patógenas²³. Los signos clínicos asociados con el LPHS canino son principalmente agudos y los hallazgos corresponden a hemorragias alveolares y subpleurales graves, que causan una disnea asociada. Hasta la fecha, el LPHS no se ha descrito en gatos.

Existen diferentes pruebas para el diagnóstico de la leptospirosis en perros y gatos, se clasifican en 2 grandes grupos: las que están dirigidas a la identificación de la bacteria directamente (antígeno) y las que detectan los anticuerpos específicos dirigidos a la bacteria. El primer grupo incluye la visualización directa de las leptospiras mediante cultivo, microscopía de campo oscuro o detección del ADN bacteriano mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Estas pruebas de diagnóstico son más útiles al principio del curso de la enfermedad y antes del uso de medicamentos antimicrobianos, cuando el número de bacterias es mayor en la sangre y la orina. El segundo grupo son pruebas diseñadas para detectar anticuerpos contra Leptospira spp, como lo es la aglutinación microscópica (MAT), ELISA y pruebas rápidas.

Alteraciones analíticas

Los leucocitos pueden fluctuar según el estadio y la gravedad de la infección. Es posible encontrar durante la leptospiremia, leucopenia o leucocitosis por neutrofilia con desviación a la izquierda^7,8,24. Las concentraciones de urea y creatinina están aumentadas en el 80-90 % de los casos de leptospirosis canina⁷. La mayoría de los gatos infectados presentan azotemia en el momento del diagnóstico. El aumento suele ser de moderado a grave^25,26. En los perros afectados, los aumentos de las enzimas hepáticas séricas (fosfatasa alcalina [ALP], más comúnmente que la alanina aminotransferasa [ALT]) y de la bilirrubina total se asocian con la disfunción hepática^7,20,27. Por el contrario, en la leptospirosis felina estos aumentos no son tan característicos, y sólo se han notificado ligeros aumentos de las transaminasas^24,28,29. Las toxinas de las leptospiras inhiben la actividad de la Na+K+-ATPasa en las células epiteliales de los túbulos renales en gatos y perros, lo que puede llevar a pérdidas renales significativas de electrolitos, dando lugar a una hipopotasemia grave. En los gatos, al igual que en los perros, se han notificado aumentos de la concentración de fósforo en suero⁷, probablemente asociado a una disminución de la tasa de tasa de filtración glomerular. En relación al uroanálisis, los hallazgos en perros incluyen isostenuria, ocasionalmente hipostenuria, glucosuria, proteinuria, bilirrubinuria, hematuria, piuria y la presencia de cilindros en el sedimento urinario fresco^7,20. En los gatos, se ha informado de hipostenuria, hematuria y proteinuria^15,28. Las leptospiras no son visibles en el sedimento urinario fresco, ya que el tamaño de las bacterias está por debajo de la resolución de la microscopía óptica⁸.

Diagnóstico por imagen

Se ha descrito la afectación pulmonar en perros con leptospirosis y se han descrito anomalías en la radiografía torácica hasta en el 70 % de los casos^23,30. Las anormalidades radiográficas pueden observarse con o sin signos clínicos respiratorios. Lo más habitual es que se observe un patrón intersticial de leve a moderado. En raras ocasiones, se observa un patrón nodular intersticial a alveolar, todas estas alteraciones relacionadas con el síndrome de hemorragia pulmonar leptospiral^23,31,32. La ecografía abdominal puede revelar cambios inespecíficos asociados a la lesión renal en el 85 al 100 % de los perros, incluyendo: aumento de la ecogenicidad cortical, renomegalia, pielectasia leve, signo del borde medular o derrame perirrenal. Otros cambios ecográficos pueden incluir cambios hepáticos, como parénquima hipoecoico hepatomegalia y evidencia de lodo biliar^33,34. Los pocos informes publicados sobre la leptospirosis en gatos, describen hallazgos ultrasonográficos renales renal que son similares a los de los perros^25,28.

Pruebas diagnósticas para la identificación directa de leptospiras (figura 2)

Microscopía de campo oscuro:

La visualización de leptospiras en sangre y orina de perros infectados, necesita el uso de microscopía de campo oscuro³. La sensibilidad es baja debido a varios factores, incluyendo la corta duración de la leptospiremia o la terapia previa con medicamentos antimicrobianos. Puede haber falsos positivos cuando los restos se confunden con espiroquetas. Debido a estas limitaciones, este método no se utiliza de forma rutinaria en el diagnóstico clínico de la leptospirosis3.

Cultivos bacterianos:

El cultivo permite detectar las leptospiras, pero es técnicamente difícil, debido a que requieren medios de crecimiento especiales. Las muestras deben ser transportadas en un medio de crecimiento especial a los laboratorios de referencia. Dado que normalmente no se conoce la fecha de la infección, se deben enviar sangre (primeros 10 días de infección) y orina (después de 10 días de infección) simultáneamente para aumentar la sensibilidad de la prueba. Se requieren tiempos de incubación de cultivos de hasta varios meses para identificar el crecimiento bacteriano, lo que hace que esta prueba sea menos útil para obtener un diagnóstico clínico. Sin embargo, es una herramienta útil para identificar los serovares infectantes y puede proporcionar información epidemiológica valiosa. Aunque el cultivo de leptospiras es muy específico, la sensibilidad es bastante baja³⁵.

Reacción en cadena de la polimerasa:

La PCR identifica directamente el ADN leptospiral. No determina el serogrupo o serovar infectante, pero puede indicar la especie de Leptospira. La prueba puede realizarse en sangre, orina, líquido cefalorraquídeo y tejidos corporales. En casos de leptospirosis aguda, esta sería la prueba de elección para realizar en sangre. En comparación con el cultivo, la PCR da resultados rápidos, contribuyendo a un diagnóstico temprano³⁶. Se recomiendan las técnicas cuantitativas de PCR en tiempo real, debido a su mayor sensibilidad y especificidad. Los genes diana deben ser el lig o el rrs y los presentes solo en especies patógenas, con el fin de aumentar la sensibilidad de la técnica³⁷. Un resultado positivo de la PCR significa que el ADN leptospiral está presente en la muestra. En las infecciones agudas o en los portadores crónicos, la prueba sería positiva en la orina, indicando que el ADN bacteriano está siendo eliminado. Sin embargo, los resultados negativos en sangre y orina no descartan la leptospirosis, ya que la leptospiraemia es transitoria (sólo se produce en las fases iniciales de la de la enfermedad); también los resultados suelen ser negativos si el animal ha recibido terapia antibiótica7,8 y la excreción en la orina puede ser intermitente3. En un estudio, se cultivaron leptospiras de la orina del gato y los resultados confirmados por PCR demostraron la presencia de la bacteria³⁸, lo que sugiere que los gatos pueden eliminar Leptospiras spp. vivas, viables e infectantes y no sólo su ADN.

Diagnóstico de laboratorio mediante pruebas serológicas

Prueba de micro aglutinación microscópica (MAT):

Es la técnica recomendada para el diagnóstico de la leptospirosis, ya que la reactividad de la MAT a un serovar sugiere la exposición a un serovar perteneciente al serogrupo correspondiente (aunque no necesariamente al serovar específico analizado)39. La selección de los serogrupos y de los serovares a evaluar depende de la ubicación geográfica del paciente. Los anticuerpos (IgM e IgG) se detectan en torno a los 15 días después de la infección.

Deben analizarse tanto las muestras agudas como las convalecientes (recogidas entre 7 y 14 días después) y un aumento de 4 veces en los títulos de anticuerpos para serovares individuales es consecuencia de una infección activa³. Es posible que la seroconversión en los gatos se exprese a un título más bajo en comparación con los perros⁴⁰. La interpretación de los títulos positivos debe tener en cuenta la exposición previa y el estado de vacunación. La interpretación de la prueba puede ser más fiable en los gatos que en los perros, porque no existe interferencia con los anticuerpos de las vacunas, ya que los gatos no están vacunados⁴¹.

Ensayos de inmunoabsorción enzimática (ELISA):

Los ELISAs utilizados para el diagnóstico de la leptospirosis, identifican la presencia de anticuerpos leptospirales (anticuerpos específicos de clase IgM, IgG o los dos). Las pruebas que detectan la IgM pueden identificar la respuesta de anticuerpos antes que el MAT, entre 4 y 6 días después de la infección³, pero hasta hace poco estas pruebas no se encontraban fácilmente disponibles para los clínicos. Las principales ventajas del ELISA comparado con la MAT son, la estabilidad de las preparaciones antigénicas, no requieren cultivos vivos de leptospiras y la especificidad de género, lo que significa que todos los tipos de leptospiras pueden diagnosticarse con una única preparación antigénica, independientemente del serovar causante³⁵. En perros, se recomienda una combinación de ELISA más MAT para el diagnóstico de la leptospirosis8. Actualmente no existen este tipo de pruebas desarrolladas para gatos⁴².

Pruebas rápidas para uso intrahospitalario:

Estas pruebas de diagnóstico están diseñadas para ser realizadas en la clínica y proporcionar resultados iniciales rápidos al profesional, fueron diseñadas hace una década⁴³. Ninguna de las pruebas distingue entre serovares, ni proporcionan una magnitud de título, son pruebas cualitativas de tamizaje. SNAP Lepto (IDEXX), se basa en el uso de LipL³² recombinante y la detección de IgM específica de Leptospira spp., ha demostrado una sensibilidad y especificidad del 100 % y del 95.3 %. Por lo tanto, puede detectar perros con sospecha clínica de leptospirosis aguda, así como perros previamente vacunados. Por lo tanto la interpretación del test debe ser tomada con precaución44. El Witness Lepto (Zoetis) es un ensayo de flujo lateral que detecta anticuerpos IgM utilizando extractos de células enteras de L. kirschneri sv Grippotyphosa y L. interrogans sv Bratislava. La sensibilidad reportada oscila entre 75-98 %, con una especificidad del 93.5 %.

Al igual que el anterior también puede detectar perros vacunados recientemente⁴⁵. Las dos pruebas tienen una adecuada sensibilidad en las fases sub-aguda y aguda de la enfermedad. Al igual que en el ELISA, no existen pruebas rápidas para el diagnóstico de la leptospirosis en gatos⁴².

Ninguna de las pruebas diagnósticas descritas en este artículo es adecuada en todos los contextos clínicos; cada prueba tiene sus propias ventajas y limitaciones; por lo tanto, se sugiere el uso de una combinación de pruebas para maximizar el diagnóstico. Los clínicos deben tener en cuenta el momento en que se sospecha que se ha producido la infección al recoger las muestras, para optimizar el rendimiento de las pruebas de diagnóstico. En un entorno clínico, no suele conocerse el momento exacto de la infección, por lo que puede estar justificado el uso de múltiples pruebas en paralelo o en serie para garantizar un diagnóstico rápido y preciso.

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